HIPERANDROGENISMO Y

POLIQUISTOSIS OVARICA
DR. IVAN PINTO TIPISMANA
GINECOLOGO- OBSTETRA
GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGICA
MEDICINA DE LA REPRODUCCION
FISIOPATOLOGIA DEL
SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO
 HIPERANDROGENISMO
SIND DE CUSHING
ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA

OVARIOS PCOS

HIPOTALAMO HIPERPROLACTINEMIA
HIPOTIROIDISMO

RESISTENCIA A LA INSULINA
PERIFERICO OBESIDAD
IDIOPATICO
 HIPERANDROGENISMO
ADRENAL
TUMORAL
ENDOCRINOLOGICO
SINDROME DE CUSHING IATROGENICO

GENETICA
HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA :

CLASICA : DEFICIT ENZIMATICO COMPLETO

NIA PERDEDORA DE SALES

TARDIA: SINTOMAS DE ANDROGENISMO

CRIPTICA: PORTADORA CON MUY PEQUEA

LESION QUE NO SE MANIFIESTA
 HIPERPLASIA ADRENAL
CONGENITA TARDIA
FALLA ENZIMATICA ACTH
PRECURSORES

ANDROGENOS ESTROGENOS LH

PCOS
CORTICOIDES CORTICOIDES
TODOS TERMINAN EN PCOS
PCOS Sindrome de Stein Leventhal 1935
Frecuente asociado a hiperandrogenismo
en adolescentes
Los signos tempranos aparecen en la
adolescencia.
La importancia es el TTo precoz para
prevenir la forma adulta que llega a la
infertilidad
SINDROME DE OVARIO
) POLIQUISTICO
EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia: 6-10%
de la poblacin
femenina
Causa de 90% de
anovulacin crnica
Causa del 20% de
sub-fertilidad
 SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO (Etiologa)

Condicin poli-gnica familiar

 Diagnostico de la Poliquistosis
ovrica
I .- CLINICO

II.- BIOQUIMICO

III .- MORFOLOGICO,

IV.- HISTOLOGICO
 I DIAGNOSTICO CLINICO
APARICION POST PUBERAL

ALTERACION DEL CICLO MENSTRUAL

LIGOMENORREICA
EUMENORREICA ANOVULATORIA

SINTOMAS Y SIGNOS DE UNA LEVE IMPREGNACIN ANDROGENICA

HIPERANDROGENISMO EN VARIADAS ESPRESIONES
ACNE, SEBORREA, ALOPECA FRONTAL, HIRSUTISMO
ACANTOSIS NIGRICANS

Se asociaDM2, Sx Metablico, Enfermedad cardiovascular, Apnea del

sueo, Hiperplasia y cncer endometrial

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS: ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO, VARGAS CASTILLO MIGUEL A, REV
BIOMED 2003; 14:191-203
 DIAGNOSTICO CLINICO
INCIDENCIA : 5 -10% DE MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
Y 75% EN MUJERES INFERTILES

DISTRIBUCIN DEL TEJIDO GRASO

EN FORMA VISCERAL: SIN OBESIDAD

CAMBIOS DE VOZ

HIPERTROFIA DE CLITORIS
 SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO (Clnica)

Sntoma/Signo Frecuencia (%)

Oligoamenorrea 70-80
Anovulacin 95
Hiperandrogenismo 60
PCO 17-33
Obesidad 30-70
Resistencia a la Insulina 60-80
MANIFESTACIONES CLINICAS
 II BIOQUIMICO
LH Basal esta elevada con una relacin
LH/FSH 3/1
Anormalidad en la pulsatilidad de LH
Hiperrespuesta al test de la LH/GnRh
Estradiol esta aumentado en la fase folicular
temprana Testosterona
Tet.Libre
Androgenos estan aumentados Androstenediona
DHEAS
Prolactina o normal 17OHP4

Resistencia a insulina con hiperinsulinemia

secundaria
 III MORFOLOGICO

Morfologa de los ovarios

Ecografa plvica o TV
Eco Doppler color
RMN
Laparoscopia y biopsia
 ECOGRAFIA
EVALUAR
Volumen ovrico
Presencia de folculos
Volumen de los folculos
Ubicacin de los folculos
Valoracin del estroma
PCOS tiene folculos perifricos con
estroma densos
 ECOGRAFIA
Volumen ovrico aumentado > 10cc
Folculos de < 10 mm. subcorticales , en corona
a manera de collar. + 8
Cortical gruesa, y brillante
Estroma denso, amplio.
 SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO
Consenso Criterios USG 2004
Rotterdam 2003 Rotterdam
Oligo y/o anovulacin
Androgenismo clnico y/o
bioqumico, excluyendo otras 12 o > folculos de 2-9 mm de
etiologas relacionadas. dimetro.
Ovarios poliqusticos por Volumen ovrico > 10 cc.
USG.

2 de 3 hacen el diagnstico
Se exige la presencia de 1 criterio para el
diagnstico

M.A. CHECA VIZCAINO SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO 2006 EDIT. PANAMERICANA

 IV HISTOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGICA
: Se aprecian folculos quisticos subcapsularres
rodeados por una capa reducida de clulas de
la granulosa, hiperplasia de las clulas tecales,
la hipertecosis puede ser mnima.
 HIPERANDROGENISMO
OVARICO
CRITERIOS ULTRASONOGRAFICOS PARA PCO
AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES
12 o mas folculos con dimetro de 2- 9 mm
Incremento del volumen ovrico (> 10 cm3 )

Si hay un fliculo > 10mm de diametro, el estudio debe repetirse en un momento de

reposo ovrico con el fin de calcular el volumen y el area

La presencia de PCO solo es suficiente para proporcionar el diagnstico

La distribucin de los folculos y la descripcin del estroma no son requisito para el
diagnstico

Se exige la presencia de 1 criterio para el diagnstico

 Criterio Diagnstico del Sndrome
de Ovario Poliquistico
El consenso de NIH 1990
(National Institutes of Health)
1- Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia
2 - Oligo-ovulacin (<6 reglas al ao)
3 - Exclusin de otras enfermedades (Cushing,
hiperprolactinemia, hyperplasia adrenal, tiroides)
Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic
Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc syndrome: An Androgen Excess Society
Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 4245. 2006
Dunaif A 1992 Blackwell
 Criterio Diagnstico del Sndrome
de Ovario Poliquistico
El consenso de ESRE/ASRM Rotterdam 2003
(National Institutes of Health)
1- Hiperandrogenismo (Clnico y/o bioqumico)
2- Oligo-ovulacin o anovulacin
3- Ovarios con apariencia poliquistica en
ultrasonido
Exclusin de otras enfermedades (Cushing,
hiperprolactinemia, hyperplasia adrenal, tiroides)
(2 de 3 hace el diagnstico)
Human Reproduccin 2004,18; 41-47
 SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO
Consenso Criterios USG 2004
Rotterdam 2003 Rotterdam
Oligo y/o anovulacin
Androgenismo clnico y/o
bioqumico, excluyendo otras 12 o > folculos de 2-9 mm de
etiologas relacionadas. dimetro.
Ovarios poliqusticos por Volumen ovrico > 10 cc.
USG.

2 de 3 hacen el diagnstico
Se exige la presencia de 1 criterio para el
diagnstico

M.A. CHECA VIZCAINO SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO 2006 EDIT. PANAMERICANA

 Criterio Diagnstico del Sndrome
de Ovario Poliquistico
El consenso de AE/PCOS 2009 Androgen
Excess and PCOS Society
1.-Hiperandrogenismo, hirsurismo, hiperandrogenemia o ambos
2.- Disfuncin ovarica, oligoovulacin, anovulacin
Ovarios Poliquisticos o ambos
3.- Exclusion de otros excesos de androgenos o trastornos
similares
Se requieren 2 de los 3 criterios como minimo y la exclusion de
otras patologias como HSC, tumores secretantes de androgenos
y Sindrome de Cushing.
De Azziz, 2009; The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004, y
Zawadzki, 1990
 Fenotipos PCOS

Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc
syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 4245. 2006
Dewailly D et al,
Hum Reprod 2011
 HIPERANDROGENISMO

ACNE
Enfermedad crnica inflamatoria
del folculo pilosebaceo.
> produccin de testosterona.
> actividad local de la enzima
5alfa reductasa tipo I
( metaboliza la testosterona a DHEA).
 HIPERANDROGENISMO

ALOPECIA ANDROGENETICA.
15% de las mujeres en edad reproductiva con
alopecia presentan hiperandrogenismo.
Patrn de Ludwig: perdida difusa en la corona y la
persistencia de lnea de implantacin frontal .
Patrn de Olsen:
perdida notoria en zona
mediofrontal,
rbol de Navidad
TEST DE EVALUACION
DE HIRSUTISMO
CRECIMIENTO
DEL VELLO

HIRSUTISMO
FUNCIONAL 8 - 15
HIRSUTISMO ORGANICO
> 15
HIPERANDROGENISMO
ADRENAL
 HIPERANDROGENISMO
HIPERANDROGENISMO FUNCIONAL
HIPOTALAMICO HIPOFISIARIO
HIPOTALAMICO HIPOFISIARIO
Hiperandrogenismo 3 criterios de PCOS
ALT. EN PULSOS DE LH
INCREMENTO DE PROLACTINA ADENOMAS HIPOFISIARIOS
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

HORMONA TIROIDEA
TSH TRH
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
ANTICUERPOS (ATPO)

CRIPTICA SINTOMATOLOGIA MINIMA

 HIPERANDROGENISMO
HIPERANDROGENISMO FUNCIONAL
HIPOTALAMICO HIPOFISIARIO
HIPOTALAMO-HIPOFISARIO
HIPOTIROIDISMO TSH, y/o HIPERPROLACTINEMIA

INHIBICION DE DOPAMINA

INCREMENTO DE LA PULSATILIDAD DE LH

ANOVULACION CRONICA ANDROGENOS

TRANSFORMACION PERIFERICA EN ESTROGENOS

SENSIBILIDAD HIPFISIARIADE LH-RH

LIBERACION Y PULSATILIDAD DE LH

PCOS
HIPERANDROGENISMO FUNCIONAL
PERIFERICO
HAIR AN

HIPERANDROGENISMO
SINDROME DE HAIR AN RESISITENCIA A LA INSULINA
ACANTOSIS NIGRICANS
OBESIDAD

OBESIDAD DE ANDROGENOS
DISMINUCION DE LA PROTEINA
TRANSPORTADORA ( SHBG)

IDIOPATICA RECEPTORES MAS SENSIBLES

FALLA DE LA 5 ALFA REDUCTASA
ANDROGENOS
TRANSFORMACION TESTOSTERONA
EN DIHIDROTESTODSTERONA
 EVALUACIN DEL HIRSUTISMO

EVALUACION DEL HIRSUTISMO

8 12 LEVE
13 -19 MODERADO
20 36 SEVERO
 INSULINO RESISTENCIA
La insulinorresistencia (IR) es un fenmeno frecuente en clnica y
puede acarrear diversos trastornos
Metablicos como intolerancia a la glucosa o diabetes,
dislipidemias,
Hipertensin arterial (HTA), trastornos del sistema de coagulacin,
cardiopata coronaria y en la mujer en edad frtil,
Hiperandrogenismo ovrico.
Durante las distintas etapas en la vida de la mujer existen
situaciones tanto fisiolgicas como patolgicas en las que la IR se
encuentra presente
Se debe tener en cuenta cada vez que enfrentamos a una paciente
desde el punto de vista endocrinolgico y ginecolgico, por las
implicancias que pueda tener sobre las teraputicas planeadas o
las ya en uso.
 TRATAMIENTO
METFORMINA DE 1500 A 2000/DIA
GLUCOPHAGE XR 750mg 1 -2 / AL DIA
GLUCOPHAGE XR 1000mg 1 / AL DIA

INTENSIFICAR DEPORTE
DIETA
APOYO PSICOEMOCIONAL
 HIPERINSULINEMIA
DOSAJE DE GLUCOSA
BASAL : 30 - 95 GLUCOSEMIA
HIPERINSULINEMIA > DE 100
Si se puede dosar Glucosa post prandial
Hb. glicosilada
Test. de Tolerancia a la Glucosa
Dosaje de Insulina basal : < 7.5
Insulina Post Prandial
Valores NORMALES en examen PTGO:
Glucosa a los 120 minutos: 140 mg/dl
Insulina a los 120 minutos: 60 mg/dl
EVALUACIN DE RESISTENCIA A LA
INSULINA
NDICES DE RESISTENCIA A LA INSULINA
G/I (ndice de Legro)
Glucemia en ayunas (mg/dl)
Insulina en ayunas (UI/ml)
Menor de 4.5: Resistencia insulinica

Homa (Homeostasis model assessment of insulin resistance)

Glucosa/ 18 x Insulina = Mayor de 2 : Resistencia insulnica
22.5

INSULINA X GLICEMIA BASAL / 405 - < 2.5

INSULINA BASAL < 7.5 UI/ml

RESISTENCIA LEVE : >7.5 - 11 UI/ml
RESISTENCIA MODERADA : >12 - 19 UI/ml
RESISTENCIA SEVERA : > 20 UI/ml
 HIPERINSULINEMIA

GONADOTROFINAS
RESISTENCIA A
INSULINA FACTOR DE
DIRECTA CRECIMIENTO
OVARICO

TAMAO DE ADIPOSITOS TECA OVARICA

ABDOMINALES
AUMENTO DE SINTESIS
INSULINA
CREA + HIPERINSULINEMIA PCOS

( E ) LH
ANDROGENOS

CONVERSION PERIFERICA
 TRATAMIENTO HORMONAL DE LA
ANOVULACION CRONICA EN ADOLESCENTES

DIFERENCIAR LOS SIGUIENTES GRUPOS

I Relacin LH/FSH normal con fenotipo normal

II Relacin LH/FSH normal con acne
hipertricosis
III Relacin LH> FSH con hiperandrogenismo+
ovarios aumentados de tamao
IV Grupo III + insulinoresistencia
V Grupo Con sindrome suprarrenal minimo
 TRATAMIENTO PCOS
I GRUPO
RELACION FSH/LH NORMAL CON FENOTIPO NORMAL

2 MG DE VARERATO DE ESTRADIOL(11DIAS)
2 MG DE VALERIATO DE ESTRADIOL +
0.25 MG DE LEVONORGESTREL (10 DIAS)
CICLOAIR
Anticonceptivo simple Belara , Belarina
 TRATAMIENTO PCOS
II GRUPO
RELACION LH/FSH NORMAL
CON ACNE, HIPERTRICOSIS ALOPECIA AREATA

2 MG DE VALERATRO DE ESTRADIOL (11 DIAS)

2 MG DE VALERATRO DE ESTRADIOL + 1 MG DE
CIPROTERONA ( 10 DIAS )
PROGESTAGENOS ANTIANDROGENICOS
Clormadinona Belara ,Belarina,
Drospirenona, Femelle o Dinogeest Bellaface, Tinelle
 TRATAMIENTO PCOS
III GRUPO
RELACION LH > FSH CON HIPERANDROGENISMO Y
OVARIOS GRANDES

0.035 mg. DE ETINILESTRADIOL+

2mg. DE ACETATO DE CIPROTERONA X 10 DIAS
PROGESTAGENOS ANTIANDROGENICOS
:Ciproterona, Clormadinona ,o Drospirenona, o
Dinogest
DIETA
GIMNASIA
Manejo del Hirsutismo Asociado
a PCOS
 Anticonceptivos Orales e Hirsutismo
(Evidencia)
Ausencia de ECC con PROGESTAGENO GENERACION
placebo a largo plazo
Subjetiva mejora oscila Noretindrona Primera
entre 60-100% Noretisterona Segunda
AO de baja dosis son
igualmente efectivos Levonorgestrel Segunda

Progestgeno con baja Norgestrel Segunda

androgenicidad
Gestodeno Tercera
Antiandrgeno
Ciproterona Desogestrel Tercera
Clormadinona
Norgestimato Tercera
Drospirenona
Dienogest Drospirenona Cuarta
Escobar-Morreale et al,
Hum Reprod Update 2012
 ANTIANDROGENOS E HIRSUTISMO

Todos + efectivos que placebo

Moguetti et al J Clin Endocrinol Metab 2000

Con AO + efectivos que AO solos

Calaf et al. J Clin Endocrinol Metab 2007

Recomendacin de uso:
Con AO en hirsutismo moderado o severo
Hirsutismo leve que no responda a AO
Contraindicacin de AO
Escobar-Morreale et al,
Hum Reprod Update 2012
Anticonceptivos Orales y Acn en PCOS

Combined oral contraceptive pills for treatment of

acne
(Review) Arowojolu AO et al. Cochrane 2012
 TRATAMIENTO DE
HIPERANDROGENISMO
HIPOTALAMICO
Hiperprolactinemia: Bromocriptina,
Cabergolina
Hipotiroidismo: Reemplazo de hormona
tiroidea.
Asociar con tratamiento cosmetologico y
de los factores psicoemocionales
RESISTENCIA A LA INSULINA
Dieta hipohidrocarbonatada
Disminucin de peso
Administracin de metformina
Incrementar la actividad fsica
Asociar con tratamiento nutricional
Tratamiento cosmetolgico.y
Tratamiento de los factores
psicoemocionales
HIPERANDROGENISMO GENITAL
HIPERANDROGENISMO
SINDROME DE HAIR AN RESISTENCIA A LA INSULINA
ACANTOSIS NIGRICANS
OBESIDAD

ANDROGENOS
OBESIDAD PROTEINA TRANSPORTADORA

ACTIVIDAD DE ANDROGENOS

IDIOPATICA ANDROGENOS
TRATAMIENTO HIPERANDROGENISMO
FUNCIONAL

METFORMINA DE 1500 A 2000/DIA

INCREMENTAR EL DEPORTE
EJERCICIOS
DIETA
TRATAMIENTO DE LOS DESORDENES
PSICOEMOCIONALES
 TRATAMIENTO PCOS
IV GRUPO
HAIR AM

INSULINO RESISTENTES
OBESIDAD
Dieta
Ejercicios
Metformina de 1500 a 2000/dia
 TRATAMIENTO DEL
HIPERANDROGENISMO ADRENAL

TUMOR ADRENAL TRATAMIENTO QUIRURGICO

CUSHING TRATAMIENTO ENDOCRINOLOGICO

+ TRATAMIENTO QUIRURGICO

HIPERPLASIA DEXAMETASONA
ADRENAL PREDNISONA
CONGENITA
 HAC

HIPERPLASIA
CLASICA HIPERPLASIA
MODERADA
VIRILIZANTE SUPRARRENAL CRIPTICA
MEDIANA
PERDIDA DE NO TRATAMIENTO
PUBERTAD TARDIA
LA GLANDULA
PRECOZ

ACTH
PREDNISONA 5mg CICLOS
MUY TEMPRANA ANOVULATORIOS
Dexametasona noche Metilprednisona
FALLA AMPLIA IRREGULATRIDAD
Anlogos GnRh Metilprednisona +
TTO SOLO EN
Desarrollan pubarca ACO
HIDROCORTIZONA SITUACIONES
Antes que telarquia
AGUDAS O DE
ESTRES

CIPROTERONA
PREDNISONA ACO ESPIRONOLACTONA
 TRATAMIENTO PCOS
V GRUPO
SINDROME SUPRARRENAL MINIMO

PREDNISONA 4 mg Diarios a las 23 hs

sola o
Agregar anticonceptivos orales
A ESTUDIAR PARA EL
EXAMEN
TORRE PISA GRACIAS