JURNAL

Manajemen Efusi pleura, Empiema, Abses Paru

Pembimbing
dr. Abu Bakar El Bahar Sp.P.,M.Kes

Oleh :
Aditya Sandhy Pratama (09310269)
Rina Fatimah Nurillah(09310128)

UPF ILMU PARU RSUD CIAMIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2014

 ABSTRAK
Efusi pleura, empiema, dan abses paru
merupakan masalah klinis yang tinggi angka
kematiannya. Penatalaksanaan yang umum
dilakukan dengan pemberian antibiotik atau
tindakan bedah dengan memasang sebuah
tabung drainase besar.
 Namun, karena efektivitas prosedur
intervensi invasif minimal telah digunakan
secara umum, drainase tabung kecil secara
perkutan yang dibantu oleh gambar telah
dianggap sebagai pengobatan utama untuk
pasien dengan penumpukan cairan pleura
atau abses paru.
 Efusi Pleura dan Empiema

Efusi pleura didefinisikan sebagai

penumpukan cairan abnormal dalam
rongga pleura.2 Cairan efusi pleura dibagi
menjadi transudat dan eksudat
berdasarkan kriteria Light (Tabel 1) .3
 Cairan transudate adalah, cairan yang menumpuk
di rongga pleura karena peningkatan tekanan
hidrostatik atau penurunan tekanan onkotik
kapiler utuh membran pleura.4

Namun, Cairan eksudat diakibatkan kapiler yang

rusak oleh penyakit itu sendiri, serta hasil
permeabilitas yang meningkat dalam kebocoran
cairan ke rongga pleura. 5
 Transudate Exudate

Appearance Serous Cloudy

Leukocyte count <10,000/mm3 >50,000/mm3

pH >7.2 <7.2

Protein <3.0 g/dL >3.0 g/dL

Ratio of protein in pleural fluid <0.5 >0.5

to serum
Lactate dehydrogenase (LDH) <200 IU/L >200 IUL

Ratio of LDH in pleural fluid to <0.6 >0.6

serum
Glucose 60 mg/dL <60 mg/dL

Table 1 Differentiation between Transudate and Exudate

 Efusi parapneumonik mengacu pada koleksi
cairan pleura akibat pneumonia bakteri, abses
paru, dan bronchiectasis.7 Sumber yang paling
umum dari efusi eksudatif adalah efusi
parapneumonik. 8
 Empiema adalah penumpukan cairan purulen
dalam rongga pleura. Penyebab paling umum
dari empiema adalah pneumonia. Abses paru,
fistula bronkopleural, perforasi esofagus,
komplikasi pascaoperasi, dan trauma juga
dapat menyebabkan empyema.6
 Ada tiga tahap dalam perjalanan empiema.
Tahap pertama adalah tahap eksudatif di mana hanya
sejumlah kecil cairan steril terakumulasi dalam rongga pleura

Tahap kedua adalah tahap fibropurulent transisi. Tahap ini

ditandai dengan jumlah neutrofil yang lebih tinggi dan
deposisi fibrin akibat infeksi. Dalam tahap ini, cairan
cenderung lokulasi (Gbr. 1).

Tahap final adalah tahap di mana fibroblas tumbuh ke dalam

dinding pleura dan menghasilkan kulit pleura tebal yang
mencegah paru-paru dari reexpansion (Gbr. 2) .9
 Gejala efusi pleura adalah:
Dyspnea,
Pleuritic chest pain,
Batuk
Demam
Menggigil, and Penurunan berat badan.

Manifestasi klinis dari efusi pleura sangat tergantung pada

penyakit paru-paru yang mendasari.

Temuan pemeriksaan fisik efusi pleura sendiri dapat tidak

terditeksi atau normal jika jumlah cairan kurang dari 300 mL.2
 Foto thoraks telah menjadi alat diagnostik awal untuk deteksi dan
evaluasi efusi pleura. Untuk deteksi efusi pleura, lebih dari 175 ml
cairan diperlukan, karena pada keadaan ini sudut kostofrenikus tak
terlihat pada rontgen posis tegak posteroanterior rontgen dada. 10

Namun, posisi lateral dekubitus pada foto thoraks dapat

menunjukkan sedikit cairan sebanyak 10 mL cairan pleura atau
bebas cairan pleura.11

USG berguna untuk evaluasi sejumlah kecil cairan pleura dan

sebagai pedoman untuk thoracentesis atau drainase pemasangan
kateter.12
 Di sisi lain, computed tomography (CT) adalah studi
pencitraan pilihan untuk evaluasi patologi pleura dan
penyakit paru-paru yang mendasari.15

Sebagai alat penunjang, CT sangat berguna untuk menemukan

letak cairan efusi, untuk mempermudah thoracentesis atau
drainase pemasangan kateter ketika USG memiliki peran yang
terbatas karena struktur yang berdekatan tulang, pasien besar,
atau udara di parenkim paru.16,17
 Figure 1 (A) An ultrasound image shows a multiloculated pleural effusion. (B) A guidewire (triple arrows)
is inserted through the initial access needle into the pleural effusion for drainage catheter placement. (C) A
chest radiograph shows a large amount of left-sided pleural effusion. (D) An axial computed tomography
(CT) image shows large amount of pleural effusion with a 10F pigtail catheter placed percutaneously under
CT guidance. The posterior part of the effusion is removed and replaced with air.
 Tujuan dalam pengelolaan efusi pleura adalah :
Untuk memberikan bantuan gejala dengan menghapus
cairan dari rongga pleura dan memungkinkan pengobatan
penyakit yang mendasarinya. Pilihan manajemen sering
bergantung pada jenis efusi pleura, tahap dalam evolusi,
dan penyakit yang mendasari.2

Langkah pertama untuk pengobatan efusi pleura adalah untuk

menentukan apakah cairan tersebut merupakan transudat atau
eksudat (Tabel 1).
 Pilihan pengobatan termasuk thoracentesis
terapi, drainase pemasangan kateter, terapi
fibrinolitik, pleurodesis, dan pembedahan.
 THORACENTESIS
Thoracentesis adalah prosedur dasar dan berharga tidak hanya
untuk mendapatkan sampel cairan untuk membedakan
transudat dari eksudat, tetapi untuk menghilangkan cairan
pada pasien dengan volume besar efusi untuk mengurangi
gejala-gejala.

Indikasi yang paling umum dari thoracentesis diagnostik

adalah cairan dalam rongga pleura lebih dari 10 mm
ketebalan pada foto toraks lateral yang decubitus dengan
etiologi tidak diketahui.20
 Jika ada penyakit yang mendasari jelas bahwa
mungkin menyebabkan efusi, thoracentesis dapat
ditunda sampai proses yang mendasari dikelola
terlebih dahulu

Sekitar 75% dari efusi pleura akibat gagal jantung

kongestif diselesaikan dalam waktu 2 hari oleh
diuretik.20

Efusi pleura yang menetap dengan gagal jantung

kongestif adalah persisten selama lebih dari 3 hari,
maka thoracentesis harus dilakukan. Jika pasien
memiliki sesak napas saat istirahat, sampai 1500 ml
cairan harus dihapus untuk meringankan gejala.20
 Figure 2 (A) An axial computed tomography (CT) image shows a complicated pleural effusion
with inner septations and adjacent atelectatic lung parenchyma. (B) A 10F nontunneled pigtail
catheter is placed percutaneously under CT guidance. (C) A chest radiograph shows a
complete opacification in the left hemothorax due to pleural effusion. (D) Follow-up chest
radiograph after placement of pigtail drainage catheter shows decreased effusion with
reexpanded lung parenchyma.
 Prosedur ini dapat dilakukan di samping tempat tidur tanpa
bimbingan gambar dengan operator yang berpengalaman.
Namun, secara umum dianjurkan untuk menggunakan panduan
ultrasonografi untuk mendapatkan sampel cairan dari efusi kecil
atau lokulasi dan untuk menghindari komplikasi potensial. USG
menghemat waktu dan meningkatkan keberhasilan pertama-
tusukan dari thoracentesis.13

Komplikasi thoracentesis termasuk

pneumotoraks,
hemotoraks,
reexpansion edema paru,
dan laserasi organ.23
 Thoracentesis bawah bimbingan USG biasanya dilakukan
dengan pasien dalam posisi duduk di tepi tempat tidur,
bersandar ke depan dengan tangan pasien beristirahat di meja
samping tempat tidur.

Ketika pasien tidak dapat ditempatkan dalam posisi duduk,

dengan dekubitus lateral atau posisi terlentang dapat
digunakan.
NONTUNNELED PIGTAIL DRAINAGE
CATHETER PLACEMENT
Komplikasi efusi pleura mengacu pada koleksi cairan yang
tidak diselesaikan tanpa drainase cairan pleura. Eksudat,
empiema, hemotoraks dan dianggap sebagai efusi rumit;
mereka adalah indikasi yang paling umum untuk penempatan
drainase kateter.19
 Empiema didefinisikan sebagai pengumpulan cairan
yang terinfeksi dalam rongga pleura; hal ini terkait
dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan
pada orang dewasa dan children.28 Seiring dengan
terapi antibiotik dan pengobatan penyakit yang
mendasari, awal dan drainase lengkap cairan yang
terinfeksi sangat penting dalam keberhasilan
pengelolaan empiema. Secara tradisional, empiema
telah dikelola oleh penempatan bedah besar kateter
(22F-34F) drainase di rongga pleura.
 Namun, kateter drainase kecil telah berhasil
digunakan dalam pengelolaan empiema. Dalam
salah satu penelitian terhadap 103 pasien dengan
empiema, 80 pasien berhasil diobati dengan
menempatkan kecil (<14F) kateter drainase
bawah ultrasound atau CT guidance.29 Hasil ini
sebanding dengan penelitian sebelumnya
menggunakan penempatan kateter besar untuk
mengobati empiema.6
 Drainase cairan pleura harus harus dimulai segera dan
sampai 1500 ml cairan dapat dihapus. Setelah
mengeluarkan cairan pleura, rontgen dada atau CT
scan postprocedural harus diperoleh untuk
mengkonfirmasi posisi theappropriate kateter pigtail
dan mengevaluasi kemungkinan komplikasi termasuk
pneumotoraks. Komplikasi lain termasuk hemotoraks,
cedera arteri interkostal, perforasi organ utama,
perforasi arteri utama, interkostal neuralgia karena
cedera pada bundel neurovaskular, emfisema
subkutan, dan reexpansion edema paru
 Drainase kateter harus dikelola oleh
pembilasan periodik dengan garam steril untuk
menjaga patensi kateter. Kateter drainase
untuk empiema harus dibiarkan di tempat
sampai volume output harian kurang dari 50
mL dan sampai cairan pengeringan menjadi
jelas kuning. Pada tindak lanjut rontgen dada,
jika paru-paru yang reexpanded dan status
klinis pasien membaik, maka kateter drainase
bisa dihapus secara aman.
 TUNNELED DRAINAGE CATHETER
PLACEMENT
Keganasan efusi pleura adalah penyebab paling umum kedua
dari efusi pleura eksudatif dan penyebab yang paling umum
pada pasien di atas 60 tahun.34

Etiologi adalah kanker paru-paru, kanker payudara, limfoma,

kanker ovarium, dan kanker lambung. Di antara kanker ini,
paru-paru dan kanker payudara mencapai 75% dari ganas efusi
pleura. Pada pasien dengan efusi pleura ganas, dyspnea adalah
gejala yang paling umum yang kompromi kualitas hidup
mereka gejala klinis lainnya termasuk batuk dan nyeri dada.38
 Pengobatan efusi ganas biasanya paliatif dan tujuan utama dari
manajemen adalah pemberian bantuan yang cepat dan efektif
dari gejala dengan ketidaknyamanan minimal atau
ketidaknyamanan, gangguan minimal dari kegiatan sehari-
hari, dan efektivitas biaya. Pilihan pengobatan tradisional
untuk efusi ganas yang berulang thoracentesis, dada tabung
drainase dengan pleurodesis pleuroperitoneal shunt,
pleurectomy, dan etiologi thoracoscopy.The adalah kanker
paru-paru, kanker payudara, limfoma, kanker ovarium, dan
kanker lambung. Di antara kanker ini, paru-paru dan kanker
payudara mencapai 75% dari ganas efusi pleura. Pada pasien
dengan efusi pleura ganas, dyspnea adalah gejala yang paling
umum yang kompromi kualitas hidup mereka gejala klinis
lainnya termasuk batuk dan nyeri dada.39
 Figure 3 (A) Complete Pleurx1 kit showing Pleurx1 catheter with a metal
tunneler, guidewire, peel-away sheath, dilators, access needle, connecting
tube, and cap. (B) Drainage bottle with connector. The end of the
connecting tube fits in the one-way valve at the hub of the Pleurx1 catheter.
 INTRAPLEURAL FIBRINOLYTIC
THERAPY
Fibrinolitik juga dapat berguna dalam drainase multiloculated efusi pleura
ganas. Davies et al melaporkan penggunaan streptokinase pada 10 pasien
dengan efusi pleura ganas multiloculated dalam studi retrospektif kecil
pada tahun 1999 terjadi peningkatan yang signifikan dalam cairan pleura
drainase dan perbaikan temuan radiografi setelah berangsur-angsur dari
streptokinase pada semua pasie.4

Rongga pleura harus dikeringkan sebanyak mungkin untuk aposisi lebih

baik visceral dan parietal pleura untuk meningkatkan efektivitas
pleurodesis. Output harian kateter drainase <150 mL secara tradisional
dianjurkan sebagai indikator untuk memulai pleurodesis. Namun, ekspansi
penuh paru-paru pada foto toraks juga dapat digunakan sebagai indikator
terlepas dari jumlah output harian.
 PLEURODESIS
Pleurodesis adalah prosedur yang melenyapkan ruang pleura
untuk mencegah efusi pleura dari reaccumulation. Sekitar 2 =
3 pasien dengan efusi pleura ganas tidak merespon terapi
thoracentesis atau drainase kateter.
 ABSES PARU
Abses paru terjadi ketika infeksi bakteri menyebabkan nekrosis dan
menghasilkan rongga di parenkim paru. Abses paru primer terjadi ketika
satu atau dua rongga dengan air fluid level terbentuk di parenkim paru
akibat aspirasi patogen-sarat sekresi (Gambar. 4).

Meskipun banyak organisme bisa menyebabkan paru-paru Gambar abses,

anaerobik mulut flora patogen yang paling umum dalam abses paru primer.
Sebuah abses paru sekunder berkembang dari kondisi predisposisi, seperti
kelainan bawaan paru-paru, menghalangi neoplasma, benda asing, dan
bronkiektasis. Dalam necrotizing pneumonia, beberapa rongga kecil (<2
cm) berkembang di daerah yang berbatasan dengan paru-paru. 56
 Figure 4 (A) Posteroanterior chest radiograph shows a 7-cm lung abscess with an
air-fluid level in the right middle lobe. (B) An axial computed tomography (CT)
image shows an abscess with an irregular outer margin and inner air-fluid level. (C)
An axial CT image shows a 10F nontunneled pigtail drainage catheter placed
percutaneously in the lung abscess. (D) Follow-up chest radiograph shows a pigtail
catheter in the abscess with decreased size without an air-fluid level.
 KESIMPULAN
Peran radiologi intervensi dalam pengelolaan efusi pleura,
empiema, dan abses paru menjadi lebih penting. Sebagai
pencitraan dan perkutan teknik intervensi membaik, dalam
kasus pengumpulan cairan pleura mereka dianggap andalan
pengobatan dengan kurang morbiditas dan mortalitas daripada
operasi.

Efusi Complicated harus dikelola oleh penempatan kuncir

kateter nontunneled bawah ultrasound atau CT bimbingan, yang
kurang menyakitkan, menghasilkan kurang nyaman dan
memiliki kurang komplikasi dan lebih pendek tinggal di rumah
sakit.
 Untuk mengelola pasien dengan efusi pleura ganas berulang,
sebuah Pleurx1 kateter terowongan banyak digunakan karena
merupakan kateter lembut dan lebih nyaman dengan risiko
yang lebih kecil untuk infeksi dan dislodgement, dan dapat
digunakan dalam manajemen berbasis rawat jalan drainase dan
gejala. Sebuah abses paru biasanya dikelola oleh perawatan
medis dengan antibiotik.