Tinggi badan : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Umum
Berat badan : Tidak dilakukan
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36.2 C
Pernapasan (Frekuensi : 20 kali/menit, abdomino-torakal
dan tipe)
Keadaan gizi : cenderung kurus
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
 Identitas
1. Nama : Ny. Adiani
Usia : 37 tahun

Diambil dari: Autoanamnesis

Keluhan Utama : nyeri payudara kanan

dan kiri
Keluhan tambahan : sesak napas, mual
 Riwayat Penyakit Sekarang

2 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri pada bagian

payudara kiri dan kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul sejak
1 bulan SMRS, dirasakan menjalar sampai kepunggung.
Saat nyeri timbul pasien merasakan sesak saat bernapas.
Tidak terdapat cairan yang keluar dari puting, perubahan
bentuk dan besar payudara. Saat menjelang haid benjolan
dan nyeri dirasakan tetap sama, tidak terdapat perubahan
warna pada sekitar payudara, dan tidak terdapat retraksi
puting susu.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan mual, tapi tidak
sampai muntah. Keluhan lain seperti demam disangkal.
Pasien memiliki riwayat benjolan pada payudara 1 tahun
yang lalu, dan sudah dioperasi. Pada keluarga pasien tidak
terdapat riwayat kanker payudara.
 Penyakit Dahulu

(-) Wasir/Hemorrhoid (-) Appendisitis (-) Hepatitis

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (+) Tumor payudara (-) Fistel
(-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Penyakit Prostat (-) Struma tiroid
(-) Hernia (-) Diare Kronis (-) Penyakit jantung

(-) Typhoid (-) DM (-) Perdarahan otak

(-) Batu empedu (-) Kelainan kongenital (-) Gastritis

(-) Tifus abdominalis (-) Colitis (-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli (-) Tetanus (-) ISK
(-) Volvulus (-) Abses hati
(-) Luka bakar

Riwayat Trauma (-)

Riwayat Operasi (+) => Maret 2016, pengangkatan
benjolan pada payudara kiri
Riwayat Kelainan Tulang (-)
 Primary Survey
A : tidak ada sumbatan jalan napas,
tidak ada cedera leher
B: RR 23x / menit, spontan, teratur,
dada simetris, retraksi (-), sianosis (-)
C : HR 116x/menit, regular, nadi kuat
angkat. Tidak ada perdarahan aktif
D : GCS 15
 Secondary Survey
Kepala : Luka (-), trauma kapitis (-)
Mata : CA /-, Edema (-)
Hidung : Krepitasi (-), Deviasi septum (-)
Mulut : Luka/laserasi (-), merah muda, tidak pucat
Toraks
I pergerakan dada simetris kanan kiri, hematom (-), luka
(-)
P nyeri tekan (+) payudaran kiri dan kanan, teraba
masa pada payudara kanan pukul 11 dan payudara kiri
pukul 2-3
P sonor di seluruh lapang paru
A snv +/+, rh -/-, wh -/-