Sinnimos: Fiebre reumtica aguda Carditis

reumtica

Enfermedad inflamatoria
multisistmica que ocurre en
individuos genticamente
susceptibles tras una infeccin
farngea por Streptococco grupo A
(SGA)

Complicacin no supurativa de
 GENERALIDADES
Padecimiento inflamatorio
Agudo o subagudo.
AUTOINMUNE
Articulaciones
Corazn
Sistema nervioso central
Tejido celular subcutneo
Secuelas
ETIOLOGA

Streptococo Betahemolitico del Grupo A,

SBHGA
Coco Gram positivo
Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino
Aislado en exudado farngeos en cuadros de
amigdalitis aguda que precede al cuadro de
fiebre reumtica
>100 serotipos
1, 12, 28, 4, 3: Causales de complicaciones
por faringitis
ETIOLOGA

66% de los episodios agudos de AR tiene

antecedente de ITRS varias semanas antes.

Pico etario y estacional va paralelo a

infecciones por SGA.

FR no ocurre en ausencia de respuesta de

anticuerpos antiestreptococo.

La profilaxis en forma crnica con

penicilina evita definitivamente nuevos
brotes de fiebre reumtia.
ETIOLOGA

Serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 24:

frecuentemente aislados.

Colonias altamente mucoides

Se sugiere causa autoinmune (reactividad

cruzada de antgenos de SGA y de tejidos).

Ataque inicial y recurrencias se previenen

con tratamiento oportuno de faringitis
estreptoccica con penicilina.
EPIDEMIOLOGA:
Humano es reservorio natural de SGA

50/100000 nios en pases en desarrollo

0.1 3% en pacientes con faringitis
estreptoccica no tratada

Mayor incidencia con:

Pobreza
Hacinamiento..internadosdormitorios
militares
< Edad

Edad predominante: 5 15 aos para

primer ataque
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
CUADRO CLNIC

Manifestaciones de un brote agudo

2-3 semanas despus de un cuadro de
faringoamigdalitis
Malestar general
Astenia
Mialgias
Adinamia
Artralgias
Hiporexia
Fiebre de predominio vespertino
No sobrepasa los 38.5 grados centigrados.
Postracin extrema.. Mal pronstico
CUADRO CLNIC

Artritis

Corea de Sydenham

Ndulos subcutneos de Meynet

Eritema Marginado

Ataque reumtico al corazn (carditis

reumtica)
CLNICA

Ningn hallazgo clnico o paraclnico es

patognomnico

Criterios de JONES: solo para ataque agudo

inicial, no para recurrencias.

Circunstancias excepcionales de los

criterios:
1. Corea
2. Carditis silenciosa
3. Recurrencias
JAMA 268:20692073, 1992
POLIARTRITIS
MIGRATORIA

75%
Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muecas,
codos
Calientes, eritematosas, edema, dolor exquisito
Dolor precede a otras alteraciones y es
desproporcionado
Migratorio en naturaleza
Respuesta dramtica a pequeas dosis de
salicilatos
No deforma
POLIARTRITIS
MIGRATORIA

Lquido sinovial:
10000-100000 leucocitos
Neutrofilia prominente
4g/dL protenas
Glucosa normal
Cogulo de mucina normal
Inversamente relacionada con la severidad de la
carditis
CARDITIS

50 60%
Es la causal de las complicaciones y secuelas
Pancarditis
Endocarditis (Valvulitis): hallazgo universal
Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con
vlvula artica
Raro el compromiso valvular derecho
Insuficiencia valvular: fase aguda y convalescencia
Estenosis: Cronicidad
CARDITIS

Carditis reumtica: taquicardia + soplo con o sin

evidencia de compromiso miocrdico o pericrdico.

Severa: Cardiomegalia + falla cardiaca congestiva +

hepatomegalia + edema perifrico.

Si hay regurgitacin mitral significativa: Soplo

mediodiastlico apical
CARDITIS

Insuficiencia artica: soplo diastlico en

decrescendo de alto tono en borde superior
izquierdo del esternn.

Casi siempre tiene soplo de vasculitis.

Principal consecuencia de carditis reumtica aguda:

enfermedad valvular crnica progresiva que puede
requerir reemplazo valvular.
COREA
10 15%

Suele presentarse como desorden comportamental

aislado, sutil

Labilidad emocional + incoordinacin + pobre

rendimiento escolar

Movimientos incontrolables + muecas faciales

exacerbadas por estrs y que desparecen con el
sueo

Perodo de latencia largo

COREA DE SYDENHAM

http://www.youtube.com/watch?
v=RsIQFeYOkAg
COREA DE SYDENHAM

http://www.youtube.com/watch?
v=vqu5RtDh9sw&feature=fvwrel
COREA
Maniobras para evocar la corea:
Agarre de la lechera
Pronacin y supinacin de manos con brazos
extendidos
Movimientos vermiformes de lengua en
protusin
Escritura

Hallazgos clnicos + anticuerpos anti SGA

Muy raramente deja secuelas neurolgicas
Corea coincide con pico de respuesta de
anticuerpos
ERITEMA MARGINATUM

<3%
Caracterstico de FR
Lesiones maculares, eritematosas, serpiginosas con
centro plido
No pruriginosas
> tronco y extremidades
No compromete cara
NDULOS SUBCUTNEOS
(Meynet)
<1%
Firmes, 1cm de diam.
Superficies de tendones extensores cerca de
prominencias seas
Se correlacionan con enfermedad reumtica
cardiaca significativa
MANIFESTACIONES
MENORES
CLNICAS:
Artralgia (en ausencia de poliartritis como
criterio mayor)
Fiebre 39C, ocurre tempranamente

PARACLNICAS:
Elevacin de reactantes de fase aguda (PCR,
TSE)
Prolongacin del intervalo PR (Bloque de 1er
grado)
INFECCIN RECIENTE POR
SGA

Requisito absoluto para el diagnstico

Cuando aparece FR solo en 10-20% se encuentra en

cultivo farngeo o en test de antgenos

1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis

Usualmente se basa en ttulos de anticuerpos

elevados o en incremento
INFECCIN RECIENTE POR
SGA

Si se mide 1 solo Ac: Solo 85% aparece elevado

Si se miden 3 ac: 95-100% de los casos

Corea coincide con pico de respuesta de

anticuerpos

No hacer diagnstico de FR con Ttulos altos y

Criterio de Jones incompletos
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Artritis reumtica:
Pacientes ms jvenes
Menor dolor en relacin con los hallazgos
clnicos
Picos febriles
Linfadenopata
Esplenomegalia
Menor respuesta a salicilatos

LES: anticuerpos antinucleares

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Carditis como nica manifestacin:
Miocarditis viral
Enfermedad de Kawasaki
Endocarditis infecciosa

Corea como nica manifestacin:

Corea de Huntington
LES
Encefalitis
TRATAMIENTO

La nica manera de evitar las complicaciones no

supurativas de la infeccin por el estreptococo
betahemoltico del grupo A es realizar un diagnstico
de la faringitis y establecer un tratamiento adecuado
y verificar que este se cumpla.
TRATAMIENTO

Reposo en cama
Monitoreo cardiaco
Puede deambular una vez que hayan disminuido los
sntomas
TRATAMIENTO Antibiticos

Para erradicar SGA de TRS

10 das de Penicilina oral o Eritromicina
Penicilina Benzatnica IM/1dosis

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
 Antinflamatorio
TRATAMIENTO
s

Se pyede usar Acetaminofen para el control del

dolor y la fiebre mientras se observa a la espera de
signos defintivos de FR o de otra enfermedad.

Si poliartritis migratoria tpica y carditis sin

cardiomegalia o ICC: salicilatos orales.

Aspirina: 100 mg/kg/da en 4 dosis orales /3-5 das, seguido

de 75 mg/kg/da en 4 dosis orales divididas/4semanas

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
 Antinflamatorio
TRATAMIENTO
s

Si carditis y cardiomegalia o iCC: adicionar

corticosteroides

Prednisona: 2mg/Kg/da dividido en 4 dosis

orales/2-3s, seguido por destete as: reducir
5mg/24h/2-3das.

Cuando se comienza destete es cuando ASA se

dosifica a 75mg/Kg.
TRATAMIENTO

COREA
Fenobarbital: 16 32 mg/kg cada 6 8 hr VO

Haloperidol: 0.01-0.03mg/Kg/24h/2 dosis Oral

Clorpromazina: 0.5mg/Kg/cada 4-6h, oral

TRATAMIENTO

NOTAS:

Despus de terapia antinflamatoria puede ocurrir reaparicin

de manifestaciones clnicas o de anormalidades de laboratorio.

Los rebotes no se tratan a menos que sean severos

Usar salicilatos o esteroides

TRATAMIENTO
PRONSTICO
Depende de:
Manifestaciones clnicas
Gravedad de la presentacin
Recurrencias

70% con carditis se recuperan sin cardiopata

residual

Susceptibilidad a recurrencias por reinfeccin del

tracto respiratorio superior por Estreptococo del
grupo A Quimioprofilaxis.