PLENO SKENARIO 2 MODUL 1

MASALAH SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH

KELOMPOK 11
TUTOR : dr. Rina Amtarina, Sp.KJ

Oktriga Audina Sari Nafisa Az-zahra

Putri Nadia Regina Yunita Sari

Rofi Saputra Wirdatun Nisa

Annisa Fitriani Tasya Rahmi Ayuning Putri

Dhewa Triguna Banjarnahor Muhammad Rifqi Nugroho

Sayyidatunnisa Rizqi
 ADUH..., BADANKU DEMAM TINGGI... PINGGANG SAKIT PULAK!

Tn X 22 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan demam tinggi sejak seminggu

yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang kiri dan kanan, nakkun nyeri
pinggang kiri lebih dominan. Pasien juga mengeluhkan kencingnya keruh sejak 3 hari
yang lalu, tetapi buang air kecil lancar.
Pada pemerikasaan fisik, ditemukan febris, terdapat nyeri tekan dan nyeri ketok
dipinggang kiri dan kanan, sedangkan pada suprapubis tidak ada nyeri tekan. Dokter
sedang memikirkan diagnosis kerjanya dan untuk memastikannnya dokter
menganjurkan pemeriksaan laboraturium sederhana. Dari hasil pemeriksaan urinalisis
ditemukan urinnya keruh, terdapat darah dan bakteri. Dari pemeriksaan darah
ditemukan leukositosis.
Sementara dokter memberikan antibiotik dan antipiretik, dan selanjutnya
dianjurkan untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas bakteri dar urin.
LEARNING ISSUE

1. DEFINISI PIELONEFRITIS AKUT

2. EPIDEMIOLOGI PIELONEFRITIS AKUT
3. KLASIFIKASI PIELONEFRITIS AKUT
4. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
5. PATOFISIOLOGI PIELONEFRITIS AKUT
6. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
7. TATALAKSANA
8. KOMPLIKASI
9. PROGNOSIS
10. INDIKASI RUJUKAN
DEFINISI PYELONEFRITIS AKUT

Pyelonefritis berasal dari kata :

Pyelo yang berarti pelvis.

Neff yang berarti ginjal

Itis yang berarti inflamasi

Jadi, Pielonefritis akut adalah inflamasi pada ginjal(parenkim) dan pelvis yang
berkembang secara cepat serta akut dan biasanya disebabkan akibat
adanya infeksi bakteri.
Epidemiologi

Berdasarkan hasil penelitian, pielonefritis lebih sering terjadi pada anak

perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki (12-13kasus per tahunper
10.000 penduduk pada wanita dan 3-4 kasus per 10.000 pada pria.) Itu
dikarenakan bentuk uretranya yang lebih pendek dan letaknya berdekatan
dengan anus. Pyelonefritis juga bisa terjadi pada neonatos. Studi epidemiologi
menunjukkan adanya bakteriuria yang bermakna pada
1% sampai 4% gadis pelajar.

5% - 10% pada perempuan usia subur

sekitar 10% perempuan yang usianya telah melebihi 60 tahun.

20-30 % wanita hamil paling sering pada trisemester ke 3

0,1-1 % neonatus pada 72 jam kehidupan

tidak terpaut ras

KLASIFIKASI PYELONEPHRITIS

1. Pyelonephritis Akut

. Waktu terjadi singkat dibanding chronic.

. Biasanya terjadi 2 minggu setelah mendapatkan terapi

. Infeksi berulang

infeksi pada saluran penyebaran dimulai

Gangguan
kemih atas disebabkan dari saluran kemih Ginjal
bakteri fungsi ginjal
bawah

Atrofi & kerusakan

pada Tubulus dan Pembesaran pada Terjadilah Infiltrasi
Glomerulus ginjal Intersisial dari sel-sel
Inflamasi
Mengarah ke arah
Kronis!
2. Pyelonephritis Chronic

. Infeksi terjadi secara berulang dalam kurun waktu beberapa tahun dan pada
kasus infeksi gawat.

Infeksi scara Merusak jaringan-

jaringan di ginjal Timbul Jaringan
berulang terus
secara permanen Parut
menerus

Memicu kearah
Renal Failure
ETIOLOGI

Mikroorganisme berupa bakteri dan jamur

BAKTERI : E. Coli (80%), Proteus, Klebsiella, Staphilococcus, Pseudomonas

JAMUR : Candida
FAKTOR RESIKO

Faktor resiko PNA serupa dengan faktor resiko penyakit infeksi saluran kemih
lainnya, yaitu :

1. Lebih sering terjadi pada wanita usia subur

2. Sangat jarang terjadi pada pria berusia <50 tahun, kecuali homoseksual

3. Koitus per rektl

4. HIV/AIDS

5. Adanya penyakit obstruktif urologi yang mendasari misalnya, tumor,

strikut, batu saluran kemih, dana pembesaran prostat

6. Pada anak anak dapat terjadi bila terdapat refluks vesikoureteral

PATOFISIOLOGI
DIAGNOSIS

1. Anamnesis
Keluhan :
. Onset penyakit akut
. Demam dan menggigil
. Nyeri pinggang unilateran/ bilateral
. Mual dan muntah
. Urin keruh
 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
a.Dapat dilihat ada atau tidaknya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen
sebelah atas
b.Ekspresi atau mimik wajah meringis
c.Pasien tampak menggigil
d.Pasien tampak memegang area pinggang atau abdomen
e.Pasien tampak tidak bisa menahan BAK

Palpasi
Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. tangan
kiri diletakkan di sudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan
tangan kanan meraba ginjal dari depan.
a.Terdapat nyeri pada pinggang dan perut
b.Adanya pembengkakan ginjal (ginjal membesar)
c.Dahi dan kulit tubuh teraba panas
Perkusi
Dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kosto-vertebra
(yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang
vertebra).
a.Terdengar suara tenderness
Auskultasi
a.Suara usus melemah seperti ileus paralitik
DIAGNOSIS BANDING

1. Uretritis akut
2. Sistitis akut
3. Akut abdomen
4. Appendisitis
5. Servisitis
6. Endometritis
TATALAKSANA

1. Medika Mentosa

a. pilihan alterntif terapi antibiotik prenteral sebagai terapi awal 48-72 jam
sebelum keluar hasil kultur/ sebelum diketahui mikroorganisme
penyebabnya :

.. Flurokuinolon

.. Gol aminoglikosida

.. Sepalosporin spektrum luas

B. Obat simptomatis : untuk menghilangkan gejala dn keluhan penyerta.

seperti:

demam : antipieretik (paracetamol)

Nyeri pinggang : Analgetik

Mual/muntah : antiemetik(domperidone)
C. Setelah hasil kultur keluar

Apabila ditemukan :

. Gram positiv : diberikan antibiotik ampicilin, bisa dikombinasi dengn

gentamicin, atau piperacilin tazobactam ( spektrum luas yang sangat baik)

. Gram Negativ : Flurokuinolon

Antibiotik diberikan slama 7-14 hari, dengan monitoring

2. non medika mentosa

. Identifikasi dan minimalisir faktor resiko

. Menjaga kecukupan hidrasi

. Istirahat yang cukup

. Menjaga hygiene / kebersihan

KOMPLIKASI

Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai
pada pielonefritis akut (Patologi Umum kapsula ginjal, dan meluas kedalam jaringan
&Sistematik J. C. E. Underwood, 2002: 669): perirenal, terjadi abses perinefrik.
Nekrosis papilaginjal. Sebagaihasil
dariproses radang,pasokan Komplikasi pielonefritis kronis :

darahpadaarea medula akan terganggu mencakup penyakit ginjal stadium akhir (mulai

dan akan diikuti nekrosis papila ginjal, dari hilangnya progresifitas nefron akibat
inflamasi kronikdan jaringan parut),
terutama padapenderita diabetes melitus
hipertensi,dan pembentukan batu ginjal (akibat
atau pada tempat terjadinya obstruksi.
infeksi kronik disertai organisme pengurai
Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan
urea,yang mangakibatkan terbentuknya batu)
obstruksi total pada ureter yang dekatsekali
(Brunner&Suddarth, 2002: 1437)
dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam
pelvis dan sistem kaliksmengalami supurasi,
sehingga ginjal mengalami peregangan
akibat adanya pus.
PROGNOSIS

Pada pielonefritis tanpa disertai dengan penyulit dan komplikasi pemberian

terapi yang adekuat dapat memberikan prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan yang disertai dengan penyulit atau disertai dengan
komplikasi
KRITERIA RUJUKAN

Dokter layanan primer perlu merujuk ke layanan sekunder jika ditemukan :

1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien.
2. Pasien tidak menunjukkan hasil yang posotive dari hasil pengobatan.
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari,mis : batu
sal kemih, striktur, atau tumor. Pada penyumbatan, kelainan struktural atau
batu, mungkin perlu dilakukan pembedahan dengan merujuk ke rumah
sakit.
SESI TANYA JAWAB
KELOMPOK 1

Bagaimana tatalaksana ISK pada ibu hamil ?

Jawaban : perlu memerhatikan obat-obatan yang tidak teratogenik pada

ganin.

Pada tiap trimester dilakukan screening. Beri antibiotik oral dan bisa juga
anti biotik intravena.

Hindari antibiotik yang resistensi.

Klarifikasi dosen pakar : harus hati hati dalam pemberian obat, jika pasien
masih bisa menahan lebih baik tidak diberikan obat. Jika pasien tidak bisa
menahan baru diberikan obat. Obat diberikan 2 minggu dan sesuai evident
based. Fluroquinolon dengan dosis adequat tergantung berat ringannya
klinis.

Pem. Penunjang harus hati hati dilakukan pada ibu hamil. bnvp
KELOMPOK 2

Salah satu faktor resiko pielonefritis adalah kehamilan. Pada trimester

keberapakah cenderung terjadinya pielonefritis dan bagaimanakah
tatalaksananya?

Jawaban : ketika terjadi perubahan kadar hormonal pada tubuh wanita

hamil, proses eleminasi bakteri mengalami penurunan dan memicu
pielonefritis

Puncak nya terjadi pada minggu ke -28 dan puncak nya berkembang
menjadi pielonefr;itis pada trimester ke 3

Kel 9 : pada trimester ke 2 dan ke 3,

Obatnya yaitu : ampicilin dikombinasikan gentamisin yang diberikan secara

intravena tiap 6 jam
KELOMPOK 3

Saat ini dokter umum terikat oleh BPJS dalam mengnangani pasien.
Bagaimana kriteria rujukan yang dapat kita lakukan pada pasien pielonefritis
akut dan apa penngobatan yang dapat kita lakukan berdasarkan guideline
BPJS tersebut?

Jawaban : kriteria rujukan :

Incontinetia urin, oliguria, Tidak bisa intake oral, Sepsis, Panas tinggi, Bayi
kurang bulan

Tatalaksana : -pemberian antibiotik anak < 3 thn celfixim 15 mg/kgbb

oerhari 2 kali sehari

- anak2 >13 tahun 400mg/oral

.Dewasa ; cipro 500 mg

KELOMPOK 4

Bagaimana tatalaksana pielonefritis pada pasien DM ?

Jawaban : - menggunakan ab bersifat bakterisidal dan berspektrum luas

Aminoglikosida dikombinasikan dengan penisilin

Lalu dm nya harus dikontrol juga, dan berikan insulin dengan dosis tinggi
untuk mengontrol hiperglikemi.
KELOMPOK 5

Pada buku smith chapter 14 halaman 199, dikatakan bahwa pili tipe p pada
strain E coli lebih dari 90% menyebabkan pielonefritis, sedangkan kurang
dari 20% menyebabkan infeksi saluran kemih bagian bawah. Mengapa
demikian :

Jawaban : eksperiment pada dua tikus dilakukan kolonisasi 2 bakteri, dan

bakteri strai p banyak berkolonisasi si bagian pyelum. Strain I lebih banyak
berkolonisasi di bagian vesica urinari. Terdapat peningkatan koloisasi pada
hari pertama pada strain p sedangkan strain I meningkat pada hari 1-3
menurun pada hari ke 7

Ada mekanisme wash out urin, tmp protein akan berikatan dengan bakteri
strain p. Bakteri sengan strain b tidak dapat berikatan,
KELOMPOK 6

Bagaimanakah PNA dapat menyebabkan komplikasi berupa abses

perinefritik ?

Jawaban : penyebabnya : terjadi karena ruptur abses

Infeksi ascendent memicu sistem imun saluran kemih dan memicu sel t dan
pro inflamasi dan itu akan membentuk pus. Jika tidak tertangani akan
menyebabkan terjadinya abses dan bisa ruptur itulah yg bisa menyebabkan
terjadinya abses perinefritik.

Klarifikasi dosen pakar : klinisnya pingggang pasien memerah dan

mengeluhkan nyeri.

Ab : aminoglikoside (spektrum luas)

Jika pasien penyakit fungsi ginjal diberika penyesuaian dosis.

KELOMPOK 7

Pada buku urologi basuki edisi ke 3 halaman 58, disebutkan bahwa pada
pemeriksaan fisik pasien penderita pielonefritis suara usus melemah.
Mengapa demikian ?

Jawaban : perubahan bunyi usus disebabkan dari imbalance potasium.

Sering buang air kecil terjadi fluid imbalance terjadi hipokalemia

menyebabkan konstipasi

Klarifikasi dosen pakar : fungsi ginjal keseimbangan cairan asam basa dan
elektrolit. Pasien kembung karena terjadi hipokalemi banyak cairan yang
keluar. Hati hati dengan kejadian kekurangan elektrolit. Pasien2 yang
kembung tanyakan riwayat pencernaannya agar mengetahui apakah ada
gangguan elektrolit.
KELOMPOK 8

Bagaimana pielonefritis menyebabkan komplikasi nekrosis papila ginjal ?

Jawaban : akibat adanya infeksi bakteri : ag dan ab bereaksi timbul

mediator.

Pasokan darah kearah medula terganggu menyebabkan nekrosis pada

papila ginjal.

Klarifikasi dosen pakar : terjadi aliran darah kesana terganggu. Suplai

makanan terganggu akan mengalami kerusakan.
KELOMPOK 9

Dari penelitian United Stated Juice Corporation 2006, ocean spray 2006 dan
penelitian harvard medical school menyebutkan bahwa cranberry dapat
mereduksi bakteri dalam urin secara signifikan sehingga mencegah
perlekatan bakteri terutama ecoli dan mencegah terjadinya infeksi saluran
kemih, bagaimana mekanismenya?

Jawaban : menghambat kandungan fruktosa, menghambat pelekatan

frimbae tipe 1 yang ada di e.coli.

Lalu dia bisa berperan sebagai reseptor analog dan ber lawan dengan
reseptor hostnya

Klarifikasi dosen pakar : ini masih hanya percobaan pada hewan, untuk
manusia masih jarang dan mungkin karena cranberries bersifat antioksidant.
KELOMPOK 10

Menurut buku patofisiologi Sylvia, penyalagunaan analgesik secara kronik

merupakan faktor predisposisi dalam perkembangan ISK dan pielonefritis
kronik. Mengapa demikian ?

Jawaban : dikarenakan pemakaian analgetik dalam jangka lama dan

berlebihan. Lalu dikarenakan kombinasi analgetik menyebabkan kerusakan
dari fungsi ginjal.

Dan juga mekanisme kombinasi dari analgetiknya belum dapat ditemukan

mekanismenya dan anlagetik harus disesuaikan dengan resep dokter.

Klarifikasi dosen pakar : analgetik merupakan salah satu faktor yang dapat
merusak ginjal, jadi lebih berhati2 dalam memakai obat2 analgetik

Pemakaian yang tidak beraturan

KELOMPOK 11

Pada skenario tutorial pasien tidak mengeluhkan nyeri di suprapubis,

sedangkan sebagian besar penyebaran ISK adalah melalui ascending
infection yang dimulai dari isk bagian bawah. Mengapa demikian?

Jawaban : ascending infection terdiri dari 4 tahapan

Pertama dari uretra lalu menuju ke buli buli dan bereplikasi dan menempel.

Multiplikasi yang menentukan jika strain p akan menyerang ginjal karena

tidak bisa menempel pada uromucoid.

Sedangkan
Klarifikasi tipe
dosen 1 akan
pakar : mudah terikat dengan uromucoid.
KELOMPOK 12

Berdasarkan skenario, mengapa bakteri menyerang ginjal kiri padahal

ginjal kanan secara anatomis terletak lebih dekat dari buli buli?

Jawaban : ada beberapa faktor baik dari bakterinya sendiri maupun dari
hostnya.

Mungkin ginjal kiri dari pasien lebih lemah sehingga bakteri lebih
menyerang ke ginjal kiri. Dan di skenario tidak ada pem/ penunjang sehingga
sussah untuk mengetahui kenapa lebih ke ginjal kiri.

Belum ada literatur yang dapat menjelaskan.

Klarifikasi dosen pakar : faktor dari hostnya sendiri terdapat kelainan

anatomi, terkadang ada yang memiliki 2 ureter complete dan incomplete,
pada incomplete sering terjadi refluks keatas. Dan ada juga perempuan yang
muara ureternya di vestibulum.