PENYUSUNAN

DOKUMEN
AKREDITASI
 DWI RATNA PUSPITASARI
(RATNA)

Staf Seksi Tenaga Kesehatan

Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta

Jatinegara, Jakarta Timur

082185815494
dwiratnap.dki@gmail.com
Energizer
QUOTES
TUJUAN PEMBELAJARAN :

Mampu menyusun dokumen yang

dipersyaratkan
UMUM

1. Menjelaskan jenis-jenis dokumen

akreditasi
2. Menjelaskan langkah-langkah penyusunan
KHUSUS dokumen
3. Menyusun dokumen akreditasi
 POKOK BAHASAN

PENYUSUNAN
DOKUMEN
AKREDITASI

Langkah- Cara
Jenis-jenis
langkah penyusunan
dokumen penyusunan dokumen
akreditasi dokumen akreditasi
 APAKAH
DOKUMEN
AKREDITASI ITU ?

Semua dokumen yang harus

disiapkan dalam
pelaksanaan akreditasi
 JENIS
DOKUMEN
AKREDITASI
BERDASARKAN
SUMBER

Dokumen Dokumen
Internal Eksternal
 Perlu dibakukan
berdasarkan REGULASI
Sistem Manejemen Mutu
INTERNAL disusun dlm
Sistem Penyelenggaraan
bentuk DOKUMEN
UKM
AKREDITASI INTERNAL
Sistem Pelayanan UKP
untuk memenuhi STANDAR
AKREDITASI

Perlu didukung REGULASI

EKSTERNAL DOKUMEN
AKREDITASI EKSTERNAL
(UU, pedoman yg dibakukan
Kemenkes, Dinkes Prop,
Dinkes Kab/Kota & organisasi
Profesi)
REGULASI INTERNAL Kebijakan,
Pedoman, SOP, dan dokumen lain yang disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku
 JENIS DOKUMEN
AKREDITASI

Dokumen Dokumen Dokumen

Dokumen
Terkendali Tidak Kadaluwars
Induk
terkendali a
 Jenis Dokumen apa
saja yang perlu
disediakan di
Puskesmas sesuai
POKJA di Puskesmas?
 MANAJEMEN
1. Kebijakan Ka Pusk
2. Rencana Lima Tahunan
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan
tehnis yang terkait
dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)=
RUK, RPK
7. Kerangka Acuan
 UKM
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman masing-masing UKM
3. SOP
4. Rencana Tahunan UKM
5. Kerangka Acuan kegiatan pada
tiap-tiap UKM
 UKP
1. Kebijakan tentang pelayanan
klinis
2. Pedoman Pelayanan Klinis
3. SOP klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan
Program/kegiatan pelayanan
klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
Dokumen apalagi yg
perlu disiapkan?
Rekam Implementasi
(bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan)
Dokumen pendukung
lain (fc ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat
kalibrasi dll)
Hirarki Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
 Prinsip
penyusunan
Dokumen
Menulis yang
dikerjakan,

Mengerjakan yang
ditulis

Dapat dibuktikan
Mengacu apa yang diminta di dalam
standar/instrument Akreditasi FKTP
Apa Jenis-jenis dokumen
akreditasi yang akan kita pelajari?
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/ Manual Mutu
3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Dokumen bukti
telusur lain (rekaman
implementasi)
 Apa itu
KEBIJAKAN ?
Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg
ditetapkan oleh Ka FKTP yg mrpk
garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun oleh
pelaksana
Perlu disusun Pedoman/Panduan dan
SOP yg memberikan kejelasan
langkah pelaksanaan kegiatan FKTP
Penyusunan Peraturan/SK harus
didasarkan pada peraturan
perundangan
Seperti apakah

FORMAT
PERATURA
?
N/SK
Disesuaikan dengan Perda
yang berlaku atau mengikuti
Pedoman Penyusunan
Dokumen FKTP
Pembukaan : ditulis dg huruf capital

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR :./../..
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS X,
Konsiderans :

Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan
a. bahwa (filosofis) ;
c. bahwa (konklusi urgensi);

Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang
memerintahkan pembuatan keputusan tsb.
Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad.

1. ;
2. ...; (berurutan)
3. dst.
Diktum

MEMUTUSKAN
Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata Mengingat)
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X
KEBIJAKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
Batang Tubuh : memuat subtansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-
diktum, misal :
Kesatu : .
Kedua : .
Ketiga : dst
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak

Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai

Lampiran Peraturan/SK, dan pada halaman
terakhir di tanda tangan oleh pejabat yg
menetapkan Peraturan/SK
KAKI
Ditetapkan di : Cilandak

pada tanggal : 6 Juni 2015

Kepala Puskesmas X,

Nama (tanpa gelar dan pangkat)

Lampiran Peraturan/SK :

Halaman pertama harus dicantumkan nom or

dan Judul Peraturan/SK
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh
Ka FKTP
PENTING!
Kebijakanyang telah ditetapkan Ka. FKTP
tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Ka. FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan
Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada
Batang Tubuh tidak ditulis sebagai dictum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
MANUAL
MUTU
 MANUAL
Apakah

MUTU itu..?
Adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten (ke dalam
dan keluar) tentang sistem
manajemen mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi
Seperti apakah .
Sistematika
MANUAL MUTU ?
 I. PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
Sistematika B. Ruang Lingkup
MANUAL MUTU C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
 III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Sistematika B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
MANUAL MUTU
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu &
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan
komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggun jawab
manajemen mutu
G. Komunikasi internal
 IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Sistematika C. Luaran tinjauan
MANUAL
MUTU V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Sistematika A. UKM
MANUAL 1. Perencanaan UKM, akses dan
MUTU pengukuran kinerja
2. Proses yg berhubungan dg sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis &
penyempurnaan sasaran kinerja UKM
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
B. Pelayanan Klinis (UKP)
Sistematika
MANUAL 1. Perencanaan Pelayanan Klinis
MUTU 2. Proses yang berhub. dengan pelanggan
3. pembelian/pengadaan barang
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu pelayanan klinis
& keselamatan pasien
6. Pengukuran, analisis & penyempurnaan
 VII. PENUTUP
Sistematika
MANUAL
MUTU LAMPIRAN
PEDOMAN/
panduan
 PEDOMAN adalah
PANDUAN adalah

Ketentuan dasar yg memberi

arah langkah2 yg harus
dilakukan
Dasar untuk menentukan & Petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan melakukan 1
Petunjuk untuk melaksanakan kegiatan
kegiatan
Bisa mengatur beberapa kegiatan
Company Logo www.themegallery.com
 SK
Pemberlakuan

Pedoman Panduan

Dapat
diterapkan
SOP dengan baik &
benar
 PENTING.!
1. Harus dilengkapi dg peraturan/keputusan ka
Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut

2. Peraturan/Keputusan ka Pusk tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Ka Puskesmas

3. Setiap pedoman/panduansebaiknya
dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali
4. Bila Kemenkes telah menrbitkan
Pedoman/panduan utk kegiatan/pelayanan,
maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman Kemenkes
 format baku
Seperti apakah ..

sISTEMATIKA
PEDOMAN/PANDUAN ?

1. Pedoman Pengorganisasian Unit

kerja
2. Pedoman pelayanan unit kerja
3. PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan : harian, bulanan, tahunan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT
KERJA

BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 PANDUAN
PELAYANAN PUSKESMAS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG
LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 Pedoman yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada
di FKTP yang dipersyaratkan sbg regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian
Penting...!
Contoh :
Pedoman pengelolaan SDM
Pedoman kerja untuk tiap pelayanan/upaya
pusk
Pedoman pelayanan klinis pusk
Pedoman pendidikan pasien
Pedoman layanan obat
Pedoman pelayanan radiologi
Pedomanpelayanan rekam medis dst
KERANGKA ACUAN
 Untuk apa..

Kerangka Acuan disusun?

Kerangka acuan disusun untuk

program/kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP
Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuahn
masyarakat akan upaya kesehatan,
Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Kegiatan
Orientasi Karyawan , Kegiatan Kaji
Banding, Kegiatan Penilaian Kinerja
Puskesmas dll
Apa yang harus diperhatikan dalam
menyusun

Kerangka Acuan ?

Harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai tujuan
Tujuan dibedakan atas tujuan umum
dan khusus
Dijelaskan bgmn cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai
Penjadualan yg jelas
Evaluasi serta pelaporan
Seperti apakah

FORMAT
KERANGKA
ACUAN
?
Menggunakan format yg
diterapkan di Dinkes Kab/Kota
masing-masing atau mengikuti
Pedoman Penyusunan Dokumen
FKTP
 a. PENDAHULUAN
b. LATAR BELAKANG
Sistematika
c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
kerangka
d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
acuan
e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
f. SASARAN
g. JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN
h. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
 STANDAR
OPERASIONAL
PrOSEDUR
(SOP)
Apa itu
SOP ?
 Pengertian
Buat
SOP

SOP adalah Serangkaian instruksi

tertulis yg dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan dimana dan
oleh siapa dilakukan . (Permenpan
No. 035 tahun 2012)
Ingat Istilah
lain SOP !!
!!
 Standard Standard59
Operasioanl Procedure
Prosedur (SOP) Operasional
Prosedur

Ragil.BPTPK. Gombong.
Tatap (SPO)
(Protap)

Prosedur
Tindakan Istilah Lain Prosedur
Kerja (PK)

Prosedur Protokol klinis, Juklak/

Penatalaksanaan
Algoritma/ Juknis.
Clinical Patway
 Penting

Istilah yg digunakan pada

Pedoman Akrediatsi FKTP adalah
Standar Operasional Prosedur
(SOP) sesuai Permenpan No. 35
tahun 2012
ApaTujuan
SPO????
Tujuan SPO
Agar proses kerja
rutin terlaksana
efisien, efektif,
konsisten & aman
Dalam rangka
meningkatkan mutu
pelayanan melalui
pemenuhan standar
yg berlaku.
 FORMAT SOP
Jika sudah dibakukan berdasarkan

Company Logo
Perda sesuai Perda
Jika belum dibakukan berdasarkan
Perda mengacu kepada pedoman
Penyusunan Dokumen ini
Prinsip : Format yg digunakan dlm satu
institusi SERAGAM
Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dapat ditambah
dengan bagan alir, persiapan alat dan
 format
Seperti Apakah

spo?
 KOP SOP Puskesmas

Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan

Harapan Pelanggan

4.1.1/SOP/UKM/0
01
00

5 Juni 2015

1/5

UPTD Dr. Arihni

Puskesmas Supriati
CIBINONG
NIP.
19670505199003200
KOmponen SOP
minimal
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan
Program Promkes adalah pengumpulan informasi untuk
mengetahui .
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan pengumpulan informasi kebutuhan & harapan
pelanggan Program
SK Kepala Puskesmas Cibinong No 005/Promkes/2015
tentang Pelayanan Promosi Kesehatan

Panduan Kajian Harapan Pelanggan, Umar Fahmi, Jakarta ,

2012

A. Pengumpulan Informasi melalui Kotak saran

1. Koordinator adminstrasi & manajemen puskesmas
membuka kotak saran puskesmas setiap bulan
2. Koordinator ..

1. Koordinator Administrasi & manajemen

2. Koordnator UKM
 Syarat
Penyusunan SOP
1.SOP ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan/unit kerja tersebut
2.Merpakan flow charting dari suatu
kegiatan
3.Harus jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa
4.Jangan menggunakan kalimat majemuk,
Subyek prediakt obyek harus jelas
 Syarat
Penyusunan SOP
5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.

SOP pelayanan memperhatikan : aspek

keselamatan, keamanan, kenyamanan pasien,
SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan & iptek kesehatan,
keselamatan pasien
 Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah2 dalam SOP menggunakan daftar tilik
2. Evaluasi isi SOP
a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun sekali
oleh unit kerja.
b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi
c. Revisi perlu jika :
Alur SOP sdh tidak sesuai dg keadaan yg ada
Perkembangan IPTEK
Perubahan organisasi atau kebijakan baru
Adanya perubahan fasilitas
 PROSEDUR
PENGENDALI
AN
DOKUMEN
FKTP
 PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP
Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi
acuan seluruh unit kerja
Tujuannya : Terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen
 Apa yang akan di bahas di
PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP????
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan
Dokumen
2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan, Distribusi & Penarikan
Dokumen
6. Tata cara penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
 1. Identifikasi
Penyusunan/perubah
an
Identifikasi kebutuhan tahap self
assessment pd pendampingan
akreditasi
Hasil assessment acuan
identifikasi dokumen sesuai
standar akreditasi bila dokumen
sdh ada identifikasi masih efektif
atau tidak
2. Penyusunan
dokumen
Kasubag TU Pusk,
penanggungjawab UKM, UKP
bertanggungjawab thd
pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen
 2. Penyusunan
dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh TIM
MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg
mekanisme :

a. Dokumen yg sudah disusun oleh

pelaksana disampaikan ke Tim
Mutu/Tim akreditasi

b. Fungsi Tim Mutu :

- Menanggapi, mengoreksi,
memperbaiki dokumen
- Mengkoordinir proses pembuatan
 3. Pengesahan
dokumen oleh
Kepala FKTP
4. Sosialisasi
dokumen
agar seluruh pelaksana
mengenali/memahami dokumen
Khusus SOP bila rumit perlu
pelatihan
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

Ka FKTP menunjuk salah satu anggota Tim

Mutu/Tim Akreditasi sbg Petugas Pengendali
Dokumen

Petugas bertanggungjawab thd :

a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal
/Internal
c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul untuk

yg sdh diberi stempel

d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi
stempel terkendali
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen sbb :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yg dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP
atau ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

Tata cara pendistribusian dokumen :

Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU
Memakai ekspedisi
Ke seluruh unit kerja atau unit tertentu
Jika menggunakan e-file jejaring area
local diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja shg unit kerja dpt
mengetahui batas kewenangan dlm
membuka dokumen
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumenMekanisme
penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen :
Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini
adl dok pengganti), mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
Mengarsipkan dokumen induk yg
kadaluwarsa dg stempel kadaluwarsa
simpan selama 2 tahun
Memusnahkan dokumen sesuai dg batas
waktu yg telah ditetapkan
 6. Tata cara
penyimpanan dokumen
Dokumen asli (master dok yg sdh dinomori &
sdh di tandatangan) Sekretariat Tim
akreditasi Pusk/FKTP atau TU
Dokumen fotocopy masing2 unit upaya
pusk/FKTP dokumen tak belaku wajib
dikembalikan oleh unit kerja ke Tim Mutu
dimusnahkan
Dokumen di unit upaya pusk/FKTP harus
diletakkan di tempat yg mudah dilihat,
diambil, dibaca oleh pelaksana
7. Penataan
dokumen
Dikelompokkan per
Bab/kelompok
pelayanan/UKM

Diurutkan setiap urutan

kriteria dan elemen
penilaian dan diberikan
daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan
dokumen
Dilakukan setelah proses pengkajian
dan mendapat pengesahan sesui
pejabat yg berwenang
Setiap kali revisi seluruh halaman
akan mengalami perubahan
Isi revisi/perubahan harus tercatat pd
Riwayat Perubahan Dokumen
Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover mrpk tanggal terbit dokumen
terkini (selain kebijakan & SPO)
 Rekam
implementasi
Rekam Implementasi adalah bukti obyektif dari
kegiatan atau hasil yg dicapai di dalam kegiatan
Pusk/FKTP dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yg direncanakan

Harus dikendalikan organisasi menetapkan

SOP terdokumentasi utk mendefinisikan
pengendalian yg diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan.
 Tugas Kelompok
Setiap Kelompok :
Diskusikan & susunlah Dokumen Akreditasi sbb :
1. Kebijakan
2. Manual Mutu
3. Pedoman
4. SOP
5. Kerangka Acuan
Company Logo
Kasih
TERIMA