NSTEMI

Jonathan Andryanto
Pembimbing: dr. David D. Ariwibowo
 IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Alamat : Pedongkelan Depan RT6/RW6
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 25 April 2017
No. RM : 251***
Perawatan : CVCU
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Muntah dan nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke RSUD Cengkareng atas rujukan dari RS MMC karena nyeri ulu
hati mendadak dari jam 2 siang dan juga muntah-muntah. Nyeri yang dirasakan
tidak menjalar ke punggung dank e tangan, namun pasien mengaku nyeri yang
dirasakan sangat tajam hingga menganggu aktivitas. Muntah dengan darah
disangkal, pasien mengaku sudah sarapan saat pagi, dan baru pertama kali
merasakan sakit yang hebat kali ini. Volume muntah lumayan banyak dan tidak
disertai ampas. Pasien mengaku juga sering merasa sesak dan ada saat pasien
merasa nyeri di dada menjalar ke leher saat aktifitas namun saat istirahat
membaik. Pasien memiliki riwayat merokok sekitar 2-3 bungkus per hari,
sebelumnya pasien belum pernah membeli obat untuk mengatasi keluhannya
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat merokok (+), sejak 25 tahun lalu, 2-3 bungkus dalam 1 hari
Riwayat DM dan hipertensi disangkal
Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
GCS 15 (E4M6V5)
BB : 54 kg, TB : 168 cm
Sakit sedang / gizi cukup / compos mentis

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,5oC
 Pemeriksaan Kepala dan Leher
Mata : Anemis (-), ikterus (-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : Perbesaran KGB (-) JV: 5+2 cm H2O

Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 4 kanan
Auskultasi : BP: vesikular, bunyi tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 4 kanan
Auskultasi : BP: vesikular, bunyi tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak
Batas atas jantung ICS II sinistra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ : S I/II murni, reguler
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan epigstrium (-), hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Pemeriksaan Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai -/-
 Laboratorium
TES HASIL NILAI RUJUKAN

Hb 16,2 g/dl 12,0 - 16,0 g/dl

Hct 46 % 37,0 - 47,0 %

Ureum PEMERIKSAAN PENUNJANG

35 mg/dl 10 - 50 mg/dl

Kreatinin 1,1 mg/dl L(<1,3); P(<1,1) mg/dl

Glucose Sure Step 119 mg/dl < 110 mg/dl

CK 147 U/l L(<190); P(<167) U/l

CK-MB 44,5 U/l < 25 U/l

HBsAg (ELISA) Non reaktif Non reaktif

Anti HCV Non reaktif Non reaktif

Anti HIV 1-2 Non reaktif Non reaktif

Natrium 141 mmol/l 135 - 145 mmol/l

Kalium 4,12 mmol/l 3,5 - 5,1 mmol/l

Klorida 101,4 mmol/l 97 - 111 mmol/l

< 50 ng/L negative, 50-100 ng/L Kmg MCI, 100-900 ng/L MCI,
Troponin T 818
>2000ng/L Massive MCI
 corakan bronchovascular dalam batas normal
tampak infiltrate di mediobsal dan perihilar kiri-kanan
cor : CTR > 50 % membesar ke kiri dan aorta konfigurasi normal
kedua sinus dan diafragma baik
tulang-tulang intak
Kesan :
Cardiomegaly dengan sugestif edema paru
 Irama : sinus
Rate : 83
PR : 129
QRSD : 86
QT : 372
QTC : 437
Axis
P : 11
QRS : 68
T : -4
12 Lead; standard placement

Kesan EKG: Normal

DIAGNOSA
Non ST-segmen Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)

DIAGNOSA BANDING
Unstable Angina Pectoris
STEMI
Dispepsia
TERAPI
Aspilet 1x1
Clopidogrel 1x1
Simvastatin 1x20mg
Bisoprolol 1x2,5mg
Pantoprazole 1x40
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : ad bonam