Ilmu Penyakit Dalam

Identitas Pasien
Nama : Ny. Rahmi
Usia : 62 tahun
TTL : Subang, 01-07-1953
Jenis kelamin: Perempuan

Alamat : Wanakersa, RT 002 RW 003, Cilamaya Hilir, Blanakan, Subang, Jawa Barat
Suku : Sunda
Agama : Islam

Status : Menikah

Asuransi : BPJS
Tgl masuk : 17-04-2016
Tgl periksa : 18-04-2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus-menerus terutama saat
aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat.

Keluhan Tambahan :
Nyeri dada kiri menjalar sampai ulu hati
Mual (+) muntah (-)

BAK terganggu

Batuk berdahak

Sesak (+)

Pusing (+)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari lalu. Sesak baru pertama kali
dirasakan. Sesak perlahan, terus menerus semakin lama semakin berat terutama saat aktivitas dan membaik dengan
istirahat setengah duduk atau berbaring. Sesak dirasakan lebih berat saat inspirasi. Tidak ada mengi. Sesak timbul
tidak dipicu oleh debu/udara kotor, perubahan cuaca, rambut binatang, maupun stress. Pasien mengaku sebelum sesak,
pasien telat makan dan perut menjadi kembung dan kemudian timbul sesak. Pasien sering terbangun saat malam hari
karena merasa sesak. Sesak tidak hilang spontan. Ketika tidur dirasa tidak sesak dengan diganjal 2 bantla atau duduk
terlebih dahulu. Ada riwayat batuk berdahak sebelumnya, namun tidak terus menerus. Dahak sedikit warna putih,
tidak berdarah . Ada riwayat demam subfebris, suhu tidak pernah diukur. Saat ini tidak demam. sebulan terakir
pasien sering berkeringat dimalam hari. Nyeri dada dirasakan pasien menjalar sampai ke ulu hati. Nyeri semakin
memburuk, kaki dan perut tidak membengkak. Riwayat cedera di dada disangkal. Nafsu makan menurun dan pasien
merasa lebih kurus (penurunan BB drastic). Pasien mengeluh nyeri dibagian perut, mual, tapi tidak muntah. BAB sulit
dan konsistensi keras, sedikit. BAK lancar. Pusing, dan kembung dirasakan pasien sejak 3 hari lalu.
 Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi, Asma/eksem (-)
Riwayat penyakit jantung dan paru (-)
Tidak pernah didiagnosa TB
Tidak pernah sakit lama, dirawat di RS, atau sakit berat (-)
Riwayat operasi (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Keganasan (-)
Penyakit paru (-)
 Sudah pernah dibawa berobat ke puskesmas di hari ke empat sesak. Dikatakan oleh dokter bahwa
pasien menderita maag. Awalnya pasien juga dating dengan keluhan perut kembung karena telat
makan. Pasien mendapat obat maag tablet dan sirup antasida. Diminum secara teratur 2x sehari.
Namun keluhan tidak berkurang, sesak semakin berat. 2 hari kemudian di bawa ke puskesmas lain
dan mendapat pengobatan yang sam, namun tidak ada perbaikan
Sehari sebelum ke RSUD , pasien telah berobat ke siloam dan pasien minta dirujuk ke RSUD
Karawang
Seminggu sebelumnya, pasien pernah dibawa ke tukang urut dan diurut bagian perut, namun timbul
memar kebiruan.
 Riwayat kebiasaan :
rokok (-),
minum alcohol (-)
Riwayat lingkungan :
Rumah bilik semi permanen 3 kamar, ventilasi buruk, cahaya matahari (-)
Lingkungan padat penduduk
Sanitasi buruk
Toilet tidak ada, MKK di tepi sungai
Buang sampah di sungai
 Tinggal bersama suami dan cucu.
Pekerjaan buruh tani, sosial ekonomi rendah
Menggunakan asuransi BPJS kelas III
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Cukup

PEMERIKSAAN HASIL PASIEN

Suhu 370 C

Nadi 96x/mnt

Tekanan darah 130/90 mmHg

Nafas 28x/menit
 Status Generalis

Kepala normocephali, rambut hitam, distribusi merata, warna coklat, tipit, lurus, tidak mudah
dicabut.
Wajah simetris, edema (-)

Mata conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga & hidung, bibir, mulut, tenggorokan Telinga normotia, lainnya dbn.
Hidung DBN . Epistaksis (-)
Bibir, mulut, tenggorokan DBN.

Leher Bentuk normal, KGB tidak teraba, tiroid DBN, JVP normal, deviasi trakea (+)
 Thoraks

Inspeksi Jantung :
Ictus cordis tidak terlihat
Paru :
Bentuk thoraks simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi dinding dada, diameter antero-lateral
= 5:7, gerak dinding dada asimetris kanan dan kiri, tampak hemithoraks kiri tertinggal, tipe
pernafasan abdomino-thorakal
Tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, warna kulit sawo matang, tidak ada roseola spot, inspeksi
buah dada, tidak ada efloresensi yang bermakna.

Palpasi Pergerakan dinding dada kanan dan kiri asimetris. Hemithoraks kiri tertinggal.
Vocal fremitus asimetris kiri dan kanan, lebih kuat sebelah kanan
Ictus cordis : tidak dapat dinilai

Perkusi Hemithorax kanan didapatkan suara hipersonor, hemothorax kiri didapatkan suara redup.
Batas paru hepar setinggi ics 5 linea midclavikula kanan suara redup.
Peranjakan (+) 2 jari pemeriksa.

Auskultasi PARU : SNV melemah di hemithorax kanan, suara nafas menghilang di hemithorax kiri, rhonki
basah kasar di hemithorax kanan, wheezing (-)
JANTUNG : BJ I&II regular, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen

Inspeksi bentuk abdomen datar, simetris, buncit (-), shagging of the flanks (-)
Kulit sawo matang , pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), spider nevy (-), roseola spot (-), tampak
kontusio/hematomdiregio kuadran kanan atas.
Smilling umbilicus (-), kulit keriput (+), dilatasi vena (-)

Auskultasi BU (+)
Arterial bruit/venous hum (-)
Palpasi Supel, massa (-), defend muscular (-), turgor kulit baik
Nyeri tekan dan lepas (-)
Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Timpani pada keempat kuadran abdomen

 Genitalia: perempuan
Ekstremitas atas dan bawah:
akral hangat
Oedem (-)
CRT < 2
 Foto thoraks
 EKG
 Suportif
Oksigen 2-3L/menit
Infus KN3B
Simtomatik
Ceftazidine injeksi
Bisolvon injeksi
Ranitidine injeksi
Methyl prednisolone injeksi
Kausal
RHZE: 450/300/1000/1000
Lasix