Riquelme

Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
EN DESRDENES DE
PERSONALIDAD
USO DE ANTIPSICTICOS ATPICOS
Dr. Ral Riquelme Vjar

Psiquiatra Psicoanalista, Jefe Sector 4 Instituto
Psiquitrico, Profesor de Psicopatologa y
Psiquiatra UNAB
MAYO 2004
NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS NEURTICAS (1)
ESTRUCTURAS NEURTICAS
SCHNEIDER CIE 10 DSM IV KERNBERG TH. MILLON
P. DP DP DP HISTRICO DP.
NECESITADOS HISTRINICO HISTRINICO HISTRIONICO
DE
ESTIMACIN
P. DP. DP. OBSESIVO DP. OBSESIVO DP. COMPULSIVO

ANANCASTICO ANANCASTICO COMPULSIVO COMPULSIVO
S OBS.
COMPULSIVO
P. DEPRESIVOS NT DP. DP. DEPRESIVO DP DEPRESIVO

DEPRESIVO MASOQUISTA

2
NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS

DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMTROFES (2)
ESPECTRO DE LO LIMTROFE - ESTRUCTURAS LIMTROFES
CLUSTER B DRAMTICO-EMOCIONAL-IMPULSIVO
P. DESALMADOS DP. DISOCIAL DP. ANTISOCIAL DP. ANTISOCIAL DP.

DP. ANTISOCIALES
NARCISISMO
MALIGNO
P. EXPLOSIVOS NT NT NT DP. SDICOS
P. INESTABLES DP. LIMTROFE DP. LIMTROFE DP. LIMTROFE DP. LIMTROFE

O LABILES DE INESTABLE
ANIMO EMOCIONAL
IMPULSIVO
P. FANTICAS, NO LO TIPIFICA DP. NARCISISTA DP DP. NARCISISTA
NEC. DE NARCISISTAS
ESTIMACIN
P. NECESITADO DP. DP. DP. HISTEROIDE DP. HISTEROIDE

DE ESTIMACIN HISTRINICO HISTRINICO INFANTIL
3

ESPECTRO DE LO LIMTROFE - ESTRUCTURAS LIMTROFES

CLUSTER C: ANSIOSO-DEPENDIENTE-TEMEROSOS
P. ASTENICOS, EVITATIVO EVITATIVO NT DP. EVITATIVO

INSEGUROS DE
SI MISMO
P. ABULICOS, P. DEPENDIENTE DEPENDIENTE DEPENDIENTE DP.

DE VOLUNTAD DEPENDIENTE
DEBIL
ND NT NT DP SDICO DP.
MASOQUISTA MASOQUISTA
P. ASTENICOS NT NT DP. NT
HIPOCONDRACO
P. DP. DP. OBSESIVO DP. OBSESIVO DP.
ANANCASTICOS ANANCASTICO COMPULSIVO COMPULSIVO COMPULSIVO
OBS.
COMPULSIVO
4

ESTRUCTURAS LIMITROFES PRE PSICOTICAS

CLUSTER A: RAROS-ESTRAVAGANTES-INTROVERTIDOS
P. FANATICO DP.PARANOIDE DP.PARANOIDE DP.PARANOIDE DP.PARANOIDE
P. HIPERTMICOS CICLOTMIA NT D.P. NT

(INCLUIDO EN T. CICLOTIMICOS
AFECTIVO)
ND NT DP. PASIVO - NT DP.
AGRESIVO NEGATIVISTA
ND ESQUIZOIDE ESQUIZOIDE ESQUIZOIDE DP. ESQUIZOIDE
ND ESQUIZOTIPICO DP. DP. DP.

CLASIFICADO ESQUIZOTPICO ESQUIZOTPICO ESQUIZOTPICO
PSICOSIS

5
SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIN PROPUESTOS EN

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

6
Clasificacin de los Desrdenes de

Personalidad DSM III-IV
CRITERIO CATEGORIAL
Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensin

central y esto tiene que ver con los procesos neurobiolgicos

7
Clasificacin de los Desrdenes de

Personalidad Th. Millon
(Criterio Dimensional)

8
SNTOMAS BLANCOS A TENER EN

CUENTA EN LA INDICACIN
FARMACOLGICA
Ansiedad Conducta Obsesiva y

Impulsividad compulsiva
Depresividad Labilidad emocional
Hiperactividad Despersonalizacin
Paranoidismo Desrealizacin
Perversiones Anhedonia
Agresividad Evitacin
Aislamiento y Esquizotipia
Retraimiento
9
Sntomas de las Estructuras

Limtrofes
1. Ansiedad
Difusa y Flotante
2. Neurosis polisintomtica
Fobias mltiples.
Sntomas obsesivo-compulsivos.
Sntomas mltiples de conversin.
Reacciones disociativas.
Hipocondriasis.
Tendencias paranoides.
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas

10
Sntomas de las Estructuras

Limtrofes
4. Estructuras de personalidad prepsictica clsicas.
Incluyen:
Personalidad paranoide.
Personalidad esquizoide.
Personalidad hipomanaca y personalidad ciclotmica con
fuertes tendencias hipomanacas.
5. Neurosis y adicciones por impulso
6. Tastornos del carcter de menor nivel
Caotico e impulsivo.
Personalidades infantil.
Narcisistas.
Personalidades como s.
Personalidad antisocial.
11
Diagnstico Estructural I
Yo dbil
Que se expresa clnicamente en panangustia y en el sndrome de
difusin de identidad
Escisin
Opera en la divisin del s mismo y del entorno, por ende de otros
objetos en aspectos buenos y malos no integrados.
Formas tempranas de proyeccin; identificacin proyectiva
(1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo

est proyectado dentro de la persona
(2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia
del impulso proyectado
(3) la necesidad de controlar a esa persona provocndole cierta
conducta que aparentemente valida la proyeccin. La identificacin
proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisin o en la
disociacin primitiva (Kernberg 1987)
12
Diagnstico Estructural II
Negacin
La negacin en los pacientes limtrofes se ejemplifica con la presencia

de reas de consciencia emocionalmente independientes.
Omnipotencia y devaluacin
Ambas son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de un s
mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con
representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.
Idealizacin primitiva
Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera

patolgica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

13
Diagnstico Estructural III

Super Yo Primitivo
La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sdica,

dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y
conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada.
Ello
En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual
est permanentemente emergiendo en forma de demandas y
realizacin de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad,
hipersexualidad, voracidad, etc.

14
Sndrome de difusin de
identidad
1. Rasgos de carcter contradictorios
2. Discontinuidad temporal en el self
3. Falta de autenticidad
4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal
5. Sentimientos de vaco
6. Fallas de identidad sexual
7. Relativismo moral y tico

15
IDENTIDAD
Una slida identidad implicara
las siguientes caractersticas (Dr. S. Akhtar)
Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando

aspectos en lo central similares con distintas personas.
Continuidad temporal de la experiencia de s mismo.

Ser genuino y autntico.
Una imagen corporal realista.
Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo
tranquilamente
Claridad subjetiva con relacin al propio sexo.
Una solidaridad interna con los ideales de un grupo tnico y

una conciencia bien internalizada.
16
Desordenes de Personalidad
Otto Kernberg
(Dimensional, Categorial y Estructural)
Esta clasificacin opera con la teora

estructural: yo - ello -super yo e
integrando criterios dimensionales y
categoriales Dr. Ral Riquelme Vjar
17
Diagnstico Multiaxial
Eje I: el eje I nos permite consignar la multifactica
sintomatologa de los trastornos de personalidad, que pueden ir
desde lo neurtico ms simple hasta episodios psicticos graves.
Que sern motivo de tratamiento farmacolgico y psicoteraputico.
Eje II: nos permite tipificar los rasgos centrales de la personalidad

como modos permanentes de funcionamiento psquico que sern
sujeto de tratamiento psicoteraputico individual y familiar
Eje IV: nos permite distinguir los elementos desencadenantes del

proceso mrbido que debern tenerse en cuenta en todas las
intancias teraputicas, ya que alguno de estos pueden ser factores
estresores permanentes que generan descompensaciones
repetidas.
Eje V: nos permite evaluar la capacidad funcional y de

autocuidado del sujeto que en estos trastornos puede estar
levemente disminuda hasta gravemente comprometida
necesitando sistemas complejos de cuidado.

18
ABORDAJE TERAPEUTICO
MULTIMODAL O INTREGRATIVO
1. Psicoterapia psicoanlitica individual
2. Terapia individual de otras orientaciones
3. Terapia familiar de orientacin analtica o sistmica
4. Terapia de grupo de distintas orientaciones
5. Terapia farmacolgica

19
Terapia farmacolgica
OBJETIVO CENTRAL:
Esta intervencin se fundamenta en criterios
NEUROBIOLGICOS relacionados con la
NEUROTRANSMISIN, ya expuestos.
Pretende disminuir las conductas disruptivas
y los sntomas que se observan en el eje I
de estos pacientes. Los ms usados son los
neurolpticos en dosis bajas, antidepresivos,
estabilizadores del nimo, ansiolticos y
antipsicticos atpicos.

20
Terapia Farmacolgica
SEGN CATEGORA:
A. Pre- psicticos, raros, introvertidos:

Serotoninrgicos, antipsicticos.
B. Dramticos,Inestables: Serotoninrgicos,
antipsicticos, estabilizadores del nimo
C. Ansiosos y/o temerosos: Ansiolitcos,
Antipsicticos y serotorinrgicos

21
Terapia farmacolgica
Cluster A Neurolptico Ansioltico Antidepresivo Est. del nimo
DP Paranoide +++ - - +
DP Ezquizoide +++ ++ + -
DP Esquizotipico +++ ++ + -
Cluster B
DP Antisocial ++ - ++ +++
DP Lmite ++ + +++ +++
DP Histrionico + + ++ ++
DP Narcisista + + + +
Cluster C
DP Evitacin + +++ +++ ++
DP Dependiente - +++ +++ ++
DP Obsesivo ++ +++ +++ +
Compulsivo
+++: Ind. 1 lnea ++: Ind. 2 lnea +: Ind. Optativa -: No indicado
22
ANTIPSICOTICOS CLASICOS EN T.
DE PERSONALIDAD
Bajas dosis de neurolpticos mejoran no
slo sntomas de tipo psictico (disfuncin
cognitiva y perceptual, ansiedad e ideacin
paranoide) sino tambin el nimo depresivo,
la impulsividad y la rabia o agresividad. Si
estos ltimos sntomas predominan se
recomienda emplear ISRS
No obstante, efectos colaterales como
sntomas extrapiramidales, acatisia, sedacin
o hipotensin, son frecuentes causas de
abandono del tratamiento
El empleo prolongado de neurolpticos se
asocia al riesgo de disquinesia tarda
23
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Frankenburg & Zanarini (1993): clozapina

Chengappa et al (1995): clozapina
Szigethi & Schulz (1997): risperidona
Khousam & Donnelly (1997): risperidona
Benedetti, Sforzini et al (1998): clozapina
Schulz & Camlin (1999): risperidona
Schulz & Camlin (1999): olanzapina

24
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Por su favorable perfil de efectos

secundarios, estos medicamentos parecen ser
de eleccin para tratar los sntomas de tipo
psictico de los trastornos de personalidad
No obstante, faltan estudios controlados para
obtener conclusiones definitivas
Por el riesgo de agranulocitosis,la clozapina
debe ser un tratamiento de segunda lnea para
los casos refractarios. Antes de emplearla
sugerimos revisar el diagnstico

25
PERFIL DE USO DE LOS
ANTIPSICTICOS ATPICOS
(Segn los sntomas blancos)
Sntoma Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Amisulpride Clozapina
*
Ansiedad
++ +++ +++ + + +++
Impulsividad
++ +++ ++ + ++ +++
Depresividad
- ++ ++ +++ ++ ++
Hiperactividad
++ +++ +++ - +++ +++
Paranoidismo
+++ +++ +++ ++ ++ +++
Perversiones
++ +++ +++ - + +++
Agresividad
++ +++ +++ - ++ +++
+ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicacin
Por el patrn de efectos colaterales a pesar de tener buen efecto Dr. Ral Riquelme Vjar
26
no tiene una indicacin de primera lnea. Sociedad Chilena de Salud Mental
OTROS ASPECTOS
TERAPUTICOS
DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Fuente: Libro Trastornos de la Personalidad

Captulo 21, Tratamiento psicofarmacolgico de los Trastornos de la Personalidad
Autores: Antonio Prez U., Vicente Rubio L., Rosa Molina R., Juan Matas Santos G.
e Iluminada Rubio G. Con modificaciones del Dr. Ral Riquelme Vjar.

27
GRUPO A
Trastorno Paranoide
Sintomatologa Tratamiento
Paranoia Neurolpticos,
Ideas leves de referencia Antipsicticos Atpicos
Restriccin afectiva
Hipersensibilidad afectiva Antidepresivos,
Irritabilidad Antipsicticos Atpicos
Ira
Rasgos obsesivos
Ansiedad Benzodiacepinas
Hipervigilancia Hipnticos
28
GRUPO A
Trastorno Esquizoide
Embotamiento afectivo Neurolpticos a dosis bajas,
Anhedonia Antipsicticos Atpicos (los ms
activantes)
Introversin patolgica
Aislamiento
Apata Estabilizadores del estado de
Disminucin de la lbido nimo
Anhedonia
Inhibicin social
Disforia
Ansiedad social Benzodiacepinas
Inhibicin social Antidepresivos, Neurolpticos
Conducta evitativa Antipsicticos Atpicos
29
GRUPO A
Trastorno Esquizotpico
Ideas de referencia Neurolpticos y Antipsicticos Atpicos
Pensamiento mgico
Distorsin perceptual
Trastornos del pensamiento
Paranoia
Disminucin del sentido de la realidad
Restriccin afectiva Antidepresivos

Hipotimia
Inhibicin social
Apata
Ansiedad social Antidepresivos de uso en TOC
Rasgos obsesivo-compulsivos Ansiolticos

30
GRUPO B
Trastorno Histrinico
Hipersensibilidad Antidepresivos
Labilidad emocional
Hiperreactividad emocional
Irritabilidad
Rasgos ciclotmicos Estabilizadores del estado
de nimo
Antipsicticos Atpicos
Ansiedad Ansiolticos

31
GRUPO B
Trastorno Limtrofe
Oscilaciones del humor Estabilizadores del nimo
Labilidad afectiva Antipsicticos Atpicos
Hipomana
Depresin
Ciclotimia
Impulsividad
Depresin Antidepresivos
Ira Antipsicticos Atpicos
Irritabilidad
Impulsividad
Hipersensibilidad
Sentimientos de vaco
32
GRUPO B
Trastorno Limtrofe
Continuacin del anterior
Paranoia Antipsicticos Atpicos
Regresin psictica
Desorganizacin conceptual leve
Ansiedad de separacin Antipsicticos Atpicos
Despersonalizacin/desreaizacin

33
GRUPO B
Trastorno Narcisista
Hipomana Estabilizadores del estado de nimo
Antipsicticos
Paranoia leve Antipsicticos Atpicos

Hostilidad
Rasgos antisociales Sin tratamiento mdico

Estabilizadores del Animo, en su
efecto anti-impulsivo

34
GRUPO B
Trastorno Antisocial
Impulsividad Estabilizadores del nimo
Ira Ansiolticos
Irritabilidad Neurolpticos
Hostilidad Antipsicticos Atpicos
Conducta antisocial Sin tratamiento mdico
psiquitrico.
Estabilizadores del Animo, en su
efecto anti-impulsivo

35
GRUPO C
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Rasgos obsesivos Antidepresivos de uso en el TOC
Rasgos compulsivos
Ansiedad Benzodiacepinas/hipnticos

36
GRUPO C
Trastorno de la Personalidad
por Evitacin
Ansiedad social Antidepresivos
Ansiedad anticipatoria Antipsicticos Atpicos con efectos
Fobia social ms activantes
Hipersensibilidad emocional
Hipersensibilidad al rechazo

37
GRUPO C
Trastorno de la Personalidad
por Dependencia
Ansiedad por separacin Antipsicticos Atpicos
Sntomas depresivos Antidepresivos

Distimia

38
Tratamiento Psicofarmacolgico
Principales Antipsicticos
Principio activo Presentaciones
Risperidona Comp. 1, 2 y 3 mg.
Solucin 1 mg/ml
Olanzapina Comp. 2,5; 5 - 7,5 y 10 mg.

Zuclopentixol Comp. 10-25 mg; gotas 20mg/ml
Amp. 50 mg/ml
Amp. 200 mg/ml.
Haloperidol Comp. 10 mg; gotas 2 mg/ml
Clorpromacina Comp. 25 y 100 mg
Amp. 25 mg/ml
Levomepromacina Comp. 25 mg
Quetiapina Comp. 25, 100 y 200 mg

Amisulpiride Comp. 50 y 200 mg
Ziprasidona Comp. 20, 40, 60 y 80 mg
IM 20 mg/ml
39
ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO

DE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE
Eficacia Continuar
Olanzapina 2,5-10 mg/da
Risperidona 1-4 mg/da Eficacia parcial
Flupentixol 0,5-5 mg/da
(Quetiapina 100-600 mg/da) Ineficacia Aumentar dosis
(Ziprasidona 40-80 mg/da)
(Amisulprida 50-400 mg/da)
Eficacia parcial Ineficacia Eficacia
Sntomas Pocos
Continuar
afectivos sntomas
prominentes afectivos
Cambiar a otro Considerar

Aadir ISRS (o IMAO) clozapina
antipsictico
40
Dr. Hernn Silva Sociedad Chilena de Salud Mental
ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO

DE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE
Eficacia Continuar
Risperidona 1-4 mg/da
(Amisulprida 50-400 mg/da)
Eficacia parcial
Olanzapina 2,5-10 mg/da
Flupentixol 0,5-5 mg/da
Ineficacia Aumentar dosis
(Quetiapina 100-600 mg/da)
Eficacia parcial Ineficacia Eficacia
Sntomas Pocos
Continuar
afectivos sntomas
prominentes afectivos
Cambiar a otro Considerar

Aadir ISRS (o IMAO) antipsictico clozapina
41
Dr. Ral Riquelme V. Sociedad Chilena de Salud Mental
ALGORISMO PARA TRATAMIENTO DE LA DESREGULACION
DEL ANIMO EN TRASTORNO DE PERSONALIDAD
CON PREDOMINIO DE NIMO: ISRS y antidepresivos
DEPRESIVO, ANSIOSO, relacionados
IRRITABLE, LABIL
Respuesta Respuesta Respuesta
positiva parcial negativa
Mantener
Segundo ISRS o
antidepresivos
relacionados

Mantener
Dosis baja neurolptico atpico Risperidona, Olanzapina (Rabia)

Clonazepam, Alprazolam (angustia)
IMAO

Mantener
Modificado de Soloff 1998 Valproato o Litio oDr. RalLamotrigina

Riquelme Vjar
o 42
Carbamazepina
Integracin de los criterios de

clasificacin (Caso Clnico 1)
Como ejemplo de la utilidad de la integracin de los criterios de
clasificacin, se ejemplifica en el siguiente caso clnico:
Historia: O. De 32 aos, soltero desde los 16 a. Relata

temores, inseguridad intensa, a veces tiene episodios
depresivos. Consulta innumerable oportunidades se le
diagnostica depresin endgena sin asumir un tratamiento
concordante, consume psicofrmacos en grandes
cantidades para aminorar su angustia al contacto con las
personas y para disminuir sentimientos de aburrimiento.
Se reconoce muy dependiente de su familia y se
descompensa en forma ms grave en relacin a la muerte
del padre. Llega a hospitalizarse por dos graves intentos
suicidas en los dos ltimos meses, en uno de ellos, como
hecho fortuito se incendia la casa a consecuencia que
estaba intoxicndose con gas, quedando con secuelas de
quemaduras.

43

Diagnstico desde las distintas clasificaciones
K. Schneider, lo clasificara como inseguro de s mismo

y lbil de nimo.
En el CIE-10, D. de P. Ansioso
En el DSM-IV, se podra clasificar en el grupo C,
ansioso-evitativo.
Otto Kemberg, lo clasificara como estructura
limtrofe-infantil y dependiente.
Th. Millon, lo clasificara dentro de P. Con problemas
interpersonales dependiente y evitativa, es decir, con
dificultad para el placer.

44

Enfoque Integrativo
Estos diagnsticos nos permiten planificar un tratamiento
desde:
Lo fenomenolgico hasta el DSM-IV con una estrategia
farmacolgica ansioltica y con antipsicticos en dosis
bajas y antidepresivos para mejorar sus angustias,
temores tan intensos y su desnimo.
Desde lo psicoanaltico pensar en estructura limtrofe
nos permitit planificar una psicoterapia tendiente a
fortalecer el yo y disminuir sus mecanismos de defensa
primitivos.
Desde Millon, plantearnos sus dificultades
interpersonales y para el placer nos sugiere un trabajo de
integracin en lo familiar y social.
Haber dejado por mucho tiempo fuera de
diagnstico el eje II, ha hecho en este paciente que
realice un largo camino adictivo destructivo que
casi termina con su vida. Dr. Ral Riquelme Vjar
45
Caso Clnico (2)
Anamnesis
F. de 33 aos ingeniero experto en finanzas, ejecutivo
bancario. Separado, 1 hija, tiene una 2a pareja puertas
afuera. Vive con sus padres.
Motivo de consulta: sus padres se alarman por mal trato a su
pareja actual y solicitan asesora que l acepta.
Se inicia una relacin psicoteraputica en que el ocultamiento
de sntomas y conductas agresivas y adictivas er lo ms
central y venia a tratamiento para ocultar sus sntomas.
Los sntomas persecutorios, la irritabilidad y las oscilaciones
del nimo llaman la atencin, adems de algunas conducta
paranoide en torno a la droga y el trabajo, lo que hicieron
sospechar su consumo.

46
Caso Clnico (2)
Anamnesis
En el transcurso de la psicoterapia se descubre una

adiccin a cocana y un endeudamiento patolgico que
no pudo manejar personalmente. Con autorizacin del
paciente se abri el caso a su pareja, hermano y
padres con el fin de hacer una red de proteccin y un
anlisis financiero que permitiera su estabilizacin.

47
Caso Clnico (2)
Diagnstico Multiaxial
Eje I Abuso de Cocana, marihuana y alcohol
Sindrome de descontrol de impulsos
Obs. De desorden del nimo
Eje II Personalidad narcisista e inestable
Eje III Obesidad
Eje IV Disfuncin familiar
Padres sobreprotectores con tendencia a la infantilizacin
de los hijos
Endeudamiento patolgico por compras compulsivas
Tratamiento Farmacolgico
Antipsictico: Olanzapina 5 - 10 mg, por paranoidismo
Estabilizadores: Carbonato de Litio 900 mg y Carbamazepina
800 mg, impulsividad y nimo oscilante
Antidepresivos: Raboxetina 4 mg, en momentos de depresin

48
Caso Clnico (2)
Tratamiento psicoteraputico
Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas y
ocultadas a todos los miembros de la familia y al terapeuta. Al
construir su historia real el ha podido conocer su patologa de
personalidad, que lo llevaba a tener conductas autodestructivas y
heteroagrasivas.
Al mostrarle como operaba en si la culpa persecutoria que lo llevaba a

comprar regalos sin importar el endeudamiento para reparar
maniacamente las agresiones a la familia.
Al mostrar la impulsividad, rasgos paranoides, narcisistas y las

oscilaciones del nimo ha logrado aceptar adecuadamente el
tratamiento farmacolgico y adecuarse en sus relaciones familiares de
un modo ms considerado.

49
Caso Clnico (2)
Tratamiento psicoteraputico
En su nivel inconsciente se puede observar a travs del siguiente

sueo como ha tomado conocimiento de grave patologa: relata que
tena una diarrea incontrolable que lo llevaba a defecarse en distintos
lugares y que no poda ocultar el olor a heces ante su familia,
compaeros de trabajo y su terapeuta y esto lo viva con gran
angustia y pesar. En sus asociaciones lo relacion con su adiccin a la
cocana y su terapeuta le agrego que tambin podra relacionarse con
las agresiones. se cagaba en todos.
Logra reconocer sus rasgos narcisistas, retrados e impulsivos.
Reconocerlos en otros miembros de su familia y en s mismo, le ha
permitido contactarse mejor con sus familiares.

50
Caso Clnico (2)
Tratamiento psicoteraputico familiar

El incluir a la familia ms cercana de F. al tratamiento ha sido fundamental
para protegerlo de sus graves conductas auto y heteroagresivas.
Ha logrado resolver las partes escisindidas de F. que manifestaba con los

distintos miembros de la familia indisponindolos entre s al crear distintas
versiones de los hechos.
A pesar de ser experto en finanzas, el anlisis con su padre, hermano y

terapeuta ha logrado renegociar sus deudas y hacerlas viables de modo de
no perjudicarse an ms sus antecedentes econmicos.
Su familia ha sido un til coterapeuta al pesquisar los abastecedores de

cocana y ha tenido que hablar personalmente con ellos para poderlos
informar del tratamiento y de las complicaciones de F.

51
Conclusiones I
I. Epidemiolgicas
Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP,
lo que significa que los vamos a encontrar en todas las
instancias de la red de salud mental.
Su complejidad diagnsitica y teraputica requiere de

equipos expertos para poder derivar adecuadamente al
sujeto al lugar de la red ms apropiado, para los
requerimientos teraputicos en el momento de la consulta.
Los DP por su polisintomatologa y cronicidad en muchos de

los casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la
red de salud mental.
Su pronstico suele ser malo, especialmente en las

estructuras ms bajas en la nomenclatura de Kernberg si
no se aborda eficaz e integralmente.
52
Conclusiones II
II. Ventajas del tratamiento multimodal
Como se trata de cuadros clnicos complejos su resolucin corresponde a
estrategias tambin complejas que deben integrar el diagnstico multiaxial con
intervenciones en las lneas desarrolladas en esta conferencia: farmacolgico,
psicoteraputico familiar e individual.
La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena, agotamiento,
sobreproteccin,etc.) que generan estos pacientes es imposible algunas veces
abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas teraputicas deben
repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad
de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las
terapias quedaran interrumpidas por las reacciones teraputicas negativas
frecuentes en estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la
relacin del paciente con ambos terapeutas.
Disminuye la sobrecarga de un terapeuta
Permite acortar los plazos de tratamiento

53
Conclusiones III
III. Ventajas
Si abordramos con un criterio sindromtico un cuadro clnico
podramos hacer el diagnstico de fobia o de histeria y tratarlos con
psicoterapia o frmacoterapia.
Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del sujeto, que
va a repetir esa fobia o esa histeria en otros momentos, o va a
reaparecer en un conflicto conyugal.
El abordaje estructural permite estar prevenidos para continuar una
intervencin que modifique parcialmente la estructura productora de
sntomas.
Muchas veces estas estructuras son inabordables psicolgicamente, sin
antes hacer una aproximacin farmacolgica que posibilite el acceso
psicoteraputico.
Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la
estrategia multimodal tiene ms posibilidades de no agotarse en el
intento psicoteraputico que si dispone de un solo modelo estratgico
de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad
teraputica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques
teraputicos propuestos en el momento oportuno del tratamiento.

54
Conclusiones IV
II. Factibilidad de implementacin
En mi experiencia, he podido participar tanto en el mbito
pblico como privado de equipos teraputicos multimodales.
En el mbito privado, podra constituir una desventaja el
costo de una intervencin como la propuesta. Sin embargo,
el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte esta
desventaja.
En el mbito pblico, considero factible implementar este
esquema, ya sea con personal altamente especializado o con
alumnos en prctica adecuadamente supervisados, lo que en
s es una ventaja porque est preparando nuevos terapeutas
para una patologa prevalente en nuestro pas.
El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos,
podra ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que
ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente
fracasar, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin
terminar ninguno. As tenemos los policonsultantes tanto en
el mbito privado como en el pblico que gastan recursos de
salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados

55
Conclusiones V
Existe una amplia comorbilidad entre trastornos de
personalidad, trastornos del nimo (unipolar - bipolar),
desrdenes ansiosos y adictivos.
Aunque la evidencia sugiere que la presencia de
trastornos de personalidad influye de manera negativa
en el resultado del tratamiento de estos trastornos, la
experiencia clnica demuestra que un tratamiento bien
diseado puede producir una mejora en la patologa
presente en ambos ejes. Adems, la cormobilidad con
adicciones y desrdenes ansiosos de los trastornos de
personalidad hace a estos ltimos ms resistentes al
tratamiento.
Los antidepresivos ISRS, los estabilizadores del nimo y los
Antipsicticos Atpicos pueden actuar de manera efectiva
sobre el temperamento, y por lo tanto facilitar el trabajo
psicoteraputico.
56
Conclusiones VI
En relacin al Tratamiento Farmacutico
La farmacoterapia de los desrdenes de personalidad debe ser
considerada como coadyuvante a la psicoterapia. La psicopatologa
del paciente del espectro de lo limtrofe se encuentra
mayoritariamente en el dominio de las relaciones interpersonales,
al margen del actual arsenal psicofarmacolgico. Una
farmacoterapia efectiva posibilita que el paciente se comprometa
en una psicoterapia productiva. Sin embargo los frmacos no curan
el carcter y nunca sustituyen el trabajo del psicoterapeuta.
Muchos pacientes solicitan slo farmacoterapia y rechazan el
tratamiento psicoteraputico. Esta falencia del tratamiento
debemos sealarla persistentemente, sino le exigirn al
tratamiento farmacolgico ms de lo que puede dar con la
consiguiente frustracin y abandono del tratamiento.

57
Conclusiones VII
El Desorden de Personalidad es una alteracin crnica y

multidimencional. Ninguna medicacin es efectiva para
tratar la multiplicidad de sntomas. El efecto de los
tratamientos es modesto y lo habitual es la presencia de
sntomas residuales.
Es necesario investigar la relacin entre los trastornos de

personalidad y los diversos trastornos del eje I, su
influencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento farmacolgico y psicoteraputico.

58
Conclusiones VIII
Psicosis Intercurrente
Sntomas de tipo psictico son frecuentes en los trastornos

de personalidad, especialmente en los trastornos
esquizotpico, lmite y paranoide.
La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las

disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes
Los sntomas psicticos y las disfunciones cognitivas

pueden estar reflejando una alteracin de la
neurotransmisin dopaminrgica

59
Conclusiones IX
Psicosis Intercurrente
Los antipsicticos convencionales, en dosis bajas, han

demostrado ser tiles para tratar los sntomas de tipo
psictico de los trastornos de personalidad. No obstante,
tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir
disquinesia tarda.
Los antipsicticos atpicos pueden ser considerados de
eleccin para estas patologas, ya que stos tienen efectos
en los sntomas psicticos y adems en otros sntomas
como el aislamiento, la depresividad, el descontrol de
impulsos y las ansiedades intensas o psicticas, que son
frecuentes en estos pacientes.
Se requieren ms estudios controlados para determinar la
real utilidad de estos tratamientos, la especificidad de cada
uno de ellos y corroborar la experiencia emprica que estas
nuevas molculas estn demostrando.
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P. NECESITADO DP. DP. DP. HISTEROIDE DP. HISTEROIDE

NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS

ESPECTRO DE LO LIMTROFE - ESTRUCTURAS LIMTROFES

SCHNEIDER CIE 10 DSM IV KERNBERG TH. MILLON

P. ASTENICOS, EVITATIVO EVITATIVO NT DP. EVITATIVO

P. ABULICOS, P. DEPENDIENTE DEPENDIENTE DEPENDIENTE DP.

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ESTRUCTURAS LIMITROFES PRE PSICOTICAS

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