Rev - 1 Dokumen PMKP

DOKUMEN
PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Dr.
Luwiharsih,MSc
luwi-15 maret 2014 1

REGULASI SBG DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
AKREDITASI RS
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN
PANDUAN PENYUSUNAN
DOKUMEN
AKREDITASI
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012
NASIONAL UU no 44 th 2009
ttg RS
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN Permenkes
Kemenkes
Pedoman-2
RUMAH SAKIT Kebijakan
REGULASI Pedoman/Panduan/
SPO
Progarm
UNIT KERJA Program mutu unit

kerja
KETENTUAN TERTULIS
s i
u l a
eg
R slide dr djoti 4
REGULASI
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKA Rangkaian konsep & asas yg menjadi
N grs besar & dasar rencana dlm
pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMA Kumpulan ketentuan dasar yg memberi

N arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu
slide dr Djoti 5
REGULASI
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
PROSEDUR dibakukan untuk menyelesaikan proses
OPERASIONA kerja rutin tertentu.
L
SPO memberikan langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama
untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana
pelayanan kesehatan berdasarkan standar
profesi
slide dr djoti 6
OERVIEW PMKP

1. Kepemimpinan dan perencanaan
Rancangan proses klinik &

2. manajemen
FOKUS
AREA Pemilihan indikator &
3. pengumpulan data
DALAM
BAB PMKP
Validasi dan analisis dari indikator

4. penilaian
Mencapai dan mempertahankan

5. peningkatan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Kepemimpinan dan perencanaan
Berpartisipasi
dalam perencanaan Menetapkan
program PMKP prioritas evaluasi
(PMKP 1) (PMKP 1.2)
Berkolaborasi
dalam PERAN Melaporkan
melaksanakan PIMPINAN RS kegiatan ke pemilik
program PMKP DALAM PMKP (PMKP 1)
(PMKP 1.1)
Memahami dan
Monitoring
menyediakan
pelaksanaan
teknologi untuk
program
analisa data
(PMKP 1)
(PMKP 1.4)

PENETAPAN
PRIORITAS
(PMKP 1.2 )
Prioritas kegiatan yang

evaluasi
Kegiatan PMKP di area

prioritas
Penerapan SKP di area

prioritas

PENETAPAN PRIORITAS DALAM BAB PMKP
Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMK Keg PMKP di area Prioritas
P 1.2 Penerapan SKP di area prioritas KONSIST
EN
Lima area prioritas (Diagnose, prosedur, PMKP 9
PMK EP 2
penyakit ) penggunaan PPK & CP
P 2.1
Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

PMK
P 3.1 5 Indikator International Library prioritas Standar
PMKP.10.
Indikator kunci/prioritasdi 9 area Kegiatan
PMK manajemen
P 3.2 PMKP di
area
prioritas
PMK Indikator kunci/prioritas di SKP
P 3.3
PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS Contoh :
(PMKP 1.2 ) (PMKP 1.2
Proses Pilih prioritas

kegiatan yang area keg yg Unit Bedah
evaluasi diukur mutunya
Program PMKP di
Penerapan PPK
Kegiatan PMKP area prioritas & CP di unit
di area - PPK & CP bedah
prioritas - Indikator mutu Indikator mutu
kunci di unit bedah
Penerapan Penerapan
Prioritas SKP
SKP di area SKP 1, 2, 3,
yg diterapkan
prioritas 4, 5, 6.
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 12

OPENETAPAN AREA PRIORITAS
N
C H
TO
Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Area Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400
Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310
Area Prioritas Perbaikan IBS
Akreditasi Versi 2012 13

PENETAPAN PENETAPAN
(PMKP 1.2 ) (PMKP 1.2

kegiatan yang area keg yg AMI
Program PMKP di
Kegiatan PMKP area prioritas Penerapan PPK
di area - PPK & CP & CP AMI
prioritas - Indikator mutu Indikator IIL
kunci
Penerapan Penerapan
Prioritas SKP
yg diterapkan
prioritas 5, 6

O
N
C H
PENETAPAN YAN PRIORITAS
TO

Pelayanan Prioritas Jumlah
N B S N B S N B S
AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390
STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL (PMKP
2.1)
Design Pemilihan Penyusunan

Peningkatan Prioritas 5 PPK dan 5
mutu Klinis PPK dan CP CP
Evaluasi
Implementasi Variasi
PPK & CP
5 PPK dan 5 pelayanan
CP (Audit PPK
berkurang
& CP

Pemilihan indikator & pengumpulan data
(PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
11
Indikator
Area Klinik 6 Indikator
9 Indikator
(IAK) Sasaran
Area
Keselamat
5 Indikator Manajemen
an Pasien
Internation (IAM)
(ISKP)
al Library
(IIL)
Data dikumpulkan
penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren Metode
Dng rs lain statistik
Dng standar
Dng praktik terbaik
Pengumpula
Analisis data Pelaporan
n data
Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
PMKP
SENTINE 6, 7, 8
RCA
L
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGA
SI
luwi-program pmkp
SEDERHA
NA
MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
(PMKP 9, 10, 11)
- Capaian Indikator
Mutu Kunci dan
RTL
Laporan - Manajemen
- Hasil implementasi
Pelaksanaan PPK & CP dan RTl Risiko klinis
PMKP - Analisa IKP & RTL - FMEA
- Perbaikan mutu di
area prioritas

REGULASI NASIONAL TERKAIT PMKP
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU no 44 tahun 2009 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan

kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS

Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan
Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)
REGULASI RUMAH SAKIT
Kebijakan PMKP PMKP 1 sd PMKP 1.5
Pedoman PMKP/Pedoman Peningkatan Mutu

PMKP 2
Pedoman manajemen risiko RS PMKP 11, MFK 2,
PPI 6 & 7
Panduan Keselamatan Pasien PMKP 2
Panduan/SPO Pencatatan & Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP) PMKP 6, 7, 8
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan
validasi Indikator
luwi-15 maret 2014 PMKP 1.3, 3.1,
Mutu 22 3.2, 3.3,
REGULASI RUMAH SAKIT
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK &
CP (PMKP 2.1)
SPO validasi data yg akan di publikasi (PMKP 5.1)
Program PMKP RS (PMKP 1.1)
Program PMKP di area prioritas (PMKP 1.2)
Program PMKP unit kerja (TKP 5.5)
Program Risk Manajemen Klinis (PMKP 11)

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN
Bukti pelaksanaan rapat penyusunan
Program PMKP, monitoring capaian
indikator mutu, koordinasi dng komite
PPI,
Bukti audit/evaluasi CP pra implementasi
dan paska impelementasi
Bukti pencatatan indikator mutu di unit
kerja form sensus harian or pencatatan
on-line luwi-15 maret 2014 24
DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN
Profil indikator untuk setiap indikator, termasuk
data surveilance
Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja
ke Komite PMKP
Bukti validasi (indikator area klinis) dan analisis
data di Komite PMKP
Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit
yan, staf medis dan staf keperawatan

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN
Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,

Komite PMKP dan PIC data
Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC
Risk grading dan hasil analisa laporan IKP

RCA & investigasi sederhana
Dokumen pelaksanaan Risk manajemen hasil
asesmen risiko klinis
Dokumen FMEA

KEBIJAKAN PMKP

KEBIJAKAN PMKP
Bentuk dokumen SK Direktur RS
Kebijakan merupakan lampiran dari SK

Direktur tersebut.
Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah
satu bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5

POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP
Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP
ke pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan

lain
POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP
Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program
PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan
sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan
menerapkan pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen
dari kegiatan penilaian/pengukuran dan
pengendalian mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

PEDOMAN PMKP

PEDOMAN PMKP
Alternatif I pedoman mutu & KP
dijadikan satu
Alternatif II pedoman mutu dan
KP dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP
OH SISTEMATIKA PEDOMAN
NT
CO PMKP
1.Pendahuluan
2.Latar belakang
luwi - ped PMKP 26-27 Maret

3.Tujuan
4.Pengertian
5.Kebijakan*
6.Pengorganisasian
7.Kegiatan
8.Metode
9.Pencatatan dan Pelaporan
10.
Monitoring dan Evaluasi
33
11.
Penutup
2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
luwi 8 maret
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri.
Data-data tersebut dapat merupakan dasar
mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-
perundangan yang mewajibkan RS
melaksanakan upaya PMKP 34

3. TUJUAN
Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari
upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin
dicapai RS
Tujuan lihat juga tujuan program PMKP
meningkatkan mutu dng mengurangi risiko
insiden keselamatan pasien
35
4. PENGERTIAN
Peningkatan mutu & Sentinel
keselamatan pasien Kejadian Tidak
upaya peningkatan Diharapkan,
mutu Kejadian Nyaris Cedera,
Keselamatan Pasien Kejadian Tidak Cedera,
Clinical pathway Kondisi Potensial Cedera
Indikator klinis RCA
Indikator manajemen Risk Manajemen
Indikator sasaran FMEA
keselamatan pasien
luwi - ped PMKP 26-27 Maret 36

5. KEBIJAKAN PMKP
Lihat kebijakan di SK kebijakan

Catatan : Kebijakan bisa

berbentuk SK sendiri
37
6. PENGORGANISASIAN
Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP
(Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan
unit kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi

Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC
pengumpul data, champion-2) uraian tugas dan tata
hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP
Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di
Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan
tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan
Komite/Tim PMKP 38
6. PENGORGANISASIAN
Tata hubungan kerja dng Komite PPI
Bentuk Struktur organisasi

diserahkan ke RS yang penting di
RS ada 1 2 orang yang full time
mengelola program PMKP (tidak
double job)
T IF
NA KETUA
E R
T
AL KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
TIM/PJ
PENINGKATA TIM/PJ KPRS
N MUTU
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 40

T IF
NA
E R KOORDINATO
T
AL R PMKP
Sekretari
s
TIM/PJ
PENINGKAT TIM/PJ KPRS
AN MUTU

TIF
NA
R KETUA
TE
AL KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
ANGGOTA

T IF
NA
E R KETUA
T
AL RISK
MANAJEMEN
Sekretari
s
PENINGKATA
KPRS K-3 RS
N MUTU

T IF
NA
E R KETUA
T
AL PMKP &
PENILAIAN
KINERJA
Sekretaris
PENINGKATA PENILAIAN
KPRS
N MUTU KINERJA

7. KEGIATAN PMKP
PPK & Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP
di bidang keperawatan, dll
KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
8. Metode yang digunakan
Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP buat diagram siklus
mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen,
bisa menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg
lainnya (PDSA) quality improvement tool
yang dipergunakan

SIKLUS PDSA:
Rencana perubahan atau uji bagaimana
PLAN (P)
sesuatu bekerja.
DO (D) Melaksanakan rencana.
STUDI (S) Lihatlah hasilnya.Apa yang kau ketahui?
Tentukan tindakan apa yang harus

ACT (A)
diambil untuk meningkatkan.
Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan

tercapai
luwi-5 maret 2014
luwi-5 maret 2014
ISSUE
Belum ada prosedur untuk
membandingkan daftar obat pasien
yang diminum sebelum masuk rawat
inap terhadap order pertama obat
luwi-5 maret 2014

PDSA
SIKLUS I
P SPO rekonsiliasi obat
D Dilaksanakan rekonsiliasi obat
S Analisa hasil kepatuhan
pelaksanaan rekonsiliasi obat
kepatuhan masih 60 %
A Rencana tindak lanjut upaya
perbaikan untuk meningkatkan
kepatuhan misalnya : edukasi
staf
luwi-5 maret 2014
PDSA
SIKLUS
II
P Edukasi staf
D Pelaksanaan edukasi staf
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan
rekonsiliasi obat kepatuhan masih 90 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan

untuk meningkatkan kepatuhan
luwi-5 maret 2014

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
Function or
Process
Design
Measure
Objective
Internal Database
Redesig Desig
n n
Improvement/
Innovation Asses
s
Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR luwi - ped PMKP 26-27 Maret 52
Function or Pelayanan dispensing
Process
Measure Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Internal Database Data base
Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt
Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95
%
Assess Lakukan analisa dng melihat trend, dengan
standard dan faktor-faktor penyebab
Comparative Nilai SPM
Information Waktu tunggu 30 mt
Tidak ada kesalahan = 100 %
Improvement Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian
Priorities kesalahan pemberian obat
luwi-5 maret 2014

Improve Meningkatkan Tidak adanya
kesalahan pemberian obat
Improvement/ Review SPO dispensing perbaikan

Innovation SPO dispensing
Redesign Telaah resep (MPO 5.1)

Sistem penyaluran obat dng dosis yg
tepat kepada pasien yg tepat, di saat
yg tepat (MPO 5.2)
Objective Mengurangi kesalahan pemberian obat
luwi-5 maret 2014

9. PENCATATAN & PELAPORAN
Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite
PMKP Direktur RS Pemilik

Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite
PMKP Direktur RS unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur
RS - Pemilik
Feedback insiden report : Direktur unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.
CATATAN : Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu 55
10. MONITORING & EVALUASI
Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :
- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll
56
10. PENUTUP
Program PMKP merupakan
kegiatan Peningkatan Mutu yang

berjalan secara berkesinambungan
& berkelanjutan
Buku Pedoman PMKP akan di

review secara berkala, paling
lambat 3 tahun sekali 57
KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI
RS

KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI
RS
PENGUKURAN
MUTU
PENINGKATAN
MUTU RS
STANDARISASI

KONSEP
* 11 IAK (PMKP 3.1) Indikator
PENINGKATAN Indikator
MUTU DALAM Mutu Kunci * 9 IAM (PMKP 3.2 * Input
STANDAR * 5 IIL (PMKP 3.1) * Proses
AKREDITASI RS * 6 ISKP (PMKP * Output/
3.3) Outcome
Indikator
Indikator
Mutu
Mutu
Indikator Unit kerja di RS :

mutu Unit/ IRJ, IRI, dll
Penilaian
PENGUKURA kinerja
Unit yg di
outsourcing (TKP
N MUTU unit/IKU 3.3)
(TKP 5.5)
* Dokter
Penilaia
* Perawat
n kinerja Staf klinis
* Staf klinis
lainnya
Penilaian
kinerja
individu/IKI
Staf non Sistem Kinerja
klinis Pegawai
KPS
INDIKATOR MUTU DALAM STANDAR
AKREDITASI VERSI 2012
Indikator mutu kunci (PMKP 3.1, 3.2 3.3)
- Indikator area klinis
- Indikator International Library
- Indikator area manajemen
- Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu unit kerja (TKP 5.5)
- Indikator unit pelayanan
- Indikator pelayanan yg di outsourcing

KONSEP PENINGKATAN
MUTU DALAM STANDAR PPK &
AKREDITASI RS CP
INPUT
ASUHAN
KLINIS
PCC
STANDARISASI PROSES
RADIOLOGI
LABORATORIU
M
INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI
OUTPUT/
OUTCOM STERILISASI
E Akreditasi Rumah Sakit
Komisi
CONTOH :
PROGRAM PMKP

SISTEMATIKA PROGRAM
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
luwi-program pmkp
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan

adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program
peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit.
KARS-lw 4 feb 2014

2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa
program peningkatan mutu
pelayanan tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-
data sehingga alasan diperlukan
program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.
KARS-lw 4 feb 2014
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko
keselamatan pasien
KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi
asuhan klinis dan monitoring indikator
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring

indikator
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden

dan penerapan sasaran keselamatan pasien.
4. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja
KARS-lw 4 feb 2014

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Pokok :
1. Upaya Peningkatan mutu
pelayanan
2. Keselamatan Pasien

RINCIAN KEGIATAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
Melakukan standarisasi proses asuhan klinis (PMKP
2.1.) :
Audit pra implementasi untuk base line data
Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
Uji coba implementasi

Finalisasi PPK dan CP
Implementasi PPK dan CP
Audit paska implementasi variasi pelayanan

berkurang

Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan,
penetapan, pengumpulan data dan analisa untuk :
o Indikator area klinis (11 indikator)
o Indikator International Library (5 indikator)
o Indikator area manajerial (9 indikator)
o Indikator sasaran keselamatan pasien (6 indikator)

Melakukan pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang

di outsourcing kan(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)
Melakukan penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan
dan staf klinis lainnya) dan staf non klinis (KPS 11, 14 dan 17;
TKP 3.4 dan 5.5)
Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan
kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu di laboratorium klinis,
dengan manajemen risiko klinis)

RINCIAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN
o Menerapkan manajemen risiko klinis
o Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan
pasien
o Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan
rancang ulang
o Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
Melalui mekanisme rapat pimpinan
Melalui mekanisme rapat koordinasi

antar komite
Melakukan audit ke unit-2
pelayanan
Melakukan pencatatan dan
pelaporan
6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program
Sasaran program peningkatan mutu adalah target
per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit medis PPK-CP di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- dll
7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah
merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program dalam kurun waktu
tertentu
KARS-lw 4 feb 2014

no Keg J F M A M JN JL A S O N D
Memilih PPK & CP
KARS-lw 4 feb 2014

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul

(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu,
yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan melalui rapat pimpinan
KARS-lw 4 feb 2014
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis
di dalam program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
KARS-lw 4 feb 2014

9. PENCATATAN,
PELAPORAN & EVALUASI
KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang
ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan
serta kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan..
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH : SUB PROGRAM PMKP
PROGRAM PMKP PRIORITAS (PMKP
1.2)

PENETAPAN PENETAPAN
(PMKP 1.2 ) (PMKP 1.2

kegiatan yang area keg yg AMI
Program PMKP di
Kegiatan PMKP area prioritas Penerapan PPK
di area - PPK & CP & CP AMI
prioritas - Indikator mutu Indikator IIL
kunci
Penerapan Penerapan
Prioritas SKP
yg diterapkan
prioritas 5, 6

O
N
C H
PENETAPAN YAN PRIORITAS
TO

Pelayanan Prioritas Jumlah
N B S N B S N B S
AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390
STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN AMI
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan :
Umum : meningkatnya keberhasilan pelayanan AMI di RS
Khusus :
- Meningkatkan kepatuhan penggunaan PPK dan CP untuk
AMI
- Meningkatkan capaian indikator international library untuk
AMI
- Meningkatkan kepatuhan penerapan SKP pada pasien
AMI
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
PPK dan CP AMI
- Penyusunan PPK dan CP AMI
- Uji Coba penerapan PPK dan CP AMI
- Audit untuk base line data
- Finalisasi PPK dan CP AMI
- Penerapan PPK dan CP AMI

- Audit paska implementasi

Indikator mutu Indikator International Library
Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke rumah sakit
untuk pasien yang memiliki infark miokard akut ( AMI)
Aspirin diresepkan untuk pasien yang memiliki infark miokard akut .
ACEI ( angiotensin converting enzyme inhibitor ) atau ARB
( angiotensin receptor blocker ) untuk pasien yang memiliki LVSD
( ventrikel kiri sistolik Disfungsi ) setelah infark miokard akut .
Saran penghentian merokok untuk pasien dewasa / konseling
diberikan kepada pasien yang memiliki infark miokard akut .
Beta - blocker diresepkan untuk pasien yang memiliki Infarction
miokard akut

Penerapan SKP
- SKP 1
- SKP 2
- SKP 3
- SKP 5
- SKP 6

1. Sasaran

CONTOH : SUB PROGRAM
PMKP PROGRAM PMKP
DI UNIT RAWAT INAP
luwi-program pmkp
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian

dari program PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat

kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga
AP.5.8, EP 6)
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan

luwi-tkp-14 jan
mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya. Indikat mutu unit kerja
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja
staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg
dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen
dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam
mekanisme pengawasan mutu di RS.
luwi-tkp-14 jan
Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan
dipengaruhi oleh :
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan terkait dengan departemen atau
pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui

berbagai sumber termasuk survei dan keluhan
pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas

biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang
diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut

penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
luwi-tkp-14 jan
SISTEMATIKA PROGRAM
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT RAWAT
INAP
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit

rawat inap rumah sakit
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan di unit rawat inap
- meningkatkan kepuasan pasien di unit rawat inap
- meningkatkan efisiensi dan efektifitas di unit rawat
inap
luwi-program pmkp
PROGRAM PMKP UNIT KERJA
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Pemilihan indikator mutu unit rawat inap dengan
mengacu indikator kunci area klinis dan sasaran
keselamatan pasien serta standar pelayanan minimal
Pencatatan & pelaporan indikator mutu unit rawat inap
Pencacatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
di unit rawat inap
Evaluasi kepuasan pasien rawat inap
Penilaian kinerja staf keperawatan dan staf non klinis di
unit rawat inap.
Menerapkan PPK dan CP di area prioritas
luwi-program pmkp
5. Cara melaksanakan kegiatan :

- Mencatat dan mengumpulkan
indikator
- Membuat laporan PMKP secara berkala
- Melakukan survei kepuasan pasien

- Melakukan pertemuan ka ruangan satu
bulan sekali
luwi-program pmkp
6. Sasaran :
- Contoh : tercapainya indikator asesmen
awal perawat dan dokter 80 %; tercapainya
kepuasan pasien 80 %
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan

Des 2015 buat tabel
luwi-program pmkp
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan program PMKP unit
kerja
No Keg J F MA M J J A S O N D
luwi-program pmkp
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &

pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja
luwi-program pmkp
CONTOH PROGRAM PRIORITAS :
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
AMI

SISTEMATIKA PROGRAM
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
luwi-program pmkp
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN AMI DI RS .......
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien AMI di RS
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan AMI
- meningkatkan kepuasan pelayanan pasien AMI
- meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
AMI di RS
luwi-program pmkp
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
AMI DI RS .......
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

Penetapan indikator International library
untuk AMI
Penetapan indikator area klinik untuk AMI
Penerapan SKP untuk AMI
Penerapan PPK dan CP untuk AMI
Audit PPK dan CP AMI
luwi-program pmkp
5. Cara melaksanakan kegiatan :
- Mencatat dan mengumpulkan

indikator
- Membuat laporan PMKP secara berkala
luwi-program pmkp
6. Sasaran :
- Tercapainya IIL AMI 100 %
- Tercapainya kepatuhan penggunaan PPK dan

CP
AMI 80 %
- Terlaksananya audit AMI setahun 2 x
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan

Des 2015 buat tabel
luwi-program pmkp
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
AMI DI RS .......
No Keg J F MA M J J A S O N D
luwi-program pmkp
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &

pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerjaluwi-program pmkp

KESIMPULAN
RS agar menyusun program PMKP sesuai
dng yg diminta di PMKP 1.1
RS agar menyusun program PMKP di unit
kerja sesuai dng standar TKP 5.5
RS agar menyusun program PMKP
prioritas sesuai yang dminta PMKP 1.2

PANDUAN PRAKTIK KLINIK
DAN
CLINICAL PATHWAY

Standar Pelayanan
Kedokteran
Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran
SIFAT FASYANKES
CAKUPAN
NASIONAL
Legalisasi PANDUAN
PNPK SPO PRAKTIK KLINIS
KEMENKES
ALUR KLINIS
organisasi pimpinan = clinical pathway
PEMBUAT profesi fasilitas Sesuai standar profesi
YANKES ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
Sesuai = standar STANDING ORDER
profesi
RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL (PMKP
2.1)
Design Pemilihan Penyusunan

Peningkatan Prioritas 5 PPK dan 5
mutu Klinis PPK dan CP CP
Evaluasi
Implementasi Variasi
PPK & CP
5 PPK dan 5 pelayanan
CP (Audit PPK
berkurang
& CP

SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK
KLINIS
Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan

CLINICAL
PATHWAY
Indikasi : No. :
Rekam
Medis :
Nama : Tanggal :
pasien Masuk
Jenis : Laki-laki Rujukan : Ya
kelamin Perempuan Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa : Appendisitis DPJP :
Awal (Tanpa
Komplikasi)
KETERANGA
HARI KE
KEGIATA URAIAN N
N KEGIATAN
123456 7
Diagnosi Pemeriksaan
s dokter
Penunja
ng
diagnosi
s
1 Laborat - Darah
. orium Lengkap
- Masa
Perdarahan
- Masa
Pembekuan
- Fungsi
ginjal
o ureum
o creatinin
2 Radiolog - Thorak Foto - Atas
. i indikasi /
> 40th
- USG - Atas
indikasi
- Appendicogra - Atas
m indikasi
- EKG - Atas
indikasi / >
40 th
Konsultasi - Dokter Bedah - DPJP
Umum
- Dokter - Pemeriksaa
Anestesi n Pre
Operatif
- Dokter - Atas
Internis indikasi
- Dokter
Lainnya
Edukasi 1.Penjelasan
Diagnosis
Rencana
tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian 1.Rencana
form therapi Ditanda-
-. Lembar tangani
edukasi keluarga
-. Informen atau pasien,
concern dokter,
saksi
Tindakan Appendictomy
medis dan I. Surat
jadwal pengantar
tindakan
-. jadwal
rencana
operasi
-. golongan
operasi
-. jenis anestesi
-. biaya
Prosedur - administrasi +
administrasi keuangan
- pendaftaran - Bagian
ke kamar keperawata
operasi n

- pendaftar - Bagian
an ke kepera
kamar watan
operasi
Persiap STANDING
an ORDER
Operasi
I 1. Persiapan 6-12 jam
Perawat puasa
1. Mencukur Sesuai SOP

(rambut )
di sekitar
daerah
operasi
1.Pemasan Sesuai
gan IV
luwi-15 maret 2014
SOP 117
1. Pemasanga Sesuai SOP
n IV line
1. Pemberian Sesuai DPJP
cairan (jenis)
dan jumlah
tetesan RL/6
jam/kolf
1. Pemasangan Sesuai SOP
Dower
Cateter
1. Memberi Sesuai SOP
huknah
clensing
1. Pemberian Sesuai SOP
obat pre pemberian
operasi obat inj
-. Antibiotik Didahului
ceftriaxone test alergi
1 intrakulton
gr/cefotaxi 0,1 cc
me 1 gr luwi-15 maret 2014 118
HARI KE KETERANGAN
URAIAN
KEGIATAN
KEGIATAN 123456 7
Sesuai SOP
Pemeriksaan
tanda-tanda
vital
T/N/S/RR/TB/
BB
- Memakaika
n baju
operasi
- Memeriksa
kelengkap
an surat
o edukasi
o informent
concern
o hasil
penunjang
medis luwi-15 maret 2014 119
(EKG,
STANDING
ORDER
Therapi 1. Antibiotik Sesuai SOP
Ceftriaxone 1 gr Disesuaikan
/ cefotaxime 1 dengan yang
gr tersedia
2x1 gr IV
1. Analgetik Bila sakit
Novalgin 1 Disesuaikan
ampul I.V dengan yang
tersedia
1. Anti Bila mual/muntah
mual/muntah Disesuaikan
o. Ranitidine 2x1 dengan yang
o. Odansentron 4 tersedia
mg /amp (2x1)
1. Roborantia Disesuaikan
Vit C /amp dengan yang
(200 mg) 1x1 tersedia
Monitorin
g
I. Perawa - Pemeriksaan Post operasi,
t tanda-tanda selanjutnya tiap
vital. 12 jam atau
T/N/S/RR/kesa sesuai kondisi
daran/warna pasien.
kulit
- Produksi urin Setiap jam
dalam 12 jam
pertama (urin
harus mencapai
30 cc/jam).
- Memantau Pemantauan/p
penutup enilaian post
luka operasi,
operasi selanjutnya
(saat tiap 6 jam.
pemindaha
n dari OK
dan selama
- Memantau/ Berkoordinasi
menilai bila dengan
ada dokter
keluhan : ruangan.
o sakit
o mual/munta
h
o panas, dll

I. Dokter - Memeriksa Post operasi,
Umum tanda- selanjutnya
(Ruang tanda vital. setiap hari
an) T/N/S/RR/kes
adaran
- Memeriksa 6-12 jam post
dan menilai operasi
bising usus (sampai bising
usus +)
- Memeriksa
dan menilai
penutup/luk
a operasi
- Menilai
produksi
urin
- Memeriks Berkoordinas
a dan i dengan
merekom DPJP
endasika
n bila ada
keluhan :
o mual/mun
tah
o sakit
o panas, dll
- Monitorin
g
komplika
si operasi
I. DPJP - Edukasi/pe Dijelaskan
njelasan dan diisi pada
post lembar
operasi edukasi dan
ditanda-
tangani
pasien/keluar
ga, dokter)
- Memeriksa
dan
monitoring
semua
kondisi dan
keluhan
- Monitoring
komplikasi
- Perawatan
luka operasi
- Kondisi
lainnya
Pemberia - Diet makan - Pemberian
n nutrisi lunak post operasi
bila bising
usus + /
flatus +
- Pemberian
diet
disesuaikan
dengan
kondisi dan
keluhan
pasien post
operasi

HARI KE KETERANGAN
URAIAN
KEGIATAN
KEGIATAN 123456 7
Persiapan

pulang
Edukasi 1. Perawatan

luka di rumah
1. Pemberian Disesuaikan
dan cara dengan yang
minum obat ada dan

keluhan
pasien post
perawatan
1. Hari kontrol
Out come - Tidak
klinis terjadi
pemanjanga
n hari
perawatan
- Pasien pulih

dari kondisi
post
Jakarta, .. 2010
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(dr.
......,SpB)

SISTEM PENCATATAN &
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
LIHAT BUKU SISTEM
PENCATATAN DAN
PELAPORAN

ALUR PELAPORAN INSIDEN KP ke TIM KPRS
(internal)
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)
Tindak lanjut Buat laporan insiden ( isi

(dicegah/ditangani) formulir pada akir kerja dan
diserahkan ke Ka unit)
Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)
Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS
Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan

insiden
Cont.....
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan
Root Cause Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk

perbaikan serta pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja

dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan

balik kepada unit
APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya,

monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

LAPORAN IKP
Sutoto.KARS 132
ANALISIS MATRIKS RISIKO
dilakukan untuk menentukan seberapa
besar risiko suatu insiden berdasarkan
dampak dan probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan
sebagai seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat
diartikan sebagai seberapa seringnya
insiden tersebut.
PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk Tidak ada cedera

significant
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tdk berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 135
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,
masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan
tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak:

ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.
PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk Tidak ada cedera
significant
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tdk berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit
PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap

minggu/
SKOR RISIKO bulan) X PROBABILITY
= DAMPAK

MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatros
Significant 2 3 4 pik
1 5
Sangat sering Moderat Moder Tinggi Ekstrim Ekstri
terjadi at m
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moder Tinggi Ekstrim Ekstri
(bbrp kali/tahun) at m
4
Mungkin terjadi Rendah Moder Tinggi Ekstrim Ekstri

(1 - < 2 at m
tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Renda Moderat Tinggi Ekstri
(> 2 - < 5 th/kali) h m
2
Sangat jarang Rendah Renda
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 Moderat Tinggi
139 Ekstri
terjadi h m
CONTOH
Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian
seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

Tindakan sesuai Tingkat & Band
LEVEL/BANDS Risiko TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
(SANGAT lama 45 hari, membutuhkan tindakan
TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama
(TINGGI) 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan
segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi
(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dng prosedur rutin
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
Jika pada penilaian risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya
sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau,
kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah investigasi sederhana
Bands hijau : sedang inv. sederhana
Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP
SENTINE 6, 7,
RCA
L 8
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGA
SI
OVERVIEW PMKP
SEDERHA
143
NA
penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren Metode
Dng rs lain statistik
Dng standar
Dng praktik terbaik
Pengumpula
Analisis data Pelaporan
n data
Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan

CONTO
SENSUS HARIAN H
IN 1 2 3 4
D
LUWI-21 FEB 2014

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013
JUDUL asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
INDIKATOR 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam
di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN Bulan November 80 %
INDIKATOR
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2013
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM
dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis
CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV
2013
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI =
75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan

November : sudah akurat
RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada

LANJUT perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-
RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal

TERIMA KASIH
TERIMA
KASIH
LUWI-21 FEB 2014

Rev - 1 Dokumen PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rev - 1 Dokumen PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN

luwi-15 maret 2014 1

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

UNIT KERJA Program mutu unit

PEDOMA Kumpulan ketentuan dasar yg memberi

luwi-15 maret 2014 7

Rancangan proses klinik &

Validasi dan analisis dari indikator

Mencapai dan mempertahankan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Prioritas kegiatan yang

Kegiatan PMKP di area

Penerapan SKP di area

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

Proses Pilih prioritas

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 12

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400

Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310

Area Prioritas Perbaikan IBS

Akreditasi Versi 2012 13

Proses Pilih prioritas

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 14

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390

STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

Akreditasi Versi 2012 15

Design Pemilihan Penyusunan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

UU no 44 tahun 2009 tentang RS

PMK no 1438 tentang standar pelayanan

Standar Pelayanan Minimal RS

Pedoman PMKP/Pedoman Peningkatan Mutu

Panduan/SPO Pencatatan & Pelaporan Insiden

Program PMKP RS (PMKP 1.1)

Program PMKP di area prioritas (PMKP 1.2)

Program PMKP unit kerja (TKP 5.5)

Program Risk Manajemen Klinis (PMKP 11)

luwi-15 maret 2014 23

luwi-15 maret 2014 25

Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,

Risk grading dan hasil analisa laporan IKP

luwi-15 maret 2014 26

luwi-15 maret 2014 27

Bentuk dokumen SK Direktur RS

Kebijakan merupakan lampiran dari SK

luwi-15 maret 2014 28

Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan