SINDROM KORONER AKUT

Oleh:
dr. Muhardani Iqbal

Program Internsip Dokter Indonesia

Wahana RSUD H. M.Sani
Periode Juni 2016-juni 2017
2017
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Usia : 66 tahun
Alamat : Poros
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No Registrasi : 15-31-32
Waktu Masuk : 09/01/2017
Jam masuk : 14:08 Wib

DATA DASAR
Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
Keluhan tambahan : Sesak napas, lemas, mual, keringat dingin
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan merasa nyeri pada dada kiri yang timbul
mendadak. Keluhan dialami os sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit dengan karakteristik
seperti ditindih beban berat, menjalar ke bahu kiri dan rasa panas di dada. Nyeri berlangsung
lebih dari 20 menit, dan disertai gejala lain seperti berkeringat dingin dan mual. Nyeri dada tidak
dicetuskan oleh aktifitas fisik, emosi, dan tidak bertambah berat apabila pasien batuk. Keluhan
juga tidak didahului nyeri pada daerah perut maupun ulu hati. Pasien juga merasa sesak,
dirasakan muncul bersamaan dengan nyeri dada. Sesak tidak disertai bunyi mengi, muntah dan
Buang air kecil dan besar dalam batas normal. Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini
sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Diabetes : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Tidak diketahui
Riwayat Stroke : Disangkal
Riwayat Penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat penyakit asma : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
Penyakit jantung : Disangkal
Hipertensi : Tidak diketahui
Asma : Disangkal
Diabetus melitus : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat Penggunaan Obat

Alergi obat : -
Pasien belum minum obat untuk keluhannya saat ini

Riwayat Pribadi Sosial dan Ekonomi

Merokok : Pasien merokok + 1 bungkus/hari
Minum alkohol : Disangkal
Penggunaan narkoba : Disangkal
Riwayat olahraga : Jarang berolahraga
Diet : Sering makan makanan yang berlemak dan gorengan
 PEMERIKSAAN FISIK (Obyektif)
Tanggal 9 Januari 2017
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : BB : 65 kg
TB : 168 cm
Kesan normoweight
Tanda vital : TD : 150/110 mmHg
Nadi: 76 x/menit,
Suhu: 36,6 C, RR: 24x/menit, SpO2: 99%
Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Wajah : Simetris, ekspresi gelisah
Mata : Edema palpebra -/-, conjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1
Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB
Thorak : Retraksi suprasternal (-)
 Pulmo
I : Normochest, dinding dada simetris
P : ekspansi dada simetris, strem fremitus kiri = kanan
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor
I : Tampak ictus cordis ICS V
P : Iktus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
P : Batas Kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri bawah ICS V 1 jari kedalam linea mid axila sinistra
Batas kanan bawah ICS V linea sternalis dextra
A : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
Abdomen :
I : Perut datar
A : Bising usus (+) normal
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepatomegali (-),
spleenomegali (-), nyeri tekan (-)
P : Timpani
 EKG

Interpretasi EKG :
Irama : Sinus ryhthm,
Rate : 75x/menit
Elevasi segmen ST di lead II,III,aVF
STEMI Inferior
 PEMERIKSAAN LAB
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 15,9 L : 13-16 P : 12-14 g/dL

Leukosit 11.300 4.000-10.000/uL

Hematokrit 44,9 L : 40-48 P: 37-43 %

Trombosit 173.000 200.000-400.000 / uL

KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN
Glukosa sewaktu 145 < 200 mg/dl

CKMB 22 < 25u/l

Ureum 27,9 15-39 mg/dl

Kreatinin 1,5 L : 0,9-1,3 mg/dl P: 0,6-1,1 mg/dl

SGOT 25 <65 U/L

SGPT 21 <50 U/L

 Fhoto Thoraks AP

Kesan hasil foto rongten pada pasien adalah :

o Besar cor : CTR > 50%
o kardiomegali dengan aorta elongasi
o Pulmo : dalam batas normal
 ASSESMENT
1. ACS STEMI inferior

I.2.4. PLANNING
Rawat Inap
Farmakologi
Terapi awal di IGD :
O2 3-4 Lpm
Aspilet 4 tab 1x80 mg
Clopidogrel 4 tab 1x75 mg
ISDN SL 1x5 mg
Morfin 1 mg/Extra
 Terapi lanjutan di ruang ICCU :
Konsul dr. Imam Sulestiyo, Sp.JP
IVFD NS 0,9% 10 tts/i
Inj. Arixtra 1 x 2,5 mg (H-1)
Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Disolf 3 x1
Amlodipin 1 x 5 mg
2. Non Farmakologi
Tirah baring dan monitor EKG, observasi keluhan dan
tanda vital
Batasi pengunjung
 Follow Up
Tanggal Follow Up Terapi
S: Nyeri dada (+) Sesak O2 3-4 Lpm
10 Januari 2017 (+) IVFD NS 0,9% 10 tts/I
Inj. Pethidin 1Amp dlm NS 500cc
O: TD: 111/75 mmhg, Inj. Arixtra 1 x 2,5 mg (H-1)
HR: 77 x/i, RR: 24x/i, T: Aspilet 1 x 80 mg
36,1 oC Clopidogrel 1 x75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
A: Stemi Inferior R Post Alprazolam 1 x 0,5 mg
Disolf 3 x1
Amlodipin 1 x 5 mg
 S: Nyeri dada (+) tapi berkurang, O2 3-4 Lpm (K/P)
nyeri timbul jika menarik nafas
11 Januari 2017
O: TD: 102/70 mmhg, HR: 75 x/i,
RR: 20x/i, T: 36 C
o
EKG: - Ekstremitas sinus
- IMA Inferior
A: Stemi Inferior R Post
ACC Pindah Ruangan
12 Januari 2017 S: Nyeri dada (+) Sesak (+)
O: TD: 110/70 mmhg, HR: 80 x/i,
RR: 24x/i, T: 36,2 oC
A: Stemi Inferior R Post
IVFD NS 0,9% 10 tts/I
Inj. Arixtra 1 x 2,5 mg (H-
2)
Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Disolf 3 x1
Amlodipin 1 x 5 mg
Inj. Pethidin 1 Amp dlm
NS 500 cc
O2 3-4 Lpm (K/P)
IVFD NS 0,9% 10 tts/I
Inj. Arixtra 1x2,5 mg (H-3)
Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Disolf 3 x1
Amlodipin 1 x 5 mg
Inj. Pethidin 1 Amp dlm
NS 500 cc
 DISKUSI KASUS

SINDROM KORONER AKUT

 DEFINISI
Sindroma Koroner Akut (SKA) merupakan suatu
kegawatan kardiovaskular yang memiliki potensi
komplikasi yang dapat berakibat fatal. SKA, terutama
infark miokard, merupakan penyebab utama kejadian
henti jantung mendadak yang disebabkan aritmia
maligna yang terjadi saat serangan.
Pengertian SKA merujuk pada sekumpulan keluhan
dan tanda klinis yang sesuai dengan iskemia miokard
akut. SKA merupakan suatu spektrum dalam
perjalanan penderita penyakit jantung koroner
(aterosklerosis koroner)
 Penyakit jantung koroner adalah suatu penyakit
jantung yang terjadi akibat penyempitan atau
penyumbatan arteri koroner sehingga tidak
adanya keseimbangan antara kebutuhan O2
miokard dengan kemampuan arteri koroner
menyediakan O2 secukupnya untuk kontraksi
miokard
 Faktor resiko
Tidak dapat Dapat dimodifikasi
dimodifikasi
Dislipidemia :
Riwayat keluarga LDL tinggi
Umur HDL rendah
JenisKelamin TG tinggi
Tekanan Darah
tinggi
merokok
Diabetes
Obesitas
Kurang olahraga
alkohol
 Klasifikasi Sindrom Koroner
Akut
Infark miokard dengan elevasi segmen ST
(STEMI: ST segment elevation myocardial
infarction)
Infark miokard dengan non elevasi
segmen ST (NSTEMI: non ST segment
elevation myocardial infarction)
Angina Pektoris tidak stabil (UAP:
unstable angina pectoris)
Patofisiologi
 Patofisiologi
1. Plak tidak stabil
2. Ruptur plak
3. Angina tak stabil
4. Mikroemboli
5. Trombus oklusif
 Diagnosa
Gejala
lokasi nyeri
deskripsi nyeri
penjalaran nyeri
lama nyeri
gejala sistemik
Pemeriksaan Fisik
EKG
Laboratorium
 Skor TIMI untuk UAP dan NSTEMI

Parameter

Usia > 65tahun 1

Lebih dari 3 faktor resiko 1

Angiogram koroner sebelumnya menunjukan stenosis >50 % 1

Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir 1

Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam terakhir 1

Deviasi ST > 1 mm saat tiba 1

Peningkatan marka jantung (CK, Troponin) 1

Stratifikasi risiko berdasarkan skor TIMI

Skor TIMI Risiko Risiko Kejadian Kedua

0-2 Rendah <8,3%

3-4 Menengah < 19,9%

5-7 Tinggi < 41%

 Mortalitas 30 hari berdasarkan kelas
Killip
Kelas KiIIip Temuan Klinis Mortalitas

I Tidak terdapat gagal jantung (tidak terdapat 6%

ronkhi maupun S3)

II Terdapat gagal jantung ditandai dengan S3 dan 17%

ronkhi basah pada setengah lapangan paru

III Terdapat edema paru ditandai oleh ronkhi basah 38%

di seluruh lapangan paru

IV Terdapat syok kardiogenik ditandai oleh tekanan 81%

darah sistolik <90 mmHg dan tanda hipoperfusi
jaringan
 Tabel 6. Skor GRACE
Prediktor Skor
Usia dalam tahun
<40 0
40-49 18
50-59 36
60-69 55
70-79 73
80 91

Laju denyut Jantung (kali per menit)

<70 0
70-89 7
90-109 13
110-149 23
150-199 36
>200 46

Tekanan darah sistolik (mmHg)

<80 63
80-99 58
100-119 47
120-139 37
140-159 26
160-199 11
>200 0
Kreatinin
0-34 2
35-70 5
71-105 8
106-140 11
141-176 14
177-353 23
>354 31

Gagal jantung berdasarkan klasifikasi KILLIP

I 0
II 21
III 43
IV 64
Henti jantung saat tiba di RS 43
Peningkatan marka jantung 15
Deviasi segmen ST 30
 Skor risiko perdarahan CRUSADE
Prediktor Skor
Hematokrit awal, %
<31 9
31-33,9 7
34-36,9 3
37-39,9 2
>40 0
Klirens kreatinin, mL/menit
<15 39
>15-30 35
>30-60 28
>60-90 17
>90-120 7
>120 0

Jenis kelamin
Pria 0
Wanita 8
Tanda gagal jantung saat datang
Tidak 0
Ya 7
Riwayat penyakit vaskular sebelumnya

Tidak 0
Ya 6

Diabetes

Tidak 0
Ya 6

Tekanan darah sistolik, mmHg

<90 10
91-100 8
101-120 5
121-180 1
181-200 3
>200 5
Risiko perdarahan mayor berdasarkan
skor perdarahan CRUSADE
 Stratifikasi risiko berdasarkan
skor CRUSADE
Skor CRUSADE Tingkat risiko Risiko perdarahan
1-20 Sangat rendah 3,1%
21-30 Rendah 5,5%
31-40 Moderat 8,6%
41-50 Tinggi 11,9%
>50 Sangat Tinggi 19,5%
 Pemeriksaan Penunjang
Marka Jantung
Photo polos dada
Pemriksaan non invasif
Ecocardiografi trantorakal
Stress test/treadmil test
Multi slice cardiac CT (MSCT)
Pemeriksaan invasif
Angiografi koroner
 DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Sindom Koroner Akut
Cardiac Gastrointestinal
Reflux esofagus
ACS : Infarct,angina
Ruptur esofagus
MVP
Gall bladder disease
Aortic Stenosis Peptic Ulcer
Hypertrophic cardio- Pancreatitis
myopathy
Pericarditis Vascular
Lungs Aortic dissection/aneurysma
Lung Emboli
Pnemonia Others
Pneumothorax Musculoskeletal
Pleuritis Herpes zoster
Treatment /Pengobatan
 Treatment /Pengobatan

1. Rawat tirah baring

2. Oksigen: harus diberikan jika saturasi dibawah <95%
atau 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan saturasi
3. Nitrogliserin: spray/tablet sublingual dapat diulang
setiap 5 menit sampai maksimal 3x
4. Aspirin 160-320 mg: dosis pemeliharaan 75-100mg per
hari
5. Penghambat reseptor ADP (adenisine diphospate)
Ticagrelor 180 mg dilanjutkan dosis pemeliharan 2x90 mg per
hari
Clopidogrel 300mg dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75
mg/hari
6. Morfin sulfat 1-5 mg IV, dapat diulang setiap 10-30
menit. (bagi pasien yang tidak responsif dengan
nitrogliserin SL)
 Obat tambahan pada SKA
Beta blocker
CCB
ACEI
Anti koagulan
1. Fondaparinuks
2. Enoksaparin
3. Heparin tidak terfraksi (UFH)
Statin
 Pada pasien STEMI dilakukan terapi
reperfusi
1.PCI
2.Fibrinolitik
 Komplikasi
Gagal jantung
Fibrilasi
Kongesti paru
Syok kardiogenik
Sinus bradikardi dan blok jantung
Perikarditis
 Kesimpulan
Perkembangan terkini memperlihatkan penyakit
kardiovaskular telah menjadi suatu epidemi
global yang tidak membedakan pria maupun
wanita, serta tidak mengenal batas geografis
dan sosio-ekonomis. Pada tahun 2010, penyakit
ini akan menjadi penyebab kematian pertama di
negara berkembang, menggantikan kematian
akibat infeksi. Untuk itu perlu dilakukan usaha
untuk meningkatkan mutu atau kualitas
pelayanan pengobatan atau kesehatan pasien
penyakit jantung koroner umumnya dan sindrom
koroner akut.
TERIM
A
KASIH