Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama : Ny. Er
Usia : 56 tahun
Nomor RM :
Tanggal di rawat : 27 April 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama : post jatuh dari selokan sejak
1 jam SMRS
Post jatuh dari selokan sejak
RPS 1jam SMRS
Tangan kiri menumpu badan

Sadar saat dan sesudah jatuh


Mual muntah tidak ada

Pusing tidak ada


Nafsu makan baik

BAK biasa
BAB biasa
RPD
Riwayat trauma sebelumnya
tidak ada

RPK
Tidak ada keluarga yang
mengalami hal yang sama seperti
pasien
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran : Sadar
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 90x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,6 Celcius
Kepala : normochepal

Rambut : Hitam dan


beruban, tidak mudah
dicabut
Thorax
Mata : Konjungtiva tidak Paru
anemis, sklera tidak ikterik Inspeksi : simetris kiri
Leher : JVP 5-2 cmH2o, dan kanan , normochest
Pembesaran KGB tidak
ada. Palpasi: fremitus kiri
dan kanan sama

Perkusi : sonor
diseluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler,
wheezing -/-, ronkhi -/-
Jantung
Inspeksi: iktus kordis
tidak terlihat Abdomen
Inspeksi : Distensi (-),
Palpasi: iktus kordis venektasi tidak ada
tidak teraba
Palpasi : nyeti tekan
tidak ada, nyeri lepas
Perkusi : dalam batas tidak ada, darm contour
normal tidak ada

Auskultasi: bising Perkusi : timpani


Auskultasi : bising usus
jantung (-), irama
reguler
(+)

Ekstremitas
akral hangat, CRT <2
detik
Status lokalis regio wrist joint

Look Feel Move

Deformitas nyeri tekan Gerakan


(+) (+) terbatas
edema (+) krepitasi (+)
Luka lecet (-) NVD (+)
Darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
- Darah

Tanggal 27/04/2017 (nilai rujukan)


Hb (gr/dL) 11,7 12 14
Leukosit /mm3 8360 5.000-10.000
Trombosit /mm3 219000 150.000-400.000
2. Pemeriksaan Rontgen Thoraks
Tulang dan jaringan lunak
dinding dada tidak ada
kelainan
Sinus dan diafragma normal
Cor tak membesar, CTI
Normal
Mediastinum atas tak
melebar, Trakea relatif
ditengah
Pulmo, Hili normal, corakan
bronkovaskular baik
Tak tampak nodul opak
bilateral paru, infiltrat
perihiler kanan
Kesan : Cor tak tampak
kelainan, Bronkopneumonia
dextra
5/8/17
DIAGNOSIS KERJA
Fraktur distal radius sinistra

PENATALAKSANAAN
IVFD Ringer Laktat 12 jam/kolf
Injeksi ranitidin 2 x 1
Injeksi ketorolac 2x1
Rencana Orif