ANEMIA DEFISIENSI BESI

DASRIL D.
ANEMIA DEFISIENSI BESI

Paling sering dijumpai di seluruh dunia:

- ibu hamil,
- bayi dan anak
6 bulan - 2 tahun
cadangan besi tubuh
Cadangan besi tubuh dipengaruhi oleh:

1. Simpanan besi yang didapat dari ibu:

- cadangan besi ibu anemia berat
- lamanya janin dalam kandungan
cadangan besi bayi cukup bulan 6 bu
cadangan besi bayi prematur 4 bulan

- kehamilan kembar

2. Laju pertumbuhan
KEBUTUHAN
KEBUTUHANBESI
BESI
- Kadar besi total orang dewasa: 4000 mg
- kadar besi total bayi baru lahir:
75 mg/kg BB 225 mg
Selama pertumbuhan diperlukan: 3775 mg
15 tahun keperluan untuk pertumbuhan/hari:
3775 = 0,7 mg = 700 g
15 X 365

Pengeluaran besi/hari = 200 - 1000 g

Kebutuhan besi setiap hari = 900 - 1700 g
Harus dipenuhi setelah bayi umur:
- 6 bulan cukup bulan
- 4 bulan prematur
DISTRIBUSI
DISTRIBUSI&&METABOLISME
METABOLISMEBESI
BESITUBUH
TUBUH

Besi tubuh dalam bentuk:

1. Besi fungsional/esensial (%)
- hemoglobin 65
- besi pada transferin 0,1
- mioglobin 3,5
- enzim dll 0,2

2. Besi non-fungsional (simpanan) 30

- ferritin (60 - 65%)
- hemosiderin (35 - 40%)
hati, lien & sumsum tulang
Makanan
HCl lambung + asam organik lain

Garam feri(Fe+++) Fe+++ Fe++

absorbsi
duodenum & proksimal jejenum

Sirkulasi Transferin +Fe+++

Transferin (iron binding protein) mengangkut be

- usus ke tempat penyimpanan
- tempat penyimpanan ke sumsum tulang
- antara tempat penyimpanan
membawa besi ke seluruh tubuh
Normal:
tiap molekul transferin mengikat 2 atom feri

100 ml serum:
- transferin 300 - 360 g besi
kemampuan maksimal transferin
total iron binding capacity (TIBC = MIBT)

Normal:
1/3 transferin terikat dengan besi (100 120 g)
saturasi transferin normal 30%

- sisa transferin tidak mengikat besi: 200 - 240 g b

latent/unsaturated iron binding capacity (UIBC
 UIBC

SERUM IRON
450 -

350 -

250 -

150 -

50 -

NORMAL DEF. BESI PEM HEMOSIDEROSIS

INFEKSI HEMOKROMATOSIS
ABSORPSI
ABSORPSIBESI:
BESI:
1. Faktor intraluminal (dietary factor):
- jumlah & jenis zat besi
heme & non-heme
ASI: 0,4-0,5 mg Fe/lt absorbsi 50%
Susu sapi: 0,5 - 0,8 mg Fe/lt absorbsi 10-12
iron fortified milk: 11-12 mg Fe/lt abs 3-4%

- makanan lain
menghambat: fosfat, fitat, telur, teh
meningkatkan: asam amino, vit C, monosak

2. Faktor ekstraluminal (sistemik):

- besarnya simpanan besi
- aktivitas eritropoiesis
ESKRESI
ESKRESIBESI
BESI
Pengeluaran besi: 0,2 - 0,7 mg/hari
- deskuamasi epitel saluran cerna
urogenital
- keringat
- pertumbuhan rambut & kuku
- menstruasi
Penimbunan besi berlebihan dalam jaringan:
- hemosiderosis
- hemokromatosis

Keseimbangan besi negatif:

- iron depletion (pre-latent iron deficiency)
- iron deficient eritropoiesis (latent iron def.)
- iron deficiency anemia
ETIOLOGI
ETIOLOGIANEMIA
ANEMIADEFISIENSI
DEFISIENSIBESI
BESI
1. Suplai besi kurang
a. Simpanan besi waktu lahir tak cukup:
- BBLR, prematur, gemelli
- ibu menderita anemia def. Fe berat
- foetus kehilangan darah:
perdarahan retroplasental
transfusi feto-maternal

b. masukan (intake) Fe kurang:

- makanan kurang Fe
- bayi minum susu sapi cadangan < 6 bula
bayi dengan ASI cadangan sampai 6 bula
- campuran makanan tidak ideal absorpsi
 C. Gangguan absorpsi Fe:
- diare kronik
- sindroma malabsorpsi
- kelainan saluran cerna

2. Kebutuhan meningkat:
- pertumbuhan pesat

3. Kehilangan besi karena perdarahan:

- poliposis
- diverticulum Meckeli
- ankilostomiasis, amubiasis
- epistaksis berulang
- hemorrhoid

4. Kombinasi
MANIFESTASI
MANIFESTASIKLINIK
KLINIK
1. Gejala-gejala penyebab

2. Gejala-gejala hematologik
sama dengan anemia pada umumnya

3. Gejala-gejala non-hematologik:
- perubahan perilaku
anoreksia, mudah marah, cengeng
- gangguan intelektual/kognitif
persepsi & prestasi menurun
- pika
nafsu makan meningkat benda aneh:
tanah, batu merah dll.

- mudah infeksi:
gangguan imunitas seluler & humoral
fagositosis menurun

- kelainan epitel
def. enzim intraseluler & sitokrom C
stomatitis angularis, glossitis, koilon
LABORATORIUM
LABORATORIUM
- Hemoglobin berkurang
- Hapusan darah tepi:
anisositosis, poikilositosis, hipokromi, mikrosito
- MCV & MCH/MCHC
- Hematokrit
- Retikulosit
- Besi serum (SI)
- MIBT (TIBC)
- Saturasi transferin < 16%
- Feritin serum < 12 g/liter
- FEP (free erythrocyte protoporphyrin) RBC
PENGOBATAN
PENGOBATAN

DASAR PENGOBATAN:
DASAR PENGOBATAN:
1. Koreksi
1. Koreksi faktor
faktor penyebab
penyebab
2. Preparat
2. Preparat Fe
Fe sesuai
sesuai diperlukan
diperlukan
3. Pantau
3. Pantau respon
respon pengobatan
pengobatan
4. Obati
4. Obati komplikasi
komplikasi

PRINSIP PENGOBATAN
PRINSIP PENGOBATAN BESI:
BESI:
1. Dosis
1. Dosis berdasarkan
berdasarkan kadar
kadar elemen
elemen besi
besi
2. Diberikan
2. Diberikan peroral
peroral
3. Lama
3. Lama pengobatan:
pengobatan:
3-4 bulan
3-4 bulan setelah
setelah Hb
Hb normal
normal
SEDIAAN BESI:
SEDIAAN BESI:
Dosis Fe:
Dosis Fe: 33 mg
mg elemen
elemen Fe/kg
Fe/kg BB/hari oral
BB/hari oral
Kandungan Fe:
Kandungan Fe:
1. Ferro-sulfat:
1. Ferro-sulfat: 20%
20%
pilihan
pilihan utama
utama
2. Ferro-fumarat:
2. Ferro-fumarat: 33%33%
3. Ferro-suksinat:
3. Ferro-suksinat: 22%
22%
4. Ferro-glukonat:
4. Ferro-glukonat: 12%12%
5. Ferro-laktat:
5. Ferro-laktat: 36%
36%

Intoleransi Fe
Intoleransi Fe
-- mual
mual
-- muntah
muntah
-- nyeri
nyeri epigastrium
epigastrium
-- diare
diare atau
atau konstipasi
konstipasi
TINDAKAN PADA INTOLERANSI:
1. Dimulai dosis rendah, lambat laun dinaikkan
2. Fe diberikan selama/sesudah makan
3. Bila 1&2 tidak menolong:
stop Fe beberapa hari mulai dosis rendah
4. Bila 3 tidak menolong: ganti sediaan lain

PANTAU HASIL PENGOBATAN:

- retikulosit mulai hari ke-4
- Hemoglobin setelah 1 minggu
ETIOLOGI
ETIOLOGI ANEMIA
ANEMIA MIKROSITIK
MIKROSITIK HIPOKROM
HIPOKROM

BESI PORFIRIN
Def. Fe Sideroblastik

=
Radang kronik =
Keganasan Timah hitam

HEM+GLOBIN

= Thalassemia

HEMOGLOBIN

ERITROSIT
ERITROSIT MIROSITIK-
MIROSITIK-
HIPOKROM
HIPOKROM
ANEMIA HEMOLITIK

DASRIL D.
 ANEMIA HEMOLITIK
penghancuran sel darah merah lebih dari nor
umur sel darah merah (SDM) lebih pendek.

Normal: umur SDM: 100 - 120 hari

SDM makin tua:
- glikolisis
- aktivitas enzim
- ATP, kalium & lipid membran

Memendeknya umur SDM tidak selalu harus an

hemolitika kompensata.
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI ANEMIA
ANEMIA HEMOLITIK
HEMOLITIK

I. Pencetusnya:
A. Intrinsik (intrakorpuskuler)
- SDM lebih rentan mekanisme penghancu
- SDM donor penderita umurnya norma
- SDM penderita orang normal umurnya
memendek.

1. kelainan membran sel:

- Sferositosis
- Ovalositosis
- Eliptositosis
- Acanthocytosis
 2. Hemoglobinopati:
- hemoglobin patologis/abnormal
- Thalassemia
3. Defisiensi enzim metabolisme
- Defisiensi G6PD
- Defisiensi Pyruvate kinase
- Defisiensi Glutation reduktase

B. Ekstrinsik (ekstrakorpuskuler)
- SDM penderita normal
mekanisme hemolitik atau lingkungan abnor
- SDM donor penderita lebih cepat hemoli
- SDM penderita org normal umurnya norm
1. Anemia hemolitik imun:

a. Isoimun:
- reaksi transfusi darah (mismathced
- peny. Hemolitik bayi baru lahir
(antagonisme ABO / Rh)
Blood group incompatibili

b. Autoimun:
Idiopatik
Sekunder:
- Obat: PAS, Kina
- Kimia: insektisida
- Infeksi: virus, bakteri
- Peny. Kollagen: SLE
- Keganasan: leukemia, limfoma
- sindrom uremi hemolitik (HUS)
2. Anemia hemolitik non-Imun:
a. Obat: Vit.K, Sulfa, piramidon
b. Kimia: Bensol, naftalen
c. Infeksi:
- virus
- bakteri: sepsis
- parasit: malaria
d. Toksin/racun:
- tumbuhan
- binatang
e. Combustio
d. Hipersplenisme
II. Kejadiannya
- Herediter intrinsik
- Didapat ekstrinsik

III. Lokasi penghancuran

- Intravaskuler
Penghancuran: sirkulasi

- Ekstravaskuler sebagian besar.

Penghancuran:
sistem RE lien, hati & sumsum tulang
PENGHANCURAN
PENGHANCURANSDM
SDM&&METABOLISME
METABOLISMEHEMOGLOBIN
HEMOGLOBIN
PENGHANCURAN EKSTRAVASKULER:
RES: Hb Hem + Globin

Besi + porfirin

Bilirubin SIRKULASI: Bilirubin + Albumin

(Bilirubin I)

SIRKULASI Urobilinogen HEPAR: Bilirubin I Bilirubin II

GINJAL Sirkulasi
Entero-hepatik Urobilin
URIN

SIRKULASI Urobilinogen USUS
Urobilinogen/
Urobilin
Faeces
Perbedaan
Perbedaan Bilirubin
Bilirubin II &
& II
II

Karakteristik BI BII

Reaksi Diazo (H.v.d Bergh) tdk. Langsung langsung

Larut dalam air

Normal: - darah
- urin
- empedu

Hiperbilirubinemia (ikterus):
- darah
- urin
Afinitas jaringan otak
PENGHANCURAN
PENGHANCURAN INTRAVASKULER
INTRAVASKULER

ERITROSIT HEMOGLOBIN (Hb) dalam plasma

Hb +Haptoglobin Hb bebas Hemoglobinemia

(100 150 mg/dl)

HEPAR

Hem+Hemopeksin Hem

Fe Tubulus renalis Hb
GINJAL

Hemosiderin Hemoglobinuri

Hemosiderinuri Methemoglobinuri
GEJALA-GEJALA
GEJALA-GEJALA

Berdasarkan 3 proses bukti hemolis

- Kerusakan eritrosit
- Katabolisme Hb meningkat
- Regenerasi/kompensasi
eritropoiesis meningkat
Kerusakan Eritrosit:
- Fragmentasi & kontraksi SDM
Fragmen eritrosit skistosit
Mikrosferosit
aktivitas RES splenomegali/hepatomeg

Katabolisme Hb meningkat:
- Hiperbilirubinemia Ikterus
- Urobilinogenuri/urobilinuri
- Hemoglobinemia
- Hemoglobinuri/methemoglobinuri
- Hemosiderinuria
- Haptoglobin
Ikterus:
- kadar bilirubin darah (> 2 - 2,5 mg/dl)
- lamanya peninggian
- permeabilitas vaskuler
- afinitas jaringan

Hiperbilirubinemia:
Bilirubin I meningkat tergantung:
- jumlah Hb dipecah
- fungsi hepar
Regenerasi/kompensasi:
Regenerasi/kompensasi:

Eritropoiesis
Eritropoiesis meningkat
meningkat (6-10
(6-10 kali):
kali):

1. Darah tepi:
- retikulositosis derajat hemolisis
- normoblastemia/eritroblastemia

2. Sumsum tulang:
- hiperplasia eritroid
rasio mieloid : eritroid menurun/terbalik
Hiperplasia sumsum tulang:
Perubahan tulang-tulang (tengkorak & panj
anemia hemolitik kongenital

3. Eritropoiesis ekstramedular
splenomegali, hepatomegali
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS ANEMIA
ANEMIA HEMOLITIK
HEMOLITIK

1. Membuktikan hemolisis
- kerusakan eritrosit
- katabolisme Hb
- Regenerasi/kompensasi

2. Penentuan etiologi
Hemolisis didapat:
- gejala/manifestasi penyakit dasar
Hemolisis herediter/kongenital:
kelainan membran sel, enzim, hemoglo
HEMOGLOBINOPATI

DASRIL D
 HEMOGLOBINOPATI

Gangguan pembentukan rantai globin Hb

- mutasi satu atau lebih gen rantai globin
- kelainan bawaan bersifat resesif

Gen globin kromosom 16:

- 2 gen globin tiap kromosom
- membentuk rantai globin 141 as. amin

Gen globin , , & kromosom 11:

- membentuk rantai globin , , &
masing-masing 146 as. amino
Hemoglobinopati:
Hemoglobinopati:

1. Mutasi salah satu gen globin rantai globin dg

perubahan susunan as. Amino rantai abnorm
hemoglobin abnormal hemoglobin patologi
- strukturnya berbeda dari Hb normal.
- tanpa pengurangan sintesis rantai globin

2. Mutasi salah satu gen globin berkurangnya a

tidak adanya sintesis salah satu rantai globin
Thalassemia
- Tidak ada kelainan struktur rantai globin

Kedua jenis kelainan Hb dapat ditemukan bersa

THALASSEMIA
THALASSEMIA
Thalassa: Laut Laut Tengah
Thalassemia: anemia Laut Tengah
- Mediterranean anemia
- Cooley anemia
Kelainan darah bawaan yang tersering
Penyebab terbanyak anemia hemolitik intrinsik

DISTRIBUSI GEOGRAFIK
- Terdapat di seluruh dunia Italia selatan - Yuna
- Asia (Cina, Thai, Filipina, Singapura)
- Indonesia: frekuensi gen thalassemia- 3 - 10
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI THALASSEMIA
THALASSEMIA
A. Molekuler
Jenis rantai globin yg kurang/tidak dibentuk
1. Thalassemia-
2. Thalassemia-
Klinis: Thalassemia- lebih sering
B. Genotip
Konstitusi genetik:
1. Thalassemia Homozigot
2. Thalassemia Heterozigot
C. Klinis
Beratnya penyakit:
1. Thalassemia mayor
2. Thalassemia minor
FETAL ADULT
2 2 2 2 2 2 2 2

HbF HbA HbA2 HbF

 HEMOGLOBIN
HEM HEM

HEM HEM

HEM GLOBIN

Fe + PORFIRIN 4 RANTAI POLIPEPTIDA

, , ,

2 2 2 2 2 2

HbA HbF HbA2

(95%) (1-2%) ( 3%)
 Thalassemia-
Rantai
Kelebihan rantai HbF Kekurangan rantai

MIKROSITIK
presipitasi rantai HbA

Destruksi eritrosit HIPOKROM

Sumsum tulang Sirkulasi/Perifer

Anemia

Absorpsi Fe Eritropoiesis masif

Hiperplasia Eritropoiesis Splenomegali

sumsum tulang Ekstra medular

Kelainan tulang
Gambar. Patofisiologi thalassemia
GAMBARAN
GAMBARAN KLINIK
KLINIK
Bervariasi: ringan
Bervariasi: ringan berat
berat
Faktor
Faktor menentukan:
menentukan:
-- Pola
Pola keturunan:
keturunan: heterozigot
heterozigot atau
atau homozig
homozig
-- Jenis
Jenis mutasi
mutasi
-- Kompensasi:
Kompensasi: produksi rantai
produksi rantai
-- Kombinasi
Kombinasi mutasi
mutasi lain
lain (genetik)
(genetik)

THALASSEMIA-
THALASSEMIA-

- Sintesis rantai- ( +) atau tidak ada ( 0)

HbA /
- Sintesis rantai normal
- Reaktivasi sintesis rantai- HbF
 Thalassemia-:
1. Thalassemia- mayor (homozigot)
2. Thalassemia- intermedia
3. Thalassemia- minor/trait
(heterozigot)

THALASSEMIA-
MAYOR
PATOFISIOLOGI
Lihat bagan !

Anemia destruksi eritrosit:

- eritropoiesis tidak efektif
- hemolisis perifer
Ekspansi sumsum tulang hebat
karena aktivitas sumsum tulang 6-10 kali
GAMBARAN
GAMBARAN KLINIS
KLINIS

Timbulnya lambat laun mulai umur 6 bulan

- pucat
- ikterus
- gangguan pertumbuhan PEM

- Splemegali
Perut membesar
- hepatomegali

- kelainan tulang-tulang:
1. penipisan korteks
2. facies Cooley (facies thalassemia/mongolo
3. tulang tengkorak:
Hair on end / hair brush appearance
- hipertrofi jantung
Splenomegali
- Penumpukan eritrosit (pooling)
penghancuran eritrosit
- Peningkatan volume plasma
- Hipersplenisme
GAMBARAN DARAH
- Hb rendah anemiaberat
- MCV & MCH/MCHC
- retikulosit
- hapusan darah eritrosit:
anisositosis & poikilositosis
mikrositik, hipokromik
fragmentasi, sel target, leptositosis
normoblas
- resistensi osmotik
- besi serum
- saturasi transferin

- analisis Hb/elektroforesis Hb:

Hb A sangat rendah
Hb F tinggi (10 - 90%)
HbA2: normal/meningkat
PENGOBATAN
PENGOBATAN
1. Transfusi darah
2. Kelasi besi (iron chelating agent):

3. Mencegah/mengatasi infeksi

4. Splenektomi

5. Pendukung:
- Vitamin C, Kalsium, Asam folat
6. Transplantasi sumsum tulang
7. Induksi sintesis rantai

8. Terapi Gen
PENGOBATAN
PENGOBATAN

1. Transfusi darah
Mempertahankan Hb: 8 9,5 g/dl PRC
- menurunkan akumulasi Fe
- menjamin pertumbuhan & perkemban
- mencegah ekspansi sumsum tulang
- hepatosplenomegali
- kardiomegali
PENGOBATAN
PENGOBATAN

2. Kelasi besi (iron chelating agent):

Desferoxamine (DFO):
mengeluarkan besi dari tubuh
feritin serum 1000 g/l
atau saturasi transferin > 50%
5 liter PRC.
PENGOBATAN
PENGOBATAN
3. Splenektomi
- Indikasi:
a. Limpa sangat besar (> SIV)
- membatasi gerak
- tekanan intra abdominal
- mudah ruptur
b. Interval transfusi makin pendek
Setelah umur 5 tahun

- Mengurangi pooling eritrosit & volume

plasma
- Mengurangi frekuensi transfusi
PENGOBATAN
PENGOBATAN
4. Transplantasi sumsum tulang
Mengganti stem cell pluripoten sakit
5. Mencegah/mengatasi infeksi
- vaksinasi

6. Pendukung:
- Vitamin C
meningkatkan efek DFO
- Kalsium
osteoporosis & nyeri tulang
- Asam folat
rutin: 2-5 mg/hari memenuhi kebutuhan
PENCEGAHAN

- deteksi pembawa sifat/heterozigo

- konsultasi genetik
- diagnosis prenatal
THALASSEMIA- MINOR

- Bentuk heterozigot
- asimtomatik
- Ditemukan pada family survey / pemeriksan ruti
- Gambaran darah:
- Hb normal atau anemia ringan
- hapusan darah eritrosit:
mikrositik hipokrom, target cell,
granula basofil
- resistensi osmotik meninggi
- analisis Hb: HbA2 > 3,5%
HbF normal atau sedikit
- Feritin serum & saturasi transferin
 TRAIT THAL- TRAIT THAL-

Orang tua

Anak-anak

25% 50% 25%

NORMAL TRAIT= THAL. MAYOR

THAL. MINOR
 THALASSEMIA-
KROMOSOM 16 NORMAL: GEN GLOBIN- 100%

4 bentuk:
1. THAL- TIPE 2 THAL- + heterozigot
PALING SERING ASIMTOMATIK

THAL- TIPE 1 TRAIT JARANG

2. a
GEJALA/MANIFESTASI: TIDAK JELAS / SANGAT RINGAN
a. THAL- 0 heterozigot
b
b. THAL- + homozigot

PENYAKIT Hb H RANTAI TETRAMER ( 4 )

3.
MANIFESTASI/GEJALA HEMOLISIS JELAS

THAL- 0 homozigot 4 (Hb BARTS) DAN 4 (Hb H)

4.
HIDROPS FOETALIS IUFD LAHIR MATI