Morning Report

12 Mei 2014
Idetintas Pasien
Nama : Tn. W

Umur : 57 tahun

Alamat: jl. Sindujoyo 10A, Lumpur, Gresik

Agama : Islam

Tgl MRS : 11 Mei 2014

Tgl pemeriksaan : 11 Mei 2014

Anamnesa
Keluhan Utama: batuk
Riwayat Penyakit Sekarang:
Batuk berdahak (+) post HD 2hari ini
Pusing (+) hilang timbul
BAB (-) 3hari ini
BAK (+)
Mual (-)
Muntah (-)
Sesak (-)
Nafsu makan baik
Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu:
CKD v 7th
DM (-)
HT (+)
Asma (-)
Penyakit jantung (-)

Riwayat Keluarga:
Kakek nenek ada yg punya hipertensi

Riwayat kebiasaan :
dulu sering minum extra joss jika kecapekan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign

Tensi : 140/80Berbaring
Suhu : 36,8 oc, aksiler
Nadi : 84 x/menit, reguler
RR : 21 x/ menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Mata
Konjungtiva: Anemis (-)
Sklera : Ikterus (-)
Telinga
Bentuk : Normal
Sekret (-)
Hidung
Dyspneu (-)
Sekret (-)
Mulut
Sianosis (-)
Pemeriksaan Fisik
Leher:
Kelenjar Limfe: pembesaran (-)
Trakea: ditengah
Tiroid: pembesaran (-)
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Bentuk : Simetris
Paru:
Inspeksi : Pergerakan simetris
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor, seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, Rh(-), Wh(-)
Pemeriksaan Fisik
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis ttb
Perkusi : Batas jantung kanan PSL Dextra ICS IV
batas jantung kiri MCL Sinstra ICS V
Auskultasi : s1 s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi : Tampak soefl
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
hepar/lien ttb
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas:
Akral hangat + +
+ +

Oedem - -
- -
Hiperpigmentasi (-)
Laboratorium
Hb : 5,4
LED : 6 - 12
Leu : 5800
PCV : 41
Tromb : 267000
MCV: 96
MCH: 32
MCHC:34
Na : 146
K : 4,1
Cl : 110
Anamnesa: PDx:
Batuk berdahak (+) post Cought foto thorax
HD 2hari ini DL
Pusing (+) hilang timbul Cephalgia CKD v HD RFT
BAB (-) 3hari ini Konstipasi reg
BAK (+) RRT
Anemia
Mual (-)
Muntah (-) PTx:
Sesak (-) umum
Nafsu makan baik Diet BK
Inf. Renxamin 1fl/hr
Riwayat Penyakit Dahulu: Kusus
CKD v 7th Riwayat Penyakit
HT (+) Dahulu: Tranf. PRC 1bag/hr
Riwayat kebiasaan : CKD v 7th Tab. Bromhexin
dulu sering minum extra HT (+) 3x4mg
joss jika kecapekan
Riwayat kebiasaan :
dulu sering
Pmx:
Pem. Fisik minum extra Keluhan
TD : 140/80 mmHg joss jika Vital Sign
HR : 84 x/mnt kecapekan
S : 36,7 C
RR : 21 x/mnt Pem laboratorium
Hb : 5,4
Pem laboratorium
Hb : 5,4
Terima Kasih