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Dr.

Xavier Pellicer
Psicleg Clnic
www.xpellicer.com
Introducci a la terpia
cognitivoconductual
Dr. Xavier Pellicer
Psicleg Clnic
www.xpellicer.com

Societat Catalana de Psiquiatria i Salut


Mental
Definicin de la TCC
Forma de tratamiento psicolgico que
asume la existencia de cogniciones
distorsionadas y/o conductas
disfuncionales que mantienen (o causan)
el malestar asociado a los trastornos
mentales.
El T ayuda al P a definir unos objetivos y
le ensea a aplicar tcnicas psicolgicas
que contribuyan a disminuir dicho
malestar.
Caractersticas de la TCC (1)

Forma de tratamiento en general


breve

Objetivo: cambio sintomtico;


aunque en la medida en que puede
suprimir los sntomas del trastorno,
puede ser resolutiva del mismo (y no
solo supresora de malestar).
Caractersticas de la TCC (2)

Directiva.
Orientada a objetivos.
Centrada en la modificacin de
cogniciones y conductas.
Tareas para casa (prctica repetida
de las habilidades aprendidas.
Eficacia de la TCC
Objetivo del trabajo:

Definir la terapia cognitivo-conductual y sus


principales mbitos de aplicacin, y ofrecer
Fullana, M. A., Fernndez una revisin sistemtica de su eficacia.
de la Cruz, L.,
Bulbena, A., Toro, J. Los autores han comparado la eficacia de la
(2011). Eficcia de la TCC en algunos trastornos mentales ms
terpia frecuentes, con otras terapias:
cognitivoconductual
per als trastorns tratamiento farmacolgico
mentals. Medicina tratamiento combinado (TCC ms
Clnica (Barc). psicofrmacos)
DOI:10.1016/j.medcli. placebo farmacolgico
2011.02.017
placebo psicolgico
otro tratamiento psicolgico
lista de espera
tratamiento habitual
Revisin de la
eficacia de la
TCC en Revisin sistemtica Cochrane (del ao 2003
diferentes al 2010) y los resultados de metaanlisis y
estudios controlados aleatorizados.
trastornos
Eficacia de la TCC
CONCLUSIONES: Tratamiento farmacolgico: todos
los trastornos analizados, TCC
La TCC es uno de los tratamientos
tanto o ms eficaz que tto
e primera eleccin para
muchos trastornos mentales
farmacolgico, excepto en TDAH).
no psicticos (adultos y nios/ En trastorno depresivo mayor,
adolescentes). resultados no concluyentes.

En todos los trastornos, TCC Tratamiento combinado: No


superior al placebo existe un fundamento emprico
farmacolgico o psicolgico, que avale una eficacia superior a
lista de espera y tratamiento la TCC.
habitual.
En comparaciones entre ttos
psicolgicos, la TCC es superior
a otras intervenciones, salvo
resultados no concluyentes en el
trastorno depresivo mayor.
Tcnicas

Terapia de exposicin
Reestructuracin cognitiva
Entrenamiento en habilidades
sociales
Entrenamiento en relajacin
Entrenamiento en solucin de
problemas
EL MODELO
COGNITIVO
MODELO COGNITIVO

SITUACIN PENSAMIENTO
EMOCIN AUTOMTICO

CREENCIA
INTERMEDIA

CREENCIA
CENTRAL
Terapia Cognitiva Conductual
A. Beck
MODELO COGNITIVO

Identificar:

Pensamiento, emocin y
conducta del paciente
en una situacin
concreta
Terapia Racional Emotiva
A. Ellis
COMPONENTES DE LA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL

PENSAMIENTOS AUTOMTICOS
Ocurren espontneamente como por reflejo
No requieren ningn esfuerzo
Son difciles de apartar de la mente
No aparecen como resultado de un razonamiento o
reflexin sobre la situacin
No siguen una consecuencia lgica de pasos como
ocurre en la resolucin de problemas
Aumentan la intensidad de la emocin
Transcurren muy rpidamente
Parecen plausibles y razonables
Pueden ocurrir a pesar de que exista una evidencia
objetiva y contraria a los mismos
Generalmente son reflejo de suposiciones y creencias
esenciales de la persona
Creencias intermedias
Ideas o creencias ms profundas que tiene
el paciente sobre si mismo, los dems, o
su mundo y que dan lugar a P.A.
especficos. A menudo son ideas poco
articuladas, no suelen expresarse en
terapia, pero pueden ser obtenidas del P o
inferidas y puestas a prueba. Son:
Reglas: debo..., tendra que...,
debera...
Actitudes: es terrible...
Suposiciones: si...entonces...
Creencia central

Ideas globales, rgidas y absolutistas


sobre uno mismo o los dems
(esquemas). Ideas ms
centrales/nucleares que el P tiene de s
mismo.
2 categoras: indefensin-desamparo e
incapacidad de ser amado.
Se desarrollan en la infancia.
Pueden aparecer slo en pocas de
estrs.
C. C. INDEFENSIN-
DESAMPARO
C.C. INCAPACIDAD DE SER
AMADO
Situacin: la paciente se da cuenta de que est
lejos de un hospital.
CC:Soy vulnerable
PA: Qu pasa si me siento mal y necesito ayuda?
Emocin: angustia
Reaccin: se aceleran los latidos del corazn
Situacin: se da cuenta de que el corazn le late
ms rpido de lo normal
PA: Qu me pasa? Imagen de s misma teniendo
un ataque al corazn.
Emocin: la angustia se intensifica
Reaccin: el corazn le late ms fuerte,
hiperventila.
Conducta: se concentra en sus sntomas fsicos.
PA: Me siento cada vez peor.
Emocin: la ansiedad sigue intensificndose.
PA: Estoy teniendo un ataque al corazn
Emocin: pnico.
Situacin: el ataque de pnico disminuye.

PA: Fue horrible. Si vuelve a pasar, la prxima vez


puedo morir
Aumenta la creencia de vulnerabilidad
LA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA

El terapeuta hipotetiza a partir de:

Qu aprendizaje temprano y experiencias (y quizs


predisposicin gentica) contribuyen a sus problemas
actuales?
Cules son sus creencias principales sobre s mismo, el
mundo, y los dems?
Cules son sus actitudes, expectativas y normas
(creencias intermedias)?
Qu mecanismos cognitivos, afectivos y conductuales ha
desarrollado para afrontar sus creencias disfuncionales?
Qu pensamientos automticos, imgenes y
comportamientos ayudan a mantener el trastorno?
De qu manera sus creencias interactan con su vida
cotidiana y hacen al paciente ms vulnerable a su
trastorno?
TCC SESIN A SESIN
ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONES

PRIMERA SESIN TERAPUTICA


Objetivos:
Establecer una relacin de confianza y buen
rapport.
Socializar al paciente en la terapia cognitiva.
Educar al paciente respecto a su trastorno, el
modelo cognitivo y el proceso teraputico.
Normalizar las dificultades e infundir esperanza.
Averiguar (y corregir, si es necesario) las
expectativas sobre la terapia.
Recoger informacin adicional.
Utilizar la informacin para generar una lista de
objetivos.
ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONES
PRIMERA SESIN TERAPUTICA
Estructura:
Establecer una agenda (y por qu de la agenda)
Evaluar el estado de nimo (incluyendo
puntuaciones objetivas, si es adecuado)
Revisar brevemente el problema presentado y
actualizarse respecto al mismo
Identificar problemas y establecer objetivos
Educar al paciente en el modelo cognitivo
Averiguar las expectativas del paciente sobre la
terapia
Educar al paciente acerca de su trastorno
Establecer tareas
Proporcionar un resumen de la sesin
Obtener feedback
ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONES
SESIONES DE SEGUIMIENTO
Estructura:
Breve actualizacin y comprobacin del estado
de nimo (y medicacin, alcohol y/o abuso de
drogas, si es aplicable)
Puente con la sesin anterior
Establecer la agenda
Revisin de las tareas
Discusin sobre los puntos de la agenda y
establecimiento de nuevas tareas
Resumen final y feedback
LA REESTRUCTURACIN
COGNITIVA
IDENTIFICACIN DE LOS P.A.

Son casi siempre negativos excepto si


P es manaco o hipomanaco, T.P.
Narcisista o abuso de sustancias.
IDENTIFICACIN DE LOS P. A.
Situaciones que los desencadenan:
Acontecimientos
Pensamientos angustiantes
Recuerdos
Imgenes
Emociones
Conductas
Sensaciones fisiolgicas
Sensaciones mentales
Ejemplos
Ejemplos
FASES EN LA TERAPIA
1. Identificar los P.A.
2. Evaluar y responder a los P.A.
3. Si el PA es verdadero, aplicar
Solucin de Problemas, o averiguar
qu hay de grave en l.
IDENTIFICACIN DE LAS EMOCIONES

Distinguir entre P.A. y emociones.


Diferenciar entre distintas emociones
(ansiedad-depresin-enfado).
Aprender a etiquetar distintas
emociones:
Tres columnas. Buscar situaciones en que se
haya sentido as.
Confeccionar lista emociones y comentarla.
IDENTIFICACIN DE LAS EMOCIONES (II)

Puntuar el grado de la emocin (0-100%).

0% 25% 50% 75%


100%
Nada Poco Median Bastante
Mximo
EVALUACIN DE LOS P.A (1)
Una vez detectado un PA, visto que es
importante y que provoca malestar, e
identificadas las reacciones asociadas
(emocional, fisiolgica y conductual), el T
ayuda al P a evaluarlo.
T no desafa directamente un PA porque:
1. En principio no sabe si est distorsionado.
2. Principio fundamental de la T. Cognitiva:
empirismo colaborador: T y P examinan juntos
el PA, prueban su validez y/o utilidad y
desarrollan una respuesta ms adaptativa.
EVALUACIN DE LOS PA (2)

Identificar las distorsiones cognitivas: Sesgo


negativo sistemtico en el procesamiento
cognitivo del P.
ERRORES DE PENSAMIENTO (Beck)

1. Inferencia arbitraria

2. Abstraccin selectiva (filtro mental)

3. Generalizacin excesiva (sobregeneralizacin)

4. Maximizacin / minimizacin

5. Personalizacin

6. Pensamiento absolutista o dicotmico


Cuestionamiento socrtico para los PA
(I)

1. Qu evidencia hay que apoye esta idea?

Qu evidencia hay en contra de esta


idea?

Ejemplo
Cuestionamiento socrtico para los PA (I)
PA: Mi hija se est retrasando. Significado del PA: Habr
tenido accidente trfico.

1. Qu evidencia hay que apoye esta idea?


- Hace media hora que tendra que estar aqu
- Siempre es puntual y si se tiene que retrasar me
avisa

Qu evidencia hay en contra de esta idea?


- Nadie me ha comunicado que haya tenido un
accidente.
Cuestionamiento socrtico para los PA (II)

2. Hay una explicacin alternativa?

Ejemplo
Cuestionamiento socrtico para los PA (II)

2. Hay una explicacin alternativa?

- No me ha podido avisar porque se le ha


estropeado el mvil o se qued sin batera.
- El jefe le ha encargado un trabajo a
ltima hora.
- Se ha entretenido hablando con una
compaera.
Cuestionamiento socrtico para los PA (III)

3. Qu es lo peor que podra suceder?

Qu es lo mejor que podra suceder?

Cul es el resultado ms realista?


Podra vivir con esto?
Cuestionamiento socrtico para los PA (IV)

4. Qu efecto tiene en m creerme


este PA? (ventajas e
inconvenientes).

Cul podra ser el efecto de cambiar


mi pensamiento?

Ejemplo
Cuestionamiento socrtico para los PA (IV)

4. PA: Mi madre no est respondiendo al tratamiento de QT del


cncer y temo que se muera. Significado del PA: Sufrir por
perderla y al no poder contar con su sueldo no tendr suficiente
dinero con lo que yo gano para vivir mis hijos y yo.

Ventajas Inconvenientes
- Ninguna - Me pongo triste
- Estoy ms nerviosa y lo pagan mis hijos
- A veces chillo a mi madre

Cul podra ser el efecto de cambiar mi pensamiento?


Tal vez sufrira menos, me tranquilizara un poco (sera bueno
para mis hijos) y sera un apoyo ms eficaz para ayudar a mi
madre a hacer frente a la enfermedad y a su tratamiento.
Cuestionamiento socrtico para los PA (y V)

5. Qu le dira yo a _____ (una


amistad, etc.) si l/ella se encontrara
en la misma situacin?

Ejemplo
Cuestionamiento socrtico. Ejemplo V

5. PA: Perd el control y les di un cachete a


mis dos hijas porque estaban muy
pesadas en el bao. Soy una mala madre.

T: Qu le diras a tu hermana si te contara


que le pas lo mismo con sus hijas? Que
es una mala madre? No? Y no se lo
diras por piedad o porque este acto no es
una prueba definitiva de que sea una mala
madre?
RESPUESTA A LOS P.A. (1)

Registro de Pensamientos
Disfuncionales: Hoja de trabajo que
ayuda al P a responder con ms
eficacia a sus P.A. reduciendo as su
disforia.
CMO IDENTIFICAR CREENCIAS INTERMEDIAS

4. Tcnica de la flecha descendente


(downward arrow technique). A
partir de un P.A. clave, preguntarle:
Qu significa un P.A. para el P. A
menudo se obtiene una creencia
intermedia.
Qu significa un P.A. sobre el P. A
menudo se obtiene una creencia
central.
EJEMPLO FLECHA DESCENDENTE

Bao a las nias. Cmo me descontrolan Deprimida 80%


Estn pesadas. Enfado 50%
Les pego una torta

He perdido el control (signif. PA)

Una madre no tiene que perder


el control de esta manera (Regla)

Soy una mala madre (C.Central)


CMO IDENTIFICAR CREENCIAS
INTERMEDIAS

5. Buscar temas comunes entre los P.A. del


P en diferentes situaciones.
6. Preguntar directamente al P por su
creencia (T: Cul es tu creencia sobre
el hecho de pedir ayuda a los dems?
P: Pedir ayuda es un signo de
debilidad).
7. Informacin obtenida de un cuestionario
de creencias (Dysfunctional Attitude
Scale, Weissman & Beck, 1978).
MODIFICACIN DE CREENCIAS (1)

Varias tcnicas. T evala


constantemente el % de credibilidad
en la creencia. Suele ser suficiente
rebajar la credibilidad hasta el 30%.

til que P valore el % de credibilidad


de la antigua creencia y la nueva
diariamente.
MODIFICACIN DE
CREENCIAS (2)
1. Cuestionamiento socrtico.
Utilizacin de las mismas preguntas
empleadas en el cuestionamiento de
pensamientos (ej.: Buscar el punto de
vista alternativo, evaluar la evidencia)

El cuestionamiento debe ser ms persuasivo


MODIFICACIN DE CREENCIAS: TCNICAS

2. Experimentos conductuales
Objetivo: valorar la validez de la creencia
El paciente expresa una prediccin negativa
y el terapeuta propone su comprobacin.
Colaborativamente deciden cmo, cundo y
dnde deber comprobarlo.
El terapeuta averigua la reaccin del
paciente si el experimento confirma los
miedos del paciente.
MODIFICANDO C.C.

ANTIGUA C.C. NUEVA C.C.


Nadie me ama Generalmente soy una
persona agradable
No valgo nada Soy una persona
valiosa, con rasgos + y

Soy ineficaz Muchas cosas me salen
bien
Estoy lleno de
defectos Soy normal, con puntos
fuertes y dbiles