Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

SNT
DIAJUKAN OLEH :
HAIRUN NISA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
2016
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 30 tahun
Alamat : Berembeng,
Sekotong
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Suku Bangsa : Sasak/Indonesia
Tanggal Masuk : 25 Januari 2016
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Keluhan Utama : Benjolan di leher kanan


Keluhan Tambahan : Nyeri (-) demam (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poliklinik Bedah Umum RSUD Kota


Mataram dengan keluhan benjolan di leher kanan sejak 1
tahun sebelum masuk rumah sakit. Pasien datang karena
merasa tidak nyaman. Benjolan berjumlah 1 buah.
Benjolan tidak disertai nyeri dan tidak mengganggu
aktivitas. Keluhan demam disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya tidak memiliki penyakit seperti
sekarang ini. Riwayat Hipertensi (-), Hemofili (-), Diabetes
Mellitus (-), Alergi (-), Asma (-), Anestesi sebelumnya (-) .
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan
seperti pasien.
Riwayat Sosio Ekonomi :
Pasien seorang ibu tumah tangga dengan dua orang
anak
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5 M6 = 15
Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 o C
Gizi : Baik
BB/TB :45 kg/155 cm
STATUS GENERALIS
Kepala
Rambut : Hitam, rambut sulit dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), palpebra edema (-/-)
Telinga : Simetris, serumen (-/-), othorea (-/-)
Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-/-),
pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-)
Airway : Jalan nafas bersih (+), Mallampati I, Tiromental distance >
6cm, buka mulut >3 jari, gigi palsu (-)
Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB
Pembesaran kelenjar tiroid :
Ditemukan pembesaran pada lobus dextra dengan
bentuk reguler, ukuran diameter 3 cm x 2 cm, permukaan
rata, konsistensi kenyal, ikut bergerak saat menelan.
Trakhea : di tengah
THORAKS
(Cor)
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur
(-), gallop (-)
(Pulmo)
Inspeksi : Pergerakan pernafasan kanan-
kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil hemitoraks kanan =
hemitoraks kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (-), nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas
Superior : sianosis (-/-), oedem (-/-), turgor
kulit baik
Inferior : sianosis (-/-), oedem (-/-), turgor
kulit baik.
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Leukosit : 6.100/ul
Eritrosit : 5.800.000/ul
Hemoglobin : 13,6g/dL
Hematokrit : 41,2%
CT/BT : 655/1'3
GDS : 113 mg/dL
SGOT/SGPT : 17 U/l / 12 U/l
Ureum : 22 mg/dl
Kreatinin : 0,7 mg/dl
Hormon
T3 total : - ng/ml
T4 total : - ug/dl
TSH : 0,32 uIU/ml
FT4 : 17,08 pmol/L

EKG : dalam batas normal


Assesment
Diagnosis : Struma Nodosa Non Toksik
Planning
Dilakukan pembedahan pada struma (Isthmolobektomi
Dextra)
Persiapan :
Puasa 8 jam pre op
IVFD RL 20 tetes/menit
Premedikasi ranitidin 50 mg dan metil prednisolon 125 mg
ASA I
Teknik Anestesi : General anestesi (Intubasi)
Premedikasi :
Ondancentron 8 mg
Fentanyl 50 ug
Induksi : Propofol 120 mg
Pemeliharaan : O2 3 lpm + N2O 3 lpm + Sevofluran 2 vol%
Pasca Anestesi Umum
Aldrete Score : Aktivitas : Gerakan 4 ekstremitas (2)
Respirasi : Nafas dalam/batuk (2)
Sirkulasi : Tekanan darah + 20 % pre op
Kesadaran : Sadar penuh (2)
Warna kulit : Merah muda, SaO2 + 95% (2)

Instruksi Pasca operasi :


Posisi : Supine
Infus : RL 20 tetes/menit
Pengawasan : tekanan darah, nadi, respirasi
Analgetik : Ketorolac IV 3 x 30 mg
Antibiotik : Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Diet : puasa s.d bising usus normal
Lain-lain : awasi perdarahan
Follow Up
TINJAUAN PUSTAKA