Lesiones Urologicas. Expo

LESIONES
UROLOGICAS

R3GO ALBA MONSERRAT GARCIA CEDANO
El urter puede dividirse en varias capas:
o Luz con epitelio transcional
o Mucosa
o Muscular
o Adventicia
o Peritoneo
Es una estructura retroperitoneal.
Mide 25-30 cm desde la pelvis renal hasta el
trgono de la vejiga, se divide en segmentos:
o Abdominal
o Pelviano: al pasar por el borde del estrecho superior de
la pelvis
LESION QUIRURGICA DEL URETER. Paul Underwood. Te Linde. Ginecologia quirrgica. 10 edicin. Editorial Panamericana pag 970-1012
Se dividen en:
o Tercio superior: es
retroperitoneal y se encuentra
sobre el msculo psoas.
o Tercio medio
o Tercio inferior
Tienen tres estrecheces:

En la unin utero-pilica
En el cruce de los grandes
vasos
En la entrada a la vejiga
Urter Urter
derecho izquierdo
Transcurre por fuera de la
Se encuentra por afuera de aorta y detrs de la arteria
la vena cava inferior mesentrica inferior, los
vasos ovricos y el colon
ingresa a la pelvis por ingresa a la pelvis en la

delante de la iliaca comn bifurcacin de la arteria
aproximadamente en el sitio iliaca comn, suele estar
donde esta se bifurca oculto por el colon sigmoides
Dentro de la pelvis pasa lateralmente al ligamento uterosacro para entrar a la base del
ligamento ancho y parametrio
Ambos urteres pasa por debajo de la arteria uterina a 1.5cm de orificio cervical
interno, el urter transcurre en sentido anterior para ingresar al trgono de la vejiga.
Obtiene su irrigacin de cada vaso que atraviesa (arteria ovrica, arteria ilica inferior,
vesical superior e inferior).
LESIONES
URETERALES

La ciruga ginecolgica es
responsable de ms de la mitad
de los casos de lesiones
iatrognicas de los urteres con
rangos de 0.05 a 0.5% y tambin
es causante de lesiones vesicales
en un 0.5 a 2%
Se calcula que ms del 75% de

las lesiones ureterales son
debidas a la ciruga ginecolgica,
siendo ms del 70% de estas
intervenciones histerectomas
abdominales
Durante la histerectoma
abdominal y vaginal se produce
lesin vesical en 1.8 y 0.4%,
respectivamente.
Vernica Granados-Martnez. Histerectoma y lesiones de tracto urinario en el Instituto Nacional de Perinatologa. Octubre Diciembre, 2011 Volumen 25,
FACTORES DE
RIESGO
Cirugia de urgencia
Placenta previa
Presentacin anmala
Trabajo de parto anormal
Rotura uterina
ciruga abdominal previa
Hemorragia, acretismo, histerectoma poscesrea,

vejiga distendida
Dependientes de la patologa inicial.
-Patologa tumoral pelvica o retroperitoneal
-Patologa inflamatoria.
-Prolapsos plvicos importantes.
Dependientes del procedimiento quirurgico.

-Ciruga vaginal.
-Ciruga radical.
-Hemorragia profusa.
Accidentes e incidentes en ciruga ginecolgica. Carlos Quesnel-Garca Bentez. Ginecol Obstet Mex 2010;78(4):238-244
Muestran
relacin con la La enfermedad
incidencia de inflamatoria
lesiones plvica
ureterales
como
consecuencia
de mayores
dificultades en
La
la diseccin y/o
endometriosis
deterioro del
proceso de
cicatrizacin
local.
Durante el embarazo el crecimiento del utero
origina dos cambios en la anatoma de las vas
urinarias que predisponen a su lesin durante la
ciruga obsttrica:
o Eleva la vejiga urinaria
o Desplaza el uretero izquierdo en direccin a la lnea
media
LESIONES UROLOGICAS EN CIRUGIA OBSTETRICA. Dr Carlos Felix. MANUAL DE MANIOBRAS Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA. MC Graw
Las lesiones del urter CLASIFICACION
pueden distinguirse
ligadura
Tipo de Lesion
perforaci
divisin
n
CLASIFICACION
Ginecolgica
Obsttrica
En ciruga abierta General
Lesiones quirrgicas
Procedimientos
quirrgicos Neurolgica
Traumatismos endoscpicos
externos
Urolgica
Lesiones por
irradiacin
Fuentes miscelneas
de traumatismos
Novak describi 5 zonas en el curso
del ureter femenino donde es ms
probable la lesin
en su recorrido
por la pared
en el en el vesical durante
en su porcin
entrecruzamie en la fosita entrecruzamie las
intraligamenta
nto con los ovrica nto con la reparaciones
ria
vasos ilacos arteria uterina de las fstulas
vesicovaginale
s.
El 80% de las lesiones se produce
intraoperatoriamente
Los pasos ms frecuentes en los que se producen
las lesiones ureterales, en orden de ocurrencia,
son: Ligadura y seccin del ligamento
infundbulo plvico
Ligadura y seccin de las arterias

uterinas
Cuando se moviliza la vejiga
La lesin del urter durante una
operacin puede ser debida a
ligadura completa o parcial
aplicacin inadvertida de pinzas

hemostticas
seccin completa o parcial
reseccin de un segmento longitudinal
compromiso de su aporte sanguneo

por diseccin extensa resultando en
necrosis y formacin de una fstula
distorsin por una ligadura

debe
Cuando ocurre identificarse el
una lesin vaso lesionado
vascular para controlar el
sangrado
hay que tener en
cuenta la Puede ocasionar
ubicacin del una lesin
urter, ya que el ureteral o
pinzamiento a nerviosa
ciegas
PREVENCION
DE DAOS
Identificar los ureteros

o Anatoma
o Peristaltismo
Abordaje a urter: a
travs de una
diseccin del ligamento
ancho
Diseccin ureteral:
Menor trauma ureteral
Accidentes e incidentes en ciruga ginecolgica. Carlos Quesnel-Garca Bentez. Ginecol Obstet Mex 2010;78(4):238-244
INCIDENCIA DE
PROCEDIMIENTO
LESIN URETERAL
Histerectoma
0.5-1.0%
abdominal
Histerectoma vaginal 0.1%
Histerectoma radical 1.0-2.5%
Anexectoma 0.1%
MMK <0.1%
SINTOMAS
La sintomatologa de las lesiones ureterales postquirrgicas,

a excepcin de la prdida urinaria, no es especfica y a su
vez depende de diversos factores como la uni o bilateralidad
de la injuria, la presencia de estenosis ureteral o trayecto
fistuloso y la presencia o ausencia de infeccin urinaria.
El dolor
fiebre
molestias
gastrointestinales
ileo adinmico
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de las lesiones ureterales es

restaurar el mecanismo urinario normal y preservar la
funcin renal.
Est influenciado por el tiempo transcurrido entre la lesion

y su deteccin, el sitio y naturaleza de la lesion, la
presencia de lesin uni o bilateral y la condicin general del
paciente.
El reconocimiento de la lesin ureteral puede ser inmediato

o retardado. Segn lo registrado en la literatura el
reconocimiento inmediato en ciruga plvica o
abdominal ocurre en aproximadamente 30% de los casos.
CLASIFICACIO
N
I II III IV V
Laceracione
Cotusione Laceracion Laceracion s Avulsion
s y es de es de mas trasversales con mas
hematoma menos de de la completas
de 2cm
s de urter la mitad mitad de con minima
desvasculari con
sin de la la
zacion desvascul
trastorno circunfere circunfere (menos de arizacion
vascular ncia ncia 2cm)
La lesiones grado
LEVES GRAVES
III, IV y V
Realizar debridacion, se tratan uretero-
Colocacin de un catter
movilizacin y cierre uretero-anastomosis
JJ
primario termino terminal
para evitar estenosis

durante la fase de Colocacin de catter JJ
cicatrizacin
Si ocurri ligadura, debe

de retirarse.
Cada tipo de lesin debe ser tratada de una forma especfica,
las variables singulares de cada paciente cumplen un papel
importante en el momento de decidir la mejor tcnica
evaluacin
Ligadura Retiro de
de la
colocacin
Ureteral ligadura de catter
viabilidad
Seccin Seccin
parcial parcial
Seccion
completa
No
complicada
ureteroureter
alta y en ostomia
tercios
medios
Complicada
alta y en interposicin
tercios ureteroilial
medios
:
Tercio ureteroneocis
tostomia con
inferior fijacin al
LESIONES UROLOGICAS EN CIRUGIA OBSTETRICA. Dr Carlospsoas
Felix. MANUAL DE MANIOBRAS Y PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA. MC Graw
Tratamiento de las lesiones de
diagnstico inmediato
Esther Ratia .SURGICAL GYNECOLOGICAL URETERAL INJURIES. Reviews in Obstetrics and Gynecology 2012 Vol 5, n. 2: 106-111
El uso de catter ureteral debe ser rutinario por
durante 3-6 semanas para evitar estenosis del
sitio de reparacin, el retiro debe ser por
citoscopia, previo al control de urografa
excretora para descartar posibles fugas.
Las lesiones del tercio inferior son ms comunes
en la ciruga obsttrica
Uno de los aspecto controversiales es el
momento en el que se debe realizar la
intervencin
Si no existe
Si existe
obstruccin
obstruccin sin
pero hay
filtracin de
perdida de
orina
orina
Cualquier
demora de la
se recomienda
colacin de obstruccin se
nefrostomia una
catter traducir en
percutnea nefrostomia
ureteral prdida del
percutnea
parnquima
renal
si la nefrostomia est funcionando, la ciruga no es una urgencia por

lo que se deben completar estudios para localizar el sito de
obstruccin o de filtrado de orina, adems de estabilizar a la paciente
Tratamiento de las lesiones
de diagnstico tardo
Se evaluar la seccin parcial o total con o sin formacin de
fstula, la inflamacin periureteral secundaria a la
extravasacin y la cicatrizacin en un rea en contacto con
tejidos slidos (msculo o rin) que origina una fibrosis
La nefrostoma
densa. Cateterismo percutnea con
Cateterismo percutnea con
ureteral cateterismo
antergrado
La indicacin precisa
son pacientes con
En los casos de mal estado general
perforacin, seccin para enfrentar la
parcial u obstruccin ciruga o los fracasos
incompleta del tratamiento
quirrgico
El riesgo de esta
modalidad
teraputica es la
estenosis cicatrizal.
Reborde del
Sitio
estrecho superior
ms
de la pelvis, cerca
com
del ligamento
n
infudibulopelvico
Proce
dimie
nto
HTA simple
ms
com
n
Tipo
de
lesi La forma ms
n Obstruccin
ms importante para
com
Activi
n
prevenir lesiones
dad
ms ureterales es que
com
n
el cirujano sepa
bsqueda de la
hemostasia
que en todo momento
cond
uce a donde est el
la urter.
lesi
n
LESIONES
VESICALES

CLASIFICACION
La vejiga es el rgano plvico que con mayor frecuencia se

lesiones durante un procedimiento obsttrico, su incidencia va de
1-2.4%. Se clasifica el trauma vesical en los siguientes grados:
I
II
Contusiones,
hematoma III
intraumural Laceracione
y laceracin s de pared IV
vesical Laceracione
parcial de la
pared extraperiton s de la V
pared Laceracione
vesical eal de s de la
menos de vescial Cualquier
extraperiton pared
2cm vesical laceracin
eal de mas que se
de 2cm e intraperiton
eal de mas extiende
intraperiton hace el
eales de de 2cm
cuello de la
menos de vEjiga a los
2cm orificios
ureterales
La hematuria se presenta en
el 82% de las pacientes con DIAGNOSTICO
lesin vesical.
Ante la sospecha de
lesin de pared vesical,
el estndar de oro es la
cistografa , con
300mlm de medio de
contraste, identificando
en las radiografas la
fuga del medio, otra
opcin e las cistografa
transoperatoria.
Complications of gynaecological surgery . E. Recari, L.C. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 65-79
TRATAMIENTO
Una
Una vez
vez que
que se
se
identifica la
identifica la
perdida
perdida de
de
continuidad
continuidad
de
de la
la pared
pared
revisin
revisin vesical
vesical oo la
la
exhaustiva
exhaustiva laceracin
laceracin
evidente
evidente
es
es obliga
obliga una
una
exploracin
exploracin
vesical
vesical
cuidando de
se pueden
afrontar
reparar de
muscular y
manera
serosa con
primaria con
puntos
dos o tres
simples o
planos
continuos
sutura
El siguiente
absorbible 2-
plano
0 3-0
cuidando
que se
incluya la
mucosa con el primer
una porcin plano de
de la sutura
submucosa y continua
muscular
para el cierre
En el caso que la laceracin incluye a
uno de los meatos ureterales el
manejo es diferente.
Se debe
En caso de encontrarse prximo mantener la
al orificio ureteral vejiga sin
distencin
antes del retiro de
colocacin de catter JJ drenaje transuretral sonda es recomendable
para evitar obstruccin por espacio de 7-10 una cistografa para
del drenaje de la vejiga das documentar la usencia
de fuga
FISTULAS

CLASIFICACION
Segn su etologa se puede dividir en:

o Congnitas
o Adquiridas: se socia al parto, ciruga ginecolgica, neoplasia y
radioterapia.
En pases en vas de desarrollo los traumatismos

obsttricos siguen siendo la causa principal de fstulas
vesicovaginales, las cuales se generan en un trabajo de
parto prologado y difcil que origina necrosis por
compresin.
En los pases desarrollados la causa principal es por

iatrogenia en ciruga ginecologa o urolgica.
Las fstulas quirrgicas reconocen 3 etiologas:
trauma presin y necrosis

directo necrosis avascular
Pudiendo existir combinaciones
La base de la
vejiga se
apoya en la
cara anterior
del istmo
uterino inferior
y el cuello
uterino
el trgono se
encuentra
distal al
orificio interno
La vejiga La tcnica
puede intrafascial
lesionarse para resecar
durante la el cuello
diseccin del protege a la
cuello uterino vejiga
Dmitry Yu. Pushkar. Management of urethrovaginal fistulae. Medical-Stomatological University (MSMSU) 2008, 18:389394
Las fstulas vesicales o ureterales
ocurren en menos del 1% de las
cirugas radicales
La relacin entre uni y bilateralidad

es de 6 a 1 respectivamente, y el
urter ms frecuentemente
afectado es el izquierdo
La histerectoma total ampliada es

la causante del mayor nmero de
fistulas, aproximadamente el 58%;
quedando en segundo y tercer
lugar la histerectoma radical y la
ciruga obsttrica respectivamente.
Dmitry Yu. Pushkar. Management of urethrovaginal fistulae. Medical-Stomatological University (MSMSU) 2008, 18:389394
La fstula urinaria es el ms significativo
sntoma de extravasacin. La perdida de SINTOMATOLO
orina puede ser: GIA
Vagina
lo cual obliga al diagnstico diferencial con fstula vesicovaginal y
ureterovaginal
Retroperitoneo
ocasionando fiebre y dolor (flemn urinoso o absceso)
Peritoneo
causando un cuadro de peritonitis qumica
Herida quirurgica
DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA LESIN URETERAL IATRGENA EN CIRUGA GINECOLGICA. Dr. Jorge Mrquez Prez. Educacin e
Investigacin Clnica Vol. 2, Nm. 1 Enero-Abril 2011 Pgs. 11-17
El tiempo que transcurre desde la intervencin
quirrgica hasta la salida de orina, en caso de
fstula, nos indicar el tipo de lesin que ocasiona.
Aparece a las 2 semanas tendr como origen

laCuando
necrosis
Aparece a la avascular
la prdidapor
semana enuna
es ligadura
inmediata
general parcial
serla la o
causa por
serla presencia
consecuencia una de de hematoma
herida
una oligadura
seccin..
Un examen ginecolgico revela
la salida de orina por la vagina.

El orificio fistuloso a menudo es
visualizado en la fstula madura.
Cuando una fstula an no ha

madurado (recin
establecida), la inflamacin, el
edema de la mucosa vaginal, y
el tejido de granulacin que
rodea a la fstula, hace a
menudo difcil localizarla.
NIVEL DE
CREATININA
Ante la duda sobre la presencia de

fstula vesicovaginal o la fstula
ureterovaginal
el lquido vaginal debe ser enviado para la
evaluacin del nivel de creatinina
El nivel de creatinina en sangre debe ser

comparado con el nivel de creatinina en el
fluido
Si el nivel de creatinina en el fluido es

considerablemente ms alto que en el suero
esto confirmara que el fluido vaginal es

orina
UROGRAMA
EXCRETOR
Permite excluir o
incluir a la fstula
ureterovaginal,
mostrando
extravasacin de
contraste
alrededor del
urter distal o
uronefrosis
La instilacin de carmn ndigo o azul de metileno
en la vejiga puede ser til en los casos en que el
diagnstico no est claro y permite distinguir
entre fstulas vesicovaginales y ureterovaginales.
Se colocan algodones sueltos en toda la

longitud de la vagina
Si el algodn ms externo se tie la paciente
tiene, con ms probabilidad, incontinencia de
estrs o de urgencia.
Si hay una fstula ureterovaginal, el algodn
ms interior est hmedo pero no coloreado
Con frecuencia, la prueba de doble tinte
es til para el diagnstico de la fstula PRUEBA DE DOBLE
vesicovaginal acompaada por fstula TINTE
uretero vaginal
Se ingiere
fenazopiridina La sulfa tie de
oral, y el azul naranja la
de metileno es orina, y el azul
instilado en la de metileno de
vejiga va un azul.
catter uretra
Un tampn es
Si el tampn colocado en la
tie de naranja, vagina. Si el
ser tinte del
sospechoso de tampn es azul
la fstula se sospechara
ureterovaginal de la fstula
vesicovaginal.
CISTOSCOPA
Cistoscopa con el examen de espculo vaginal

simultneo ayuda a determinar la posicin y el tamao
de la fstula en relacin con la cpula vaginal, el trigono,
y los orificios ureterales. Adems, revela el grado de
reaccin inflamatoria y el nmero de fstulas
URETERO PIELOGRAFA
RETRGRADA
ENDOSCPICA
Esta es la prueba ms definitiva para

determinar la presencia de una
fstula ureterovaginal
TRATAMIENTO
MDICO
No existe ninguna teraputica mdica que corrija

una fstula vesicovaginal o ureterovaginal
Sin embargo, el estrgeno conjugado (oral o

transvaginal) mejora el trofismo de los tejidos
vaginales, estos se hacen suaves y ms flexibles
para la reparacin de fstula prxima
Roberto Angioli. Guidelines of how to manage vesicovaginal fistula.Critical Reviews in Oncology/Hematology 48 (2013) 295304
El momento oportuno para la
reparacin es aun
controvertido.
esperar un
Si se descubre la mnimo en 3-6
meses
fstula en las
primeras 48 hrs
despus de la
despus del
operacin, el porque es el evento
tejido estar ms responsable del
fracaso
desencadenant
e o del ltimo
mvil, habr quirrgico. intento de
reparacin
menos
inflamacin y
ser ms fcil se considera
efectuar una que la
inflamacin o
reparacin necrosis de los
bordes
temprana.
Los principios TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Quirurgicos son:
Movilizacin amplia
de la vagina para
exponer la vagina
Extirpacin de todo
tejido cicatricial, con
riesgo de aumentar
Drenaje vesical en el tamao de la
fstula, en un intento
por crear una lesin
vesical fresca
Cierrre de la vejiga
Buena hemostasia y Vagina por
planos sin tensin
En la mayoria de los casos el cirujano prefiere el
abordaje vaginal para la fistula vesicovaginal,
La va transabdominal, para las fstulas

supratrigonales e infratrigonales o compromiso
del ureter porque el acceso a la fstula es amplio
La fstula Ureterovaginal puede ser tratada
con catter ureteral JJ interno. Sin embargo, la
fstula persistente a pesar de la colocacin
del catter exige la exploracin quirrgica y
la nueva implantacin ureteral si la lesin es
baja.
La tasa de xito en la reparacin de una

fstula vesicovaginal y ureterovaginal es
del 90 % al primer intento
Una fstula identificada La fstula identificada
dentro de 3-7 das posterior a los 7-10 das
despus de la del postoperatorio debe
operacin puede ser ser evaluada
reparada peridicamente
inmediatamente ya sea --Epitelizada
por va transabdominal --La pared de la vagina
o transvaginal. este suave y flexible.
Tradicionalmente la
conducta era esperar al
menos 3-4 meses antes
del intento del cierre de
la fstula.
La presencia de una infeccin activa vaginal o el proceso persistente
inflamatorio en el sitio de fstula es una contraindicacin a la reparacin
quirrgica.

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LESIONES

Tienen tres estrecheces:

ingresa a la pelvis por ingresa a la pelvis en la

Se calcula que ms del 75% de

Trabajo de parto anormal

ciruga abdominal previa

Hemorragia, acretismo, histerectoma poscesrea,

Dependientes del procedimiento quirurgico.

En ciruga abierta General

Ligadura y seccin de las arterias

Cuando se moviliza la vejiga

ligadura completa o parcial

aplicacin inadvertida de pinzas

seccin completa o parcial

reseccin de un segmento longitudinal

compromiso de su aporte sanguneo

distorsin por una ligadura

Identificar los ureteros

Histerectoma vaginal 0.1%

Histerectoma radical 1.0-2.5%

La sintomatologa de las lesiones ureterales postquirrgicas,

El objetivo del tratamiento de las lesiones ureterales es

Est influenciado por el tiempo transcurrido entre la lesion

El reconocimiento de la lesin ureteral puede ser inmediato

para evitar estenosis

Si ocurri ligadura, debe

si la nefrostomia est funcionando, la ciruga no es una urgencia por

La vejiga es el rgano plvico que con mayor frecuencia se

Segn su etologa se puede dividir en:

En pases en vas de desarrollo los traumatismos

En los pases desarrollados la causa principal es por

trauma presin y necrosis

Pudiendo existir combinaciones

La relacin entre uni y bilateralidad

La histerectoma total ampliada es

Aparece a las 2 semanas tendr como origen

Cuando una fstula an no ha

Ante la duda sobre la presencia de

El nivel de creatinina en sangre debe ser

Si el nivel de creatinina en el fluido es

esto confirmara que el fluido vaginal es

Se colocan algodones sueltos en toda la

Cistoscopa con el examen de espculo vaginal

Esta es la prueba ms definitiva para

No existe ninguna teraputica mdica que corrija

Sin embargo, el estrgeno conjugado (oral o

La va transabdominal, para las fstulas

La tasa de xito en la reparacin de una

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