Anda di halaman 1dari 39

PRESENTASI

KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Periode 02 Mei 26 Mei 2017
Pembimbing : dr. Linda Carolina, Sp.S
Penyaji : Friska Wilda Wijaya
Identitas Pasien
Nama Pasien : An. N
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal Masuk : 29 April 2017
Tanggal Pemeriksaan : 4 Mei 2017
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran 1 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Demam hilang timbul 1 bulan SMRS, batuk
2 minggu SMRS, BB turun dan nafsu makan
turun
Anamnesis
Demam Batuk Penurunan
hilang Kesadaran
timbul

1 bulan 2 minggu 1 hari


SMRS SMRS SMRS

+an :
Pasien tidak nafsu makan
dan mengalami
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :


disangkal
Riwayat Keluarga :
kakak dengan TB paru 5 tahun yang lalu
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E4M1V1, pasien apatis
Kooperasi : Kurang kooperatif
Tanda Tanda Vital :
Tekanan Darah : 116 / 80 mmHg
Nadi : 130 x / menit, regular, kuat, penuh
Respirasi : 32 x / menit
Suhu : 38,6oC, per axilla
Saturasi O2 : 97%
Inspeksi
Bagian Hasil Temuan
Kepala Normosefali, deformitas (-)

Wajah Simetris
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung Septum nasi ditengah, secret (-/-)


Telinga Secret (-/-)
Mulut Tampak sekret pada daerah sekitar mulut

Leher Trakea ditengah, pembesaran tiroid (-)


Pemeriksaa Hasil Pemeriksaan
n
Inspeksi Pergerakan napas simetris statis dan
Paru dinamis
Palpasi Pergerakan napas simetris statis dan
dinamis
Perkusi Sonor
Auskultasi
Pemeriksaa Rhonki +/+, Wheezing +/+
Hasil Pemeriksaan
n
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Jantun Palpasi Iktus kordis tidak teraba
g
Perkusi Kardiomegali
Auskultasi Bunyi jantung I & II regular, murmur (-),
gallop (-)
Pemeriksaa Hasil Pemeriksaan
n
Abdome Inspeksi Tampak datar
n Palpasi Supel, tidak teraba pembesaran organ
Perkusi Timpani
Auskultasi BU (+)

Bagian Hasil Pemeriksaan


Ekstremitas Tanda-tanda inflamasi (-), CRT < 2
Ekstremit Atas detik, edema (-/-), akral hangat (+),
as sianosis (-)
Ekstremitas Tanda-tanda inflamasi (-), CRT < 2
Bawah detik, edema (-/-), akral hangat (+),
sianosis (-)
Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk :+
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
Kernig : +/-

Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial


Sakit kepala : sulit dinilai
Penglihatan kabur : sulit dinilai
Bradikardi :-
Papil edema : Tidak dilakukan
Nervus Kranial
N. I (kanan/kiri) : Tidak dapat dilakukan
N. II
Asies visus : Tidak dapat dilakukan
Kampus visus : Tidak dapat dilakukan
Funduskopi : Tidak dilakukan
N. III IV VI
Kedudukan bola mata : Di tengah, simetris
Ptosis : -/-
Eks/en-oftalmus : -/-
Diplopia : -
Gerak bola mata : Tidak dapat dilakukan
Pupil : Bulat, isokor, 7 mm / 7 mm
R. Cahaya langsung : +/+
R. Cahaya tak langsung : +/+
Refleks akomodasi : Tidak dapat dilakukan
N. V
Motorik
Membuka mulut : Tidak dapat dilakukan
Menggerakan rahang : Tidak dapat dilakukan
Mengunyah : Tidak dapat dilakukan
Sensorik
Oftalmikus : Tidak dapat dilakukan
Maksilaris : Tidak dapat dilakukan
Mandibularis : Tidak dapat dilakukan
Refleks kornea : Tidak dapat dilakukan
Refleks masseter : Tidak dapat dilakukan
N. VII
Raut wajah : Simetris
Angkat alis : Tidak dapat dilakukan
Kembungkan pipi : Tidak dapat dilakukan
Memperlihatkan gigi : Tidak dapat dilakukan
Mencucurkan bibir : Tidak dapat dilakukan
Rasa kecap 2/3 bagian : Tidak dilakukan
N. VIII
N. Vestibularis
Nystagmus : Tidak dapat dilakukan
Vertigo : Tidak dilakukan
Keseimbangan : Tidak dapat dilakukan
N. Koklearis
Tinitus : Tidak dapat dilakukan
Gesekan jari : Tidak dapat dilakukan
Test Scwabach : Tidak dilakukan
Test Rinne : Tidak dilakukan
Test Weber : Tidak dilakukan
N. IX X :
Menelan : Tidak dapat dilakukan
Batuk : +
Arkus faring
Istirahat : Tidak dapat dilakukan
Fonasi : Tidak dapat dilakukan
Refleks muntah : Tidak dilakukan
N. XI
Menoleh : Tidak dapat dilakukan
Mengangkat bahu : Tidak dapat dilakukan

N. XII
Disartria : Tidak dapat dilakukan
Posisi lidah
Dalam mulut : Tidak dapat dilakukan
Saat dijulurkan : Tidak dapat dilakukan
Gerak lidah
Kanan : Tidak dapat dilakukan
Kiri : Tidak dapat dilakukan
Fasikulasi : Tidak dapat dilakukan
Atrof : Tidak dapat dilakukan
Kekuatan Motorik
Ekstremitas atas : Tidak dapat dilakukan
Ekstremitas bawah : Tidak dapat dilakukan

Refleks Fisiologis
Biceps : +++ /+
Triceps : ++ /++
Patella :- /+++
Achilles : ++ /+++
Refleks Patologis
Babinski : - /-
Chaddock : - /-
Oppenheim : + /-
Gordon : - /-
Schaeffer : - /-
Hoffman Tromner : +/+

Klonus
Patella : -/-
Achilles : -/+
Tonus
Lengan
Istirahat : Normotonus / normotonus
Gerakan pasif : Hipertonus (ada gerakan
involunter, terdapat
rigiditas)/ hipertonus (spastisitas)
Tungkai
Istirahat : Normotonus / normotonus
Gerakan pasif : Hipertonus / hipertonus
Trofik
Ekstremitas atas : normotrofi/normotrofi
Ekstremitas bawah : normotrofi/normotrofi
Koordinasi dan Fungsi Serebelar
Statis
Duduk : Tidak dapat dilakukan
Berdiri : Tidak dapat dilakukan
Dinamis
Intention tremor :-
Disdiadokokinesia : Tidak dapat dilakukan
Rebound phenomenon : Tidak dapat dilakukan
Telunjuk telunjuk : Tidak dapat dilakukan
Telunjuk hidung : Tidak dapat dilakukan
Tumit tumit : Tidak dapat dilakukan
Sensibilitas
Permukaan
Lengan : Tidak dapat dilakukan
Tungkai : Tidak dapat dilakukan
Tubuh : Tidak dapat dilakukan
Dalam
Rasa gerak : Tidak dapat dilakukan
Rasa getar : Tidak dapat dilakukan
Diskriminasi 2 titik : Tidak dapat dilakukan
Sikap dan arah : Tidak dapat dilakukan

Sistem Otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Sekresi keringat : Baik
Fungsi Luhur
Afasia motorik : Tidak diketahui
Afasia sensorik : Tidak diketahui
Apraksi : Tidak diketahui

Tanda Tanda Regresi


Refleks glabela :-
Refleks mencucur: -
Refleks pegang :-
Hematologi Angka
Hemoglobin 10,8 Laboratorium
Hematokrit 33
Leukosit 15.800
Trombosit 337.000 Widal S Thypy O +1/80
Eritrosit 3,8 Widal S Typhy A -
MCV 88 Widal S. Paratyphi A H -
MCH 28 Widal S. Paratyphi B H -
MCHC 32 SGOT 57
GDS 121 SGPT 21
Na 133 Ureum 28
K 5,3 Creatinin 0,31
Ca 9,3
Cl 95
Rontgen Thorax
Resume

Perempuan, 14 tahun datang dengan penurunan kesadaran


sejak 1 hari SMRS, demam hilang timbul yang lebih panas saat
malam hari 1 bulan SMRS, batuk 2 minggu SMRS dan nafsu
makan yang berkurang . Pasien memiliki TB paru dan kakak
pasien mengalami TB paru 5 tahun yang lalu.
Resume
Pada pemeriksaan fsik ditemukan adanya rhonki +/+. Wheezing
+/+ pada auskultasi paru

Pada pemeriksaan neurologis ditemukan tanda perangsangan


selaput otak (+), yaitu kaku kuduk dan kernig, tonus otot yang
meningkat saat gerakan pasif pada ekstremitas atas maupun
bawah dan adanya gerakan involunter serta rigiditas pada
lengan kanan dan spastisitas pada lengan kiri, refleks fsiologis
berupa hiperrefleks pada biceps dextra, patella sinistra dan
achilles sinistra, hiporefleks pada patella dextra, refleks
patologis oppenheim pada tungkai kanan (+) dan hoffman
tromner pada sinistra dan dextra, klonus pada achilles sinistra.
Resume

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil


laboratorium yang bermakna :
Hb : 10,8
Ht : 33
Leukosit : 15.800
SGOT : 57
Creatinin : 0,31

Rontgen thoraks : TB milier


Diagnosis

Klinis : penurunan kesadaran


Topis : meningens
Etiologis : infeksi Mycobacterium tuberculosis
Patologis : peradangan
Diagnosis : meningitis et causa tuberkulosis
Tatalaksana

Ranitidine 2x1amp
Dexamethasone 4x1 amp
Paracetamol 1 gram
Rifastav 1x2 tab
MENINGITITS
TUBERKULOSA
Defnisi
Meningitis adalah inflamasi pada membran pelindung
yang menyelubungi otak dan sumsum tulang belakang,
yaitu meningens
Faktor Resiko
Usia (anak-anak > dewasa )
Koinfeksi-HIV
Malnutrisi
Alkoholisme
Measles yang baru terjadi pada anak
Keganasan
Diabetes mellitus
Penggunaan agen imunosupresif
Menderita TB paru atau TB ekstrapulmonal
Terpapar dengan penderita TB
Manifestasi Klinis

Gejala:
Symptom :
Nyeri kepala Kaku leher
Konfusi
Demam
Koma
Muntah Cranial nerve palsy
Hemiparesis
Fotofobia
Paraparesis
Anorexia/ Penurunan BB
Kejang
Stadium
Stadium 1 (Stadium Awal)
Adanya gejala nonspesifik seperti iritabilitas, apatis,
demam, lemah, sakit kepala muntah dan penurunan BB
tampa ada gangguan kesadaran
Stadium 2 (Transisional/ meningitik/ intermediet)
Kesadaran menurun namun tanpa adanya delirium dan
tidak koma, dapat ditemukan adanya gejala neurologis
fokal, gerakan involunter, tanda iritasi meningeal dan
adanya palsy nervus kranial
Stadium 3 (Advanced)
Fase akhir yang ditandai dengan koma atau stupor,
kejang, defisit neurologis yang berat, adanya gerakan
Grading

Grade 1 : Pasien sadar dan orientasinya baik tanpa


adanya defsit neurologis fokal
Grade 2 : Pasien dengan GCS 10-14, dengan atau tanpa
defsit fokal atau pasien dengan GCS 15 dengan
defsit neurologis fokal
Grade 3 : Pasien dengan GCS <10 dengan atau tanpa
defsit neurologis fokal
Patofsiologi
Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin
Foto thorax
CT scan/ MRI
Gene Xpert
Lumbal pungsi
Tampilan dapat jernih, pleositosis dengan predominan limfosit/
monosit, peningkatan konsentrasi protein, konsenrasi glukosa
turun, tekanan CSFH2O meningkat.
Gold Standard : kultur bakteri dari CSF
Tatalaksana
Kortikosteroid
Untuk pasien tanpa comorbid HIV
Deksametason
Prednisone

Piridoksin (vit B6)


Prognosis

Prognosis sangat tergantung dengan status neurologis


yang dipresentasikan dan waktu tatalaksana penyakit