Anda di halaman 1dari 93

PATIENT SAFETY

MEDICATION ERROR
PRIMUM NON NOCERE !
FIRST DO NO HARM !
Obat adalah kebutuhan pokok untuk
penyembuhan penyakit bermanfaat
Harmful effect (side effects)
Seringkali bahaya yang timbul
disebabkan :
Error prescribing
Error dispensing
Error karena penggunaan obat
dapat mengakibatkan cacat
dapat mengakibatkan kematian
1959 / 61 Epidemia de focomelia por Talidomida (4.000 10.000
casos no mundo, com 15% de mortos)
Istilah / Definisi :

Patient Safety
KNC (Near Miss); ADR; KTD (Adverse
Event); Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
Medical Error
Medication Error
Patient Safety / Keselamatan
pasien :
* Sistem asuhan pasien di RS

Mencegah KTD; Sentinel Event

Pasien aman

* ADR ???
Medical Error :
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis

Mengakibatkan cedera pada pasien

Medication Error
:
Mempengaruhi terjadinya medical error
Kesalahan dalam proses pengobatan
selama dalam penanganan tenaga
kesehatan
* Micro system (Ujung Tombak Px)
Defensive Layers dalam Medication System
Swiss Cheese diagram
Multi-Causal Theory
Swiss Cheese diagram (Reason,
1991)
* Macro System

- Panitia Farmasi dan Terapi


- Formularium Rumah Sakit
- Komite yang lain
- S I M Rumah Sakit
Tipe Medication Error

Tipe error Katego Keterangan


ri
NO A Keadaan atau kejadian yang
ERROR potensial menybabkan terjadiya
error
B Error terjadi, tetapi obat belum
mencapai pasien
C Error terjadi, obat sudah mencapai
pasien tetapi tidak menimbulkan
ERROR- resiko
NO HARM Obat mencapai pasien dan sudah
terlanjur diminum/digunakan
Obat mencapai pasien tetapi belum
sempat diminum/digunakan
D Error terjadi dan konsekuensinya
Tipe Katego
Keterangan
error ri
E Error terjadi dan pasien memerlukan
ERROR terapi atau intervensi serta
HARM menimbulkan resiko (harm) pada
pasien yang bersifat sementara
F Error terjadi dan pasien memerlukan
perawatan atau perpanjangan
perawatan di rumah sakit disertai
cacat yang bersifat sementara
G Error terjadi dan menyebabkan resiko
(harm) permanen
H Error terjadi dan nyaris menimbulkan
kematian (mis. Anafilaksis, henti
jantung)
ERROR B Error terjadi dan menyebabkan
Medication Error yang terjadi
pada pemberian obat
sitostatika
Mis-comunicated verbal orders
Dosis
Abbreviation
LASA
Komunikasi Antar Profesi
Contoh :
Drug Use
Rx : Insulin 7,0 unit Dibaca 70 unit
Iritan, diberikan
Eritromisin 500 mg dalam 250 500
iv dalam 50 ml ml
Vancomycin iv 1 g Cardiac arrest
Berikan iv bolus
Diagnose RA Neutropenia
MTX 20 mg per diberikan tiap
hari 1x/minggu
Digoksin 125 mg Seharusnya 125mcg

.
.
Total dosis per hari
R/ cyclophosphamide 4g/m2 4 hari
over dosis
seharusnya
Cyclophosphamide 1 g/m2 per hari,
diberikan selama 4 hari ( 18 /3,
19/3, 20/3, 21/3 )
Cisplatin over dosis
* An, umur 10 th mendapat resep
R/ cisplatin 20,4 mg terbaca
204 mg pasien meninggal
setelah kejadian tersebut, pabrik
obat menambahkan Warning :
Cisplatin Dosis > 100mg once every
3-4 weeks are rarely used
Vincristin tidak boleh diberikan IT
* pasien dengan diagnosa
Limphoma Burkitt biasanya
menerima rejimen Vincristin inj dan
MTX inj Hati-hati !
* Pemberian Vincritin inj sebaiknya
melalui infus
Obat Rasional (RUD)
Harus diingat 8 T dan 1 W RUD
- Tepat Diagnosis
- Tepat obat
- Tepat Indikasi
- Tepat Pasien
- Tepat Dosis
- Tepat Cara dan lama pemberian
- Tepat harga
- Tepat informasi
- Waspada terhadap ESO
I. Presribing Error

1. Hand writing

2. Calculation error

3. Complicated dosage regimen

4. Unclear information

5. Use abbreviations
Illegible hand writing
Prescribing Errors..
Examples
Name That Drug

6 unites of regular insulin now

Filled Rx: 60 units


Prescribing Errors..
Examples
Name That Drug

Lipitor 10mg PO QD

Filled Rx: Zyrtec 10mg


Prescribing Errors..
Examples
Name That Drug

Tegretol 300mg BID

Filled Rx: Tegretol 1300mg


R/Levocin 500mg
R/ Salofalk
R/ Tripanzym
R/ Sanmag syr
R/ Vometa
R/ Counterpain
R/ Laz

R/
Dexametason
Kalnex
Brainact

R/
Tebokan
Merislon
Tradosik
Prescribing Error
Wrong dose
* Glicazide 5 mg (Glipizide 5 mg atau
Glicazide 80 mg ? )
* MTX daily ( seharusnya weekly)
Wrong instruction
* Cyclophosphamide 4 g / m2 4 hari ?
Wrong Calculation
* Carboplatin
- perhitungan dengan AUC (Kreatinin !)
- terutama untuk wanita !
Comission error
* MTX HD tanpa Mesna ?
Tidak dibenarkan menggunakan
Abbreviate
AZT Zidovudine, Azathioprine ?
CBZ Carbamazepine, Carbimazole
?

Penggunaan Trailling Zero


Warfarin 5,0 mg bisa terbaca 50
mg
Tragedi Medication Error :
Kasus :
Pasien A , 40 th datang ke UGD
Keluhan : napas pendek, rash dikulit (makan
seafood)
Temperatur 380C
Tekanan darah : 100 / 69 mmHg
Perintah dokter : - oksigen
- 0,5 mg epinephrin injeksi (1:1000)
Tindakan : IV bolus epinephrine
Pasien mengeluh : chest pain dada kanan
Dokter memberi R/ 0,4 mg Nitrogliserin
sublingual 2 kali @ 10 menit
Diskusi: Medication Error ?
Tabel : Pemberian Epinephrine
(berdasar indikasi)
Indication Dose Administration
Anaphylaxis 0.3-0.5 mg
Intramuscular (IM)
(1:1,000)
Anaphylactic 0.1 mg Slow intravenous
shock (1:10,000) (IV) over 5 minute
Myocardial 1 mg IV push
infarction (1:10,000)
KESIMPULAN :
* Harusnya diberi injeksi Epinephrin IM
(untuk anaphylaxis) bukan IV injeksi
* Komunikasi
The Right drug, Wrong route
II. Transcribing : - Pembacaan Resep
- Verbal order
Pengulangan order agar lebih jelas
Catat nama dokter, jam
permintaan order
Verbal order sebaiknya dilakukan
untuk 1x order saja
III. Dispensing error
LASA
Look-Alike/Sound-Alike Drugs
TALL MAN LETTERING
hydrALAZINE hydrOXYzine
ceREBYXceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chlorproMAZINE
glipiZIDE glyBURIDE
DAUNOrubicin DOXOrubicin
Poorly Differentiated Products
Effective Use of Colour and
Design
Ilustrasi Kasus

Pada suatu sabtu pagi, seorang Farmasis menerima


resep dokter berisi Prednison. Resep kurang jelas (qd
atau qid), 80 mg prednison per hari atau 4 x 80 mg
sehari. Singkat kata, pasien akhirnya mendapat
Prednison 320 mg/hari. Dua hari setelah minum obat
pasien masuk ruang gawat darurat karena infeksi
jamur pada tenggorok Terapi untuk infeksi jamurpun
diberikan. Pasien dipulangkan dan tetap minum
prednison 320 mg/hari. Hari ke 23 masuk RS : infeksi
paru berat dan infeksi otak berat (aspergilosis).
Beberapa operasi dilakukan untuik menyelamatkan
pasien. Akhirnya pasien menderita gagal ginjal
permanen dah harus dialisis seumur hidup. Farmasis
di denda oleh pengadilan di North Corolina sebesar
US$ 2.5 juta atau sekitar Rp 22 Milyar lebih, karena
terbukti menjadi penyebab medicatin error. (Brooks
vs. Wal-Mart Stores, 535 SE 2d 55; 2000 NC App Lexis
1038 (August 29,2000))
Singkatan singkatan :
QOD : Quaque os die Setiap hari
yang
berbeda
QD : Quaque die setiap hari
QID : Quarter in die 4 x sehari
IV. Administration Error
Kegagalan karena tidak mengecek
identitas pasien
Kegagalan mengecek instruksi
pengobatan
Obat tertinggal di samping tempat
tidur
Salah penggunaan obat ac / pc / dc
Administration Error
Perhatian !
Nama obat sitostatika
Protokol set up (Computerized)
Dosis
Route of administration
Administration schedule (tiap 14 hari,
21hari ?)
Handling of cytotoxic
Edukasi /training staff Trouble
shooting
HIGH ALERT MEDICATION
(HAM)??
Drugs Most Frequently Considered
High-Alert by Practitioners
Medication High-Alert?
Parenteral chemotherapy 98%
IV potassium chloride 96%
Neuromuscular blockers 94%
Hypertonic sodium chloride 91%
IV insulin 90%
IV potassium phosphate 90%
IV heparin 87%
IV thrombolytics 82%
Institute for Safe Medication Practices. ISMP Medication Safety Alert! October 16, 2003;8(21).
High-Alert Medications :
Penyimpanan
- Dalam rak tersendiri harus diberi
label HIGH ALERT MEDICATION
Contoh
Mengurangi risiko HAM
1. Standardize error
- dengan menggunakan bantuan teknologi CPOE
(Computerized Prescribing Order Entry)
- Bar coding
- informasi kepada pasien secara benar
2. Mengerjakan penyiapan obat dengan metoda dobel
cek
3. Tidak boleh ada obat HAM yang high concentrate
(contoh KCl inj) di Nursing unit
4. Dokter tidak menulis dengan singkatan
5. Tidak menulis angka 0 setelah tanda koma
6. Me-review Formularium RS terhadap obat-obat LASA
7. Menggunakan Visible Coloured auxillary warning
label
Adverse effect :

1- Muscular or respiratory paralysis.

2- Mental confusion.

3- Hypotension.

4- Cardiac arrhythmia.

5- Heart block.
Rekomendasi ISMP
1.SOP penggunaan KCl conc :
- penempatan (penyimpanan) hanya di satelit
farmasi tidak boleh ada di Nurse station
- labelling
- storage di gudang farmasi diberi label HAM
2. Diadakan perhitungan secara cermat, double chek
3. SOP di terbitkan oleh PFT
4. Permintaan order harus jelas
Harus ditulis instruksi pengunaan dan berapa
infusion rate nya contoh : Berikan KCl 20 mEq iv
bolus
5. Sediakan KCl inj dengan konsentrasi 40 mEq / 20
ml saja untuk meminimalisir kesalahan (dilarutkan
dalam 10 ml Aq Pi atau 10 ml NaCl)
Dan
Tugas Apoteker dalam mencegah
Diagnose
Medication error
Round
Pasien
Checking

Order Kondisi
Penulisan Resep Drug Pasien Pasien
Resep dispensing menerima
diterima
obat

Komputer
sasi
i
Intervensi

Drug
delivery
- DRP ! Medication Error

- Intervensi !
HOW TO SERVE THE COMMUNITY
* Dokter Apotekeradalah "Tim Kesehatan"
* Jangan ada perasaan paling dominan
* Menyadari keterbatasan ilmu masing-masing
* Saling melengkapi

Kemauan yang seimbang untuk bekerjasama

Memberi Yan Kes yang maksimal untuk


kepentingan pasien
Mencegah Medication Error (dalam Tim
Kesehatan)
1. Error awereness
Masing-masing profesi (dokter, apoteker, perawat)
menyadari tentang adanya Medication Error
Pemahaman yang baik mengenai Medication Error
2. Melakukan pengamatan sistemik
Membuat penjadwalan petugas secara benar agar
tidak terjadi beban kerja yang terlalu tinggi
3. Membuat Sistem Koding ( Bar code)
SOP tentang prescribing, transcribing, dispensing,
dan administering perlu dibuat dan selalu
dievaluasi
4. Kemampuan dan skill yang selalu diasah
(Pendidikan berkelanjutan)
5. Selalu dibangun komunikasi yang baik
antara tenaga kesehatan dan pasien
6. Tim work yang baik antara dokter,
apoteker, perawat.