Anda di halaman 1dari 36

Asuhan Keperawatan

Delirium dan
Demensia

Oleh : Kelompok 1
Nama Kelompok :
Diah Ayu Mustika 131511133080
Maria Nerissa A. 131511133081
Farhan Ardiansyah 131511133082
Meilia Dwi Cahyani 131511133083
Homsiyah 131511133084
Aisyah Niswatus S. 131511133085
Pengertian Delirium
Sindrom delirium merupakan kegagalan otak akut yang
berhubungan dengan disfungsi otonom, disfungsi
motorik, dan kegagalan homeostasis kompleks dan
multifaktorial, sering tidak terdiagnosis dan ditangani
dengan buruk.
Klasifikasi Delirium
1. Delirium hiperaktif
Delirium hiperaktif merupakan delirium yang paling
sering terjadi. Pada pasien terjadi agitasi, psikosis,
labilitas mood, penolakan untuk terapi medis, dan
tindakan dispruptif lainnya.
2. Delirium hipoaktif
Adalah bentuk delirium yang paling sering, tapi sedikit
dikenali oleh para klinisi. Pasien tampak bingung,
lethargia, dan malas.
Etiologi Delirium
Penyakit pada CNS encephalitis, space occupying
lesions, tekanan tinggi intrakranial setelah episode
epilepsi.
Demam - penyakit sistemik
Intoksikasi dari obat-obatan atau zat toksik
Withdrawal alkohol
Kegagalan metabolik kardiak, respiratori, renal,
hepatik, hipoglikemia
Patofisiologi Delirium
Delirium dianggap sebagai kelainaan umum otak, yaitu metabolism dan
neurotransmitter (disfungsi bihemisferik). Beberapa jalur spesifik neural juga
dianggap sebagai penyebab delirium, hal ini diketahui dengan adanya
beberapa obat yang yang bekerja pada jalur spesifik neural (misalnya
antikolinergik) dapat memicu terjadinya delirium. Banyak kondisi sistemik
dan obat bisa menyebabkan delirium, contoh antikolinergika, psikotropika,
dan opioida. Mekanisme tidak jelas, tetapi mungkin terkait dengan gangguan
reversibilitas dan metabolisme oxidatif otak, abnormalitas neurotransmiter
multiple, dan pembentukan sitokines (cytokines). Stress dari penyebab
apapun bisa meningkatkan kerja saraf simpatik sehingga mengganggu fungsi
cholinergic dan menyebabkan delirium. Usia lanjut memang dasarnya rentan
terhadap penurunan transmisi cholinergic sehingga lebih mudah terjadi
delirium. Apapun sebabnya, yang jelas hemisfer otak dan mekanisme siaga
(arousal mechanism) dari talamus dan sistem aktivasi retikular batang otak
jadi terganggu.
Manifestasi Klinis Delirium
Tidak mampu memusatkan perhatian.
Perubahan kepribadian
Bicara ngawur
fluktuasi kognisi, biasanya memburuk pada malam hari dan membaik
dengan relatif
Adanya efek kognitif multipel termasuk kurangnya daya ingat.
Gangguan persepsi termasuk halusinasi, dan delusi, dan kejadian dari
proses pikiran yang abnormal
Meskipun delirium adalah problem kognitif pasien, itu dapat
menyebabkan keluhan somatik termasuk gait, dan gangguan
keseimbangan, peningkatan jatuh, depresi.
Pemeriksaan Diagnostik
Delirium
Uji darah
Uji fungsi tiroid
Uji fungsi hati
Kadar vitamin B12 dan asam folat
Uji urin
Elektroensefalogram (EEG) , CT scan kepala, MRI scan
Kepala, Analisis cairan serebrospinal (CSF)
Uji genetik
Penatalaksanaan Delirium
Intervensi Nonfarmakologis
Meliputi reorientsi dan intervensi tingkah laku. Tenaga kesehatan
memberi intruksi yang jelas dan sering membuat kontak mata
dengan pasien. Gangguan sensorik seperti kehilangan penglihatan
dan pendengaran dapat diminimalisir dengan menggunakan
peralatan seperti kacamata dan alat bantu dengar. Imobilisasi harus
dicegah karena dapat meningkatkan agitasi, peningkatan resiko
cedera, dan pemanjangan lamanya delirium.
Intervensi Farmakologis
Antipsikotik Tipikal, Antipsikotik Atipikal, Benzodiazepin, Preparat
Anastetik
Pengertian Demensia
Demensia merupakan gangguan kognitif yang ditandai
oleh hilangnya fungsi intelektual yang berat, yang
menyebabkan deteriorasi kognisi dan fungsional,
sehingga mengakibatkan gangguan fungsi sosial,
pekerjaan dan aktivitas sehari-hari. (Asosiasi Alzheimer
Indonesia,2003).
Klasifikasi Demensia
Menurut Umur:
Demensia senilis (>65th)
Demensia prasenilis (<65th)
Menurut perjalanan penyakit:
Reversibel
Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural
hematoma, defisiensi vitamin B, hipotiroidism,
intoksikasi pb)
Etiologi Demensia
Penyakit degenaratif
Penyakit serebrovaskuler
Keadaan anoksi/ cardiac arrest, gagal jantung, intioksi CO
Trauma otak
Infeksi (aids, ensefalitis, sifilis)
Hidrosefaulus normotensif
Tumor primer atau metastasis
Autoimun, vaskulitif
Multiple sclerosis
Toksik
Kelainan lain : Epilepsi, stress mental, heat stroke, whipple disease
Patofisiologi Demensia
Penyakit degeneratif pada otak, gangguan vaskular dan penyakit lainnya,
serta gangguan nutrisi, metabolik dan toksisitas secara langsung maupun
tak langsung dapat menyebabkan sel neuron mengalami kerusakan
melalui mekanisme iskemia, infark, inflamasi, deposisi protein abnormal
sehingga jumlah neuron menurun dan mengganggu fungsi dari area
kortikal ataupun subkortikal. Di samping itu, kadar neurotransmiter di otak
yang diperlukan untuk proses konduksi saraf juga akan berkurang. Hal ini
akan menimbulkan gangguan fungsi kognitif (daya ingat, daya pikir dan
belajar), gangguan sensorium (perhatian, kesadaran), persepsi, isi pikir,
emosi dan mood. Fungsi yang mengalami gangguan tergantung lokasi
area yang terkena (kortikal atau subkortikal) atau penyebabnya, karena
manifestasinya dapat berbeda. Keadaan patologis dari hal tersebut akan
memicu keadaan konfusio akut demensia (Boedhi - Darmojo, 2009).
Manifestasi Klinis Demensia
Menurut L.Weiner dan P.Levitt (2001). Gejala dan tanda
awal demensia meliputi perubahan kognitif (pelupa dan
gangguan konsentrasi), gangguan motorik (ataksia,
kelemahan tungkai, tulisan tangan menjadi buruk),
kelainan lain seperti nyeri kepala dan kejang.
Pemeriksaan Diagnostik
Demensia
Pemeriksaan laboratorium rutin
Imaging
Pemeriksaan Cairan Otak
Pemeriksaan Neuropsikologis
MMSE
Penatalaksanaan Demensia
Farmakoterapi
Sebagian besar kasus demensia tidak dapat disembuhkan. Untuk mengobati
demensia alzheimer digunakan obat - obatan antikoliesterase seperti Donepezil,
Rivastigmine, Galantamine, Memantine. Demensia vaskuler membutuhkan obat
-obatan anti platelet seperti Aspirin, Ticlopidine, Clopidogrel untuk melancarkan
aliran darah ke otak sehingga memperbaiki gangguan kognitif.
Dukungan atau Peran Keluarga
Terapi Simtomatik
a. Diet
b. Latihan fisik yang sesuai
c. Terapi rekreasional dan aktifitas
d. Penanganan terhadap masalah-masalah
Komplikasi Demensia
Peningkatan resiko infeksi di seluruh bagian tubuh,
misalnya ulkus dekubitus, infeksi saluran kencing,
pneumonia.
Thromboemboli, infark miokardium
Kejang
Kehilangan kempuan untuk merawat diri
Malnutrisi dan dehidrasi akibat nafsu makan kurang dan
kesulitan menggunakan peralatan
Kehilangan kemampuan berinteraksi
Harapan hidup berkurang
Perbandingan Delirium dengan
Demensia
Gambaran Delirium Demensia
Riwayat Penyakit akut Penyakit kronik
Awal Cepat Lambat laun
Sebab Terdapat penyakit lain Biasanya penyakit otak
(infeksi, dehidrasi, dll) kronik (spt alzheimer,
demensia vaskular)
Lamanya Ber-hari/-minggu Ber-bulan/-tahun
Perjalanan Naik turun Kronik progresif
sakit
Taraf Naik turun Normal
kesadaran
Orientasi Terganggu, periodik Intak pada awalnya
Afek Cemas dan iritabel Labil tapi tak cemas
Alam pikiran Sering terganggu Turun jumlahnya
Bahasa Lamban, inkoheren, Sulit menemukan istilah
inadekuat tepat
Daya ingat Jangka pendek Jangka pendek &
terganggu nyata panjang terganggu

Persepsi Halusinasi (visual) Halusinasi jarang


kecuali sundowning

Psikomotor Retardasi, agitasi, Normal


campuran
Tidur Terganggu siklusnya Sedikit terganggu siklus
tidurnya
Atensi & Amat terganggu Sedikit terganggu
kesadaran
Reversibilita Sering reversibel Umumnya tak
s reversibel
Penanganan Segera Perlu tapi tak segera
Studi Kasus Demensia
Ny. A usia 80 tahun dibawa ke RSJ oleh petugas panti
werdha karena mengalami demensia. Saat dibawa ke
panti werdha klien mengatakan ia tidak ingat berasal dari
mana dan tidak ingat siapa keluarganya. Saat pertama
kali ditemukan oleh seorang wanita Ny.A langsung
dibawa ke panti werdha. Selama ini Ny.A tinggal di panti
werdha. Sehari- harinya Ny.A dapat melakukan aktivitas
secara mandiri seperti mandi, ke kamar kecil, berpakaian
dan mobilisasi. Ia susah mengingat orang dan jika
ditanya mengenai keluarga dan tempat tinggalnya dulu
ia selalu mengatakan bahwa ia sudah lupa atau tidak
Pengkajian
Identitas Pasien
a. Nama : Ny. A
b. Tempat Tanggal Lahir : Tidak diketahui
c. Usia : 80 Tahun
d. Pendidikan Terakhir : Tidak diketahui
e. Agama : Islam
f. Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
g. Status Perkawinan : Tidak diketahui
h. Tinggi / Berat badan : 140 cm / 35 kg
i. Penampilan Umum : Terlihat bersih.
j. Ciri-ciri fisik : Berambut panjang beruban diikat, kulit sawo matang
k. Alamat : Panti Werdha Sejahtera
Genogram
Klien berusia 80 Tahun. Klien tidak mengingat keluarganya, dan dibawa oleh seorang
wanita yang tiba-tiba bertemu klien di jalan. Klien tidak membawa identitas apapun
Riwayat Lingkungan Hidup Klien
Klien tidak ingat darimana asalnya dan sudah lupa mengenai lingkungan hidupnya
Sistem Pendukung yang Digunakan Klien
Sistem pendukung yang digunakan klien hanyalah pegawai dan teman-temannya yang ada
di dalam panti Werdha yang selalu membantunya dalam kegiatan sehari-hari.
Activity Daily Living (ADL)
Klien masih bisa melakukan tindakan mandiri seperti : berpakaian dan makan. Sedangkan
aktivitas mandi, toileting, mobilisasi kadang harus dibantu orang lain. Klien sholat 5 waktu
dan mengikuti pengajian di panti dengan teman-temannya dibantu oleh petugas panti
werdha
Riwayat Kesehatan
a. Status kesehatan Klien Saat ini
Klien tidak mampu mengungkapkan status kesehatannya dan mengatakan tidak
mengetahui status kesehatannya saat ini. Klien terlihat tidak konsentrasi, dari segi fisik
mengalami kifosis dan saat ini klien mengalami kepikunan atau demensia
Riwayat psikososial
Klien tidak dapat menceritakan riwayat psikososialnya. Informasi yang didapat oleh klien
adalah hanya bertemu dengan tukang becak dan dibawa ke panti werdha.
Observasi dan Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : kebersihan baik, terlihat kifosis, rambut beruban, terlihat
bingung dan kurang konsentrasi
b. Tingkat kesadaran : Kompos Mentis
c. GCS : 15 ( E=6, M=4, V=5)
d. TTV : Suhu= 36oC, N: 80x/menit, RR : 16x/menit, TD = 110/70mmHg
e. TB/BB : 140 cm/ 35kg
f. Kulit : Sawo matang, hiperpigmentasi
g. Head to toe
1. Kepala : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
2. Rambut dan kuku : panjang terikat beruban, kuku bersih
3. Mata : Simetris dan ada katarak. Konjungtiva normal
4. Telinga : Simetris, tidak ada kotoran
Pemeriksaan Persistem
a. Pemeriksaan Kardivaskular : TD : 110 / 70 mmHg, N : 80x/menit
b. Pemeriksaan penafasan : Pernafasan normal, RR : 16x/menit, vasikuler
c. Sistem Gastrointestinal : Tidak ada nyeri tekan. Lambung tipani
d. Anus dan genitalia : Ada sedikit kotoran dan sedikit bau
e. Sistem perkemihan : Tidak ada nyeri saat berkemih, frekuensi 7-8x/hari
f. Sistem Muskoloskeletal : Bentuk tulang belakang kifosis
g. Sistem endokrin : tidak ada pembengkakan kelenja tiroid dan getah bening
h. Sistem imun : menurun seiring bertambah usia.
i. Status Mental
j. Menggunakan Mini mental State Examination (MMSE)
Analisa Data
N Data Problem Etiology
o
1 Ds : mbak sampean sinten nggeh (dalam Kerusakan Demensia
bahasa jawa) ? Memori
Do : Klien tidak mampu mengingat nama
perawat dengan terus menanyakan
nama
perawat tiap kali bertemu, klien telihat

kebingungan saat dilakukan pengkajian dan

kadang kadang jawabannya berubah ubah
2 Ds : Klien mengatakan lupa atau tidak tahu Demensia Perubahan
mengenai keluarganya fisiologis

Do : Klien tidak tahu hari dan tanggal saat ini, (degenerasi

susah mengingat orang. neuron


irreversible)
Pohon Masalah
Diagnosa Keperawatan
Kerusakan Memori berhubungan dengan gangguan
neurologis, dibuktikan dengan ketidakmampuan
mengingat peristiwa, mudah lupa.
Resiko Jatuh berhubungan dengan penurunan status
mental dan kesulitan melihat
Defisit Perawatan Diri : Eliminasi, berhubungan dengan
gangguan kognitif
Defisit Perawatan Diri : Mandi, berhubungan dengan
gangguan kognitif
Perencanaan dan Intervensi
Keperawatan
Kerusakan Memori berhubungan dengan Gangguan Neurologis, dibuktikan dengan ketidakmampuan
mengingat peristiwa, mudah lupa (00131 )
Domain 5 : Persepsi/ Kognisi
Kelas 4 : Kognisi
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Demensia ( 6460 )
selama 3 x 24 jam, kesadaran klien 1. Kenakan gelang identitas pasien
terhadap identitas personal, waktu dan 2. Panggil pasien dengan jelas, dengan nama ketika
tempat meningkat, dengan kriteria hasil : memulai interaksi, dan bicara perlahan.
Orientasi Kognitif ( 0901 ) 3. Berikan perawatan yang tidak asing bagi pasien dan
1. Klien mampu mengenal orang atau hal hindari seringnya dilakukan pergantian staff
penting 4. Hindari situasi situasi yang asing bila
2. Klien mampu Mengenal hari, bulan, memungkinkan ( mis : perubahan ruang dan janji
dan tahun dengan benar. tanpa kehadiran orang yang dikenal )
3. Klien mampu mengenal identitas
Konsentrasi ( 0905 ) 5. Pilih aktivitas televisi atau radio berdasarkan kemampuan
1. Klien mampu memperhatikan dan pengolahan kognitif dan minat pasien
mendengarkan dengan baik Latihan Memori ( 4760 )
2. Klien mampu melaksanakan 1. Stimulasi memori dengan mengulangipembicaraan secara
instruksi sederhana yang jelas di akhir pertemuan dengan pasien.
diberikan. 2. Beri latihan orientasi , misalnya pasien berlatih mengenai
tanggal, hari dengan cara yang paling tepat
3. Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya
4. Kaji kemampuan klien dalam mengingat sesuatu.
5. Monitor perilaku pasien selama terapi
6. Identifikasi dan koreksi kesalahan orientasi klien
Stimulasi Kognisi ( 4720 )
7. Kaji kemampuan klien dalam memahami dan memproses
informasi
8. Observasi kemampuan klien berkonsentrasi
9. Atur intruksi sesuai tingkat pemahaman klien
10.Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dipahami
Resiko Jatuh berhubungan dengan penurunan status mental dan kesulitan melihat ( 00155 )
Domain 11 : Keamanan
Kelas 2 : Cedera Fisik
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (6490)
keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh.
jam klien dapat menghindari 2. Letakkan benda benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
resiko cedera dengan kriteria 3. Sediakan alat bantu ( mis : tongkat dan walker )
4. Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan paisien ke tempat
hasil :
tidur, toilet dan lainnya.
Kejadian Jatuh ( 1912 )
5. Hindari meletakkan sesuatu secara tidak teratur di permukaan lantai.
1. Klien tidak jatuh saat
Manajemen Lingkungan : Keselamatan (6486)
melakukan aktivitas
6. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan fungsi fisik dan
(berjalan, ke kamar mandi)
kognitif.
2. Klien tidak jatuh saat
7. Singkirkan baham berbahaya dari lingkungan jika diperlukan
dipindahkan
8. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahan berbahaya dan
3. Klien mampu mengontrol beresiko
aktivitas yang menyebabkan 9. Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke lingkungan yang lebih
Diagnosa : Defisit Perawatan diri : Eliminasi berhubungan dengan Gangguan kognitif (00110)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 5 : Perawatan Diri
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan Perawatan Diri : Eliminasi (1804)
selama 3 x 24 jam, defisit perawatan diri 1. Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk
dapat teratasi dengan kriteria hasil : eliminasi pada interval waktu tertentu
Tingkat Demensia ( 0920 ) 2. Fasilitasi kebersihan setelah melakukan eliminasi
1. Kebutuhan ADL terpenuhi dengan bantuan 3. Monitor integritas kulit pasien.
2. Tidak ada inkontinensia urin / usus 4. Ajarkan untuk melakukan dengan mandiri, dan
Perawatan Diri : Eliminasi ( 0310 ) memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
3. Klien mampu melakukan toileting mampu
4. Klien mampu memposisikan diri di toilet 5. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
5. Klien mampu merespon keinginan berkemih utuh melakukan selfcare


Diagnosa : Defisit Perawatan diri : Mandi berhubungan dengan Gangguan kognitif (00108)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 5 : Perawatan Diri

NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan Perawatan Diri : Mandi/ Kebersihan ( 1801
selama 3 x 24 jam, Defisit Perawatan Diri : )
Mandi dapat diatasi dengan kriteria hasil : 1. Tentukan jumlah tipe terkait dengan bantuan
Perawatan Diri : Mandi ( 0301 ) yang diperlukan.
1. Klien mampu melakukan aktivitas mandi 2. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan
2. Dapat melakukan ADL dengan bantuan tepat
3. Fasilitasi menggosok gigi dengan tepat
4. Monitor itegritas kulit pasien
5. Berikan bantuan sampai pasien benar benar
mampu merawat diri secara mandiri.
Evaluasi
S : Klien mangatakan nama hari ini dengan benar
O : Klien masih terlihat sedikit bingung dan masih lupa nama ners yang biasa mengkajinya
A : Masalah Belum teratasi sepenuhnya
P : Intervensi dilanjutkan

S:-
O : Klien masih harus dibantu untuk aktivitas seperti berjalan ( mobilisasi ), dan pergi ke toilet. Tidak terjadi kejadian jatuh.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:-
O : Klien bisa melakukan toileting mandiri
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

S:-
O : Klien bisa melakukan aktivitas mandi sendiri
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.
Terima Kasih