Anda di halaman 1dari 15

NP + NEC Grade III + MAR

tanpa Fistula + Sepsis Berat


Oleh :
dr. Ricky Wibowo, Sp.B

RS PUPUK KALTIM
2016
DATA PASIEN
Nama : Ratna Datu Limbong
Jenis Perempuan
Kelamin :
Tanggal 21 Maret 2006
Lahir :
Usia : 10 Tahun
Tanggal 12 Agustus 2016 ;13.30
MRS :
Tanggal 16 Agustus 2016 ;
KRS :
No RM : 28 31 69
ANAMNESIS
Demam sejak 3 hari yang lalu terus
menerus. Disertai nyeri kepala, nyeri
perut, batuk, pilek, dan mual.
Muntah (-), perdarahan (-). Makan /
minum kurang. BAB /BAK dbn
Saat di IGD anak dalam keadaan
kejang 20 detik. Mata mendelik
keatas, badan kaku. Setelah berhenti
kejang pasien sadar penuh.
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum : Tampak Sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
TD : 100/50 mmHg BB : 23 cm
Nadi : 104x/m
RR : 24x/m
Suhu : 37,7C
Kulit : petekie (+)
Mata: Konjungtiva Anemis -/ , Sklera Ikterus -/-. RC +/+ isokor
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-); distres nafas (-)
Mulut : Bibir sianosis (-)
Leher
Pembesaran KGB tidak teraba
Thorax Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : VF ki = ka
Perkusi : sonor ki = ka
Auskultasi : VBS (+), Rh -/- Wh -/-
PEMERIKSAAN FISIS
Thorax Cor
BJ I/II murni, reguler
Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bu (+) N
Palpasi : Supel. H/L/M tidak teraba. NT (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Akral hangat
CRT <2
Edema (-)
ASESSMENT

Obs. Seizure

Obs. Febris HIII ec


DHF grade I
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (12 Aguustus 2016 ;
14.47)
ELEKTROLIT HEMATOLOGI
Natrium 125 WBC 4.39
Kalium 3.9 Neutrofil 2.95
Chlorida 97 HGB 12.9
Kalsium2 8.7 HCT 36.50
PLT 175.000
Diagnosis

Obs. Seizure

Obs. Febris HIII ec


DHF grade I
PLANNING
O2 3 lpm nasal kanul
IVFD Nacl 0,9% 3cc/kgBB/jam 17tpm
Sanmol 250 mg/8jam
Diazepam 3x0,75mg bila suhu >38C
DL ulang 6 jam setelah DL sebelumnya.
FOLLOW UP
Tangg Catatan Perkembangan
al/Jam
14-8- S: Demam (+), batuk (-), muntah (-), BAK kesan
2016 lancar, BAB (-) 2 hari.
07.53WI
TA
O: KU : Lemah
Paru : Sn. Vesikular Rh-/-, wh-/-
KV : BJ I/II murni regular, bising
Abd: BU (+) N. Asites (+)
A: Febris H 5 ec DHF garde I
P: IVFD asering 5cc/kgBB/jam
PCT 230mg/8jam/iv
Makan biasa
Minum semampunya
Cek DL/12 jam
Obsersavi
FOLLOW
Tangg
UP
Catatan Perkembangan
al/ Jam
14-8- Lab
2016 Hematologi
12.39 WBC 2.79
WITA HGB 15.3
HCT 43.70
PLT 38.000

14/8/201 PTx Melaporkan hasil lab ke dr. Imelda, Sp.A,


6 : WBC: 2.79
14.30 Hb : 15,3
WITA Hct : 43,3%
Plt : 38.000
Advice:
Cairan IVFD Asering 7cc/kgBB/jam
FOLLOW UP
Tanggal/ Catatan Perkembangan
Jam
14-8-2016 S Sakit perut (+), demam (+)
21.00
O Kesadaran: CM
TD : 90/60 mmHg
N : 122x/m reguler, lemah
RR : 18x/m
T : 38 C
Kepala : edema palpebra (+/+), CA -/-
Thoraks :
Pulmo : sn. Vesikular Rh-/-, wh-/-
Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Bu (+) N, supel, asites (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT = 2
A DHF grade I

PTx Melaporkan kondisi pasien ke dr. Imelda,Sp.A advice:


Rawat HCU
Pantau TTV/3jam

14-8-2016 PTx Melaporkan pasien rencana masuk HCU ke dr. Saiful, Sp.An,
21.00 advice:
ACC rawat HCU
FOLLOW
Tangg
UP
Catatan Perkembangan
al/ Jam
14-8- Lab
2016 Hematologi
22.42 WBC 5.80
WITA HGB 15.8
HCT 43.70
PLT 39.000
FOLLOW UP
Tanggal/ Jam Catatan Perkembangan

16-8-2016 KU Lemah. Kesadaran Coma


02.00 WITA TD : 70/37 mmHg
HR : 117x/m
T : 36,7C
Kepala :
RC /, pupil 3cm/3cm.
Thorax
Pola nafas dengan ventilator, mode VC 160 FiO2 65% PEEP 6, RR 30 SaO2 100%.
Abdomen:
Distensi abdomen. Puasa (+), produksi NGT (+) hitam.
Ektremitas:
Akral dingin (+). Perfusi perifer . Akral pucat (+). Sianosis (-)
Edema anasarka (+)
BAB -, BAK /DC -
03.00 WITA Bradikardi +, HR<100x/m. TDS<60mmHg, SaO2 100%
Dilakukan RJP, injeksi adrenalin 1 amp 2x respon (-) selama 30 menit.
Irama asistole. TD tidak terukur, saturasi tidak terukur

03.33 WITA Dinyatakan meninggal oleh dokter jaga di hadapan keluarga dan tenaga
medis.
FOLLOW UP
Tanggal/ Catatan Perkembangan
Jam
14-8-2016 S Sakit perut (+), demam (+)
21.00
O Kesadaran: CM
TD : 90/60 mmHg
N : 122x/m reguler, lemah
RR : 18x/m
T : 38 C
Kepala : edema palpebra (+/+), CA -/-
Thoraks :
Pulmo : sn. Vesikular Rh-/-, wh-/-
Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Bu (+) N, supel, asites (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT = 2
A DHF grade I

PTx Melaporkan kondisi pasien ke dr. Imelda,Sp.A advice:


Rawat HCU
Pantau TTV/3jam

14-8-2016 PTx Melaporkan pasien rencana masuk HCU ke dr. Saiful, Sp.An,
21.00 advice:
ACC rawat HCU