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UNIVERSIDAD DE SONORA

Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud

Licenciatura en Medicina

Ciruga

Patologa quirrgica de tubo digestivo:


Enfermedad cido pptica

Cadena Jos Alfonso


Calvo Arvayo Abraham David
Octavo Semestre
Cardona Samaniego Adilene Grupo Z01
Objetivo
Al final de la presentacin el estudiante ser capaz de
describir el concepto, la etiologa, la fisiopatologa, las
manifestaciones clnicas, el diagnstico, las
complicaciones y el tratamiento de la enfermedad cido
pptica.
Contenido
1. Introduccin
2. Fisiopatologa y etiologa
3. Manifestaciones clnicas
4. Diagnstico
5. Complicaciones
6. Tratamiento mdico
7. Tratamiento quirrgico
Introduccin
Son defectos focales de la mucosa gstrica o duodenal
Agudas o crnicas
Desequilibrio entre acido pptico y defensas de la
mucosa
Dx comn pero ha disminuido en las ultimas 3 dcadas
Introduccin
Trastorno GI muy frecuente

Prevalencia 2%
Mortalidad neta: 1.7/100,000
habitantes
La ulcera gstrica ms
frecuente y mortal en ancianos
AINES
Fisiopatologa y etiologa
La va final para la formacin de la ulcera es la
lesin acidopeptica de la barrera mucosa
gastroduodenal.
Si no hay cido no hay ulcera
Fisiopatologa y etiologa
Sx.
Zollinger-
Mastocitosi
H. Pylori Ellison
s sistmica
(gastrinom
a)
Estrs
Traumatism Quemadura
fisiolgico
os s
intenso

AINES, ASS Consumo


Tabaquismo
y cocana de alcohol
H. pylori

Toxinas (vacA y
cagA)
IL-8
(inflamacin y
debilitamiento
de las defensas
mucosas)
3 veces mas
riesgo de
ulcera pptica
No es suficiente
NI necesario
H. pylori
Secrecin de cido y lcera pptica
Ulcera duodenal

Los pacientes con lcera duodenal secretan ms cido


que aquellos con ulcera gstrica.

BAO y MAO

Ms acido en respuesta a estimulos

Vaciamiento acelerado del estmago

Disminucin de la secrecin local de bicarbonato


Secrecin de cido y lcera pptica
Clasificacin de
Johnson para lcera
gstrica
AINES
La prevalencia de UP en consumidores crnicos de
AINES es 25%
Mayor frecuencia de complicaciones
AINES
20 millones de consumidores crnicos

3 veces mayor riesgo de presentar efectos


adversos GI

5 veces mayor si edad > 60 aos

10 veces mayor riesgo de requerir ciruga


urgente (ancianos)

4.5 veces mayor mortalidad (ancianos)

Uso concomitante de AINES y anticoagulante


Otros factores
Tabaquismo duplica el riesgo de padecer
ulcera pptica
Incrementa secrecin de cido gstrico
Incrementa reflujo duodenogstrico
Disminuye produccin de prostaglandinas
Disminuye produccin de bicarbonato

Estrs fisiolgico y psicolgico

Quemaduras y trauma craneal

Alcohol
Manifestaciones clnicas
>90% -> dolor abdominal; no se irradia, quemante, epigastrio.

Antecedentes lcera pptica, uso de AINES, anticidos sin receta o frmacos


antisecretores -> Dx
Nusea, distensin, prdida ponderal, prueba (+) de sangre oculta en heces y
anemia.
Dolor 2-3 h despus de una comida y en la noche; 2/3 les despierta.
lcera
duoden Ms comn en varones.

al Durante el consumo de alimento; no despierta.


lcera
gstric Pacientes 10 aos mayores, y la incidencia se incrementa en ancianos.
Diagnstico
En un paciente joven con dispepsia o dolor epigstrico, o ambos -> Tx
emprico

Pacientes > 45 aos que presenten sntomas, o pacientes con sntomas


de alarma -> endoscopa de tubo digestivo superior

Todas las lceras gstricas deben someterse a biopsia

Realizar pruebas para detectar H. pylori en pacientes con lcera pptica

Determinaciones de gastrina basal en suero para descartar gastrinoma


Complicaciones
Sangrado, perforacin y obstruccin
SANGRADO
Melena, hematemesis o ambas. Pueden presentar choque.
dejan de sangrar con Tx anticido y ayuno. En el resto, intervencin
quirrgica.
Pacientes de riesgo ms elevado:
o Choque
o Hematemesis
o Necesidad de transfusin > cuatro unidades en 24 h
o Signos endoscpicos de alto riesgo (sangrado activo de
vaso visible)

Mediciones para estratificar el riesgo, predecir sangrado recurrente


y muerte: escalas Blatchford y Rockall
A. Calificacin de
Blatchford

De 0 a 23 puntos
De 0 a 11
Tx endoscpico para detener el sangrado: inyeccin de
adrenalina y electrocauterizacin

Persistencia de sangrado o recurrencia -> 2do Tx


endoscpico o intervencin quirrgica

Valorar intervencin quirrgica temprana en lceras


sangrantes profundas que se ubican en la pared
posterior del bulbo duodenal o la curvatura menor del
estmago
Complicaciones
PERFORACIN

lcera pptica perforada ->


abdomen agudo
Peritonitis qumica ->
Peritonitis infecciosa ->
EF: resistencia
involuntaria y signo de rebote
->
Rx de trax: aire libre
Manejo: analgsicos y
antibiticos, reanimacin con
soluciones isotnicas y
Complicaciones
OBSTRUCCIN

Obstruccin de salida gstrica <5% de pacientes


Puede ser aguda (por inflamacin o disfuncin peristltica) o
crnica (por cicatrizacin).
Vmito sin contenido biliar y pueden cursar con alcalosis
metablica intensa hipopotasimica e hipoclormica. Dolor o
molestias. Prdida ponderal.
Tx inicial: succin nasogstrica, hidratacin intravenosa,
reposicin de electrolitos y un frmaco antisecretor.
Dx: endoscopia
Intervencin, ya sea dilatacin con globo o ciruga.
Tratamiento mdico
Los IBP son la base del Tx.
Pacientes hospitalizados por
complicaciones ulcerosas deben
recibirlos en infusin IV continua y
al egreso debe considerarse su uso
de por vida.
Suspender tabaco, alcohol y
AINES
Tratar infeccin por H. pylori
El misoprostol, sucralfato y los
supresores de cido tienen
resultados comparables en
muchos grupos de pacientes
Tratamiento quirrgico
Indicaciones para intervencin quirrgica
Sangrado
Perforacin
Obstruccin
Falta de respuesta al tratamiento
Falta de cicatrizacin

Actualmente: se les practica sutura simple en una lcera


hemorrgica; se les coloca un parche sencillo en una
lcera perforada, o gastrectoma distal.
Vagotoma de clulas parietales o
vagotoma gstrica proximal

Corta el suministro nervioso


vagal hacia dos tercios del
estmago, donde se sitan todas
las clulas parietales, y conserva
la inervacin vagal del antro y el
ploro, as como de las vsceras
restantes.

Disminuye la secrecin gstrica


de cido total en cerca de 75%
La vagotoma troncal con piloroplastia y la vagotoma
troncal con gastroyeyunostoma son los procedimientos
paradigmticos de vagotoma y drenaje (V + D)

Principal desventaja: perfil de efectos


colaterales (10% de los pacientes tienen
sndrome de vaciamiento rpido considerable
y/o diarrea)
La gastroyeyunostoma es una buena
eleccin en pacientes con obstruccin de la
salida gstrica o enfermedad grave de la
porcin proximal del duodeno.
La piloroplastia es til en algunos pacientes
que requieren tambin piloroduodenotoma
para el tratamiento de alguna complicacin
ulcerosa, aquellos que presentan cicatrizacin
limitada o focal en la regin del ploro, o
cuando la gastroyeyunostoma entraa
dificultades tcnicas
Vagotoma con antrectoma (V + A)

Ventajas: tasa extremadamente baja de recurrencia de


lcera y la posibilidad de aplicarla en muchos pacientes

Desventajas: tasa de mortalidad ligeramente mayor


cuando se le compara con las dems

Despus de practicar la antrectoma, se podra restablecer


la continuidad gastrointestinal utilizando una
gastroduodenostoma tipo Billroth I o una
gastroyeyunostoma en asa tipo Billroth II

Se debe evitar en pacientes hemodinmicamente


inestables, y en pacientes con inflamacin y/o cicatrizacin
extensas del duodeno proximal
La gastrectoma distal sin vagotoma (por lo
general con gastrectoma de 50% para incluir la lcera)
ha sido el procedimiento tradicional de eleccin para
tratar la lcera gstrica tipo I.

Adicin de vagotoma para las lceras gstricas tipos II


y III y cuando se considera que el paciente tiene riesgo
alto de lcera recurrente, o tal vez incluso si se
contempla la reconstruccin Billroth II
Desequilibrio entre Causados por
Son defectos focales
cido pptico y de la mucosa gstrica
defensas de la o duodenal
mucosa
- H. pylori
Son
- Gastrinoma
- Quemaduras Etiolgicamente
- AINES por
- Tabaquismo
- Etc

ENFERMEDAD
Complicacion CIDO PPTICA
es
Cuadro
(ULCEROSA)
clnico Tratamien
to
Diagnsti Mdico: Quirrgico:
-Sangrado co -IBP -Sutura simple,
- Dolor abdominal, -Suspender parche sencillo o
Perforacin no se irradia, -Emprico tabaco, gastrectoma
- quemante, en - alcohol y distal
Obstrucci epigastrio Endoscpic AINE -Vagotoma de
n o -Tratar clulas
lcera duodenal: -Biopsia
lcera gstrica: dolor infeccin por parietales
dolor 2-3 h despus durante el consumo H. pylori -Vagotoma
de una comida y de alimento, raro en -Misoprostol, troncal con
durante la noche la noche sucralfato y piloroplasta o