Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS:

TUMOR TONSIL
Oleh:
Fathimah Azzahra, S.Ked (160070201011034)

Supervisior:
dr. Hendradi Surjotomo., SpTHT-KL
Identitas Pasien

Nama : Tn. U
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Alamat : Poncokusumo, Malang
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama: Islam
Register : 1134XXXX
Tanggal periksa : 8 Mei 2017
Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan Utama: Tenggorokan sakit

Riwayat Penyakit sekarang


Pasien datang ke Poli THT RSSA dengan keluhan tenggorok dirasakan mengganjal
1 tahun, tidak ada nyeri. Pasien juga mengeluh sulit jika meminum obat, dan ada
rasa mengganjal saat makan kerupuk. Selain itu, pasien juga mengeluh telinga
kanan berdenging terus-menerus terutama saat sepi, keluhan ini sudah dirasakan
1 minggu . Riwayat nyeri telan (-), riwayat demam sumer-sumer (-), tenggorokan
terasa kering (-), lendir mengalir melalui belakang tenggorok (-).
Riwayat bersin-bersin terutama apabila terkena debu (+), buntu (-/-), Riwayat
sering batuk pilek (-/-). Hidung buntu dirasakan setiap malam (-/-), mimisan (-/-),
hidung terasa sakit (-/-), suara sengau (-), makan dan minum biasa (+).
Riwayat korek telinga (-/-), keluar cairan dari telinga (-/-), penurunan pendengaran
(-/-), berdenging (+/-), pusing seperti berputar (-).
Pasien mengaku merasa mual dan pusing.
Riwayat penyakit terdahulu : Pasien belum pernah mengalami hal
yang serupa. Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Riwayat pengobatan : Pasien berobat ke RS Panti Nirmala lalu
dirujuk ke dokter spesialis THT RSSA.
Riwayat alergi : Riwayat bersin-bersin terutama apabila terkena
debu, riwayat asma dan biduran disangkal.
Riwayat Sosial : Pasien merupakan pegawai swasta, tidak pernah
merokok.
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang
pernah mengalami keluhan serupa. Keluarga pasien juga tidak ada
yang memiliki riwayat alergi maupun tumor.
Anamnesa Umum THT
TELINGA KANAN KIRI
Korek telinga - -
Nyeri telinga - -
Bengkak - -
Otore - -
Tuli - -
Tinitus + -
Vertigo -
Mual -
Muntah -
Muka menceng -
HIDUNG KANAN KIRI
Rinore - -
Hidung buntu - -
Bersin -
Dingin/lembab -
Debu rumah -
Berbau -
Mimisan - -
Nyeri hidung - -
Suara sengau -
Keluhan lain -
TENGGOROK
Sukar menelan -

Sakit menelan -

Badan panas -

Trismus -
Ptialismus -
Rasa mengganjal +
Rasa berlendir -
Rasa kering -
Keluhan lain -
LARING
Suara parau -
Afoni -
Sesak napas -
Rasa sakit -
Rasa mengganjal -
Keluhan lain -
Status Praesens (8 Mei 2017)
Kesadaran : Compos mentis Parese/paralisa
Gizi : Cukup N. Fasialis : -
Tensi :120/80 mmHg Sesak nafas : -
Nadi : 84x/menit Sianosis : -
Resp Rate : 20 x/menit Stridor inspirator : -
Suhu badan :36,3 C Retraksi : -
suprasternal
Anemia :- : -
intercostal
Muntah :- : -
epigastrial
Kejang :- : tde
Toraks bag. jantung
Nistagmus :- : tde
paru
: tde
Abdomen
Status lokalis THT: Telinga
Pembengkakan : -/- Membran Timpani
preaurikuler : -/- Intak : +/+
Fistula auris congenital : -/- N/Retraksi/bomba : N/N
Nyeri tekan tragus : -/- ns :
Nyeri tarik aurikula : Warna Bening/Benin
MAE : -/- Perforasi g
Hiperemi : -/- Pulsasi : -/-
Edema : -/- Reflek cahaya : -/-
Penyempitan : -/- Gambar : +/+
Furunkel : -/-
Fistel : -/-
Sekret : -/-
Granulasi : -/-
Polip : -/-
Laserasi
Status Lokalis THT: Hidung
Deformitas : -/- Septum deviasi : -/+
Hematoma : -/- Fenomena pallatum : +/+
Krepitasi : -/- molle
Nyeri : -/-
Rinoskopi anterior
Vestibulum
Edema : -/-
Sekret : -/-
Massa : -/-
Kavum nasi
Luas : Lapang/Lapang
Mukosa : Licin/Licin Rhinoskopi posterior -/-
Hiperemi : -/- Deviasi septum nasi -
Massa : -/- Kauda konka edema Normal
Sekret : -/- Meatus nasi Normal
Fossa rossenmuller Tidak rata
Konka
Atap nasofaring
Edema : -/-
Pucat : -/-
Hiperemi : -/-
Status Lokalis THT: Tenggorok
Uvula : Di Tengah Gambar
Tonsil : T1/T4
Hiperemi : -/-
Detritus : -/+
Kripte melebar : -/+

Mobilitas tonsil : N / Turun
Arcus anterior : Normal T1
T4
Arcus posterior : sde

Faring : (-)
Edema : (-)
Hiperemi : (-)
Lendir : (-)
Granula : (-)
Post nasal drip
Resume
Identitas Tn. U/ 28 tahun / Laki-laki
Anamnesis Keluhan utama : tenggorokan sakit
Pasien datang ke Poli THT RSSA dengan keluhan
tenggorok dirasakan mengganjal 1 tahun,
tidak ada nyeri. Pasien juga mengeluh sulit jika
meminum obat, dan ada rasa mengganjal saat
makan kerupuk. Selain itu, pasien juga
mengeluh telinga kanan berdenging terus-
menerus terutama saat sepi, keluhan ini sudah
dirasakan 1 minggu. Riwayat bersin-bersin
terutama apabila terkena debu (+), telingan
berdenging (+/-).
Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Pasien merupakan pegawai swasta dan tidak
pernah merokok.
Pemeriksaan Status Lokalis THT
Tenggorok:
fisik Tonsil : T1-T4, Hiperemi -/-, Kripte melebar -/+ Detritus -/+,
mobilitas normal/turun

T1
T4
Working Diagnosis

Tumor tonsil sinistra


Tinnitus dextra et causa oklusi tuba dextra
Rencana Awal

Pro biopsi tonsil sinistra


Foto rontgen thorax
Lab : darah lengkap, fungsi hati, elektrolit, faal hati, dan faal ginjal
Tremenza tab 3x1

Rencana KIE
Kontrol
TERIMA KASIH