Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Dra. Marika D. Prez

Competencia #2
Elementos de competencia
Relaciona el grado de LA EPOC con las guas internacionales.
(GOLD/GESEPOC)
Relaciona el manejo de la EPOC estable y actividad de
cada frmaco con las guas internacionales. (GOLD/GESEPOC)
Relaciona el manejo de las comorbilidades la EPOC con las
guas internacionales. (GOLD/GESEPOC)
Relaciona el manejo de las exacerbaciones de la EPOC con
las guas internacionales. (GOLD/GESEPOC)
Relaciona los criterios de ingreso y derivacin a UCI Con
las guas internacionales (GOLD/GESEPOC)
Global Strategy for Diagnosis, An official American Thoracic Society/
Management and Prevention of European Respiratory Society
COPD. 2016. statement: research questions in COPD,
Eur Respir Rev 2015
La enfermedad pulmonar
El ATS y ERS definen la EPOC como una
obstructiva crnica (EPOC) se enfermedad prevenible y tratable
define como una enfermedad caracterizada por la limitacin del flujo areo
prevenible y tratable, que no es completamente reversible. La
caracterizada por una limitacin del flujo areo es generalmente
progresiva y asociada con una respuesta
limitacin al flujo areo inflamatoria crnica de los pulmones a
persistente, que es partculas o gases nocivos. El tabaquismo
usualmente progresiva y es el factor de riesgo ms comn, pero
asociada con una respuesta otros son cada vez ms reconocida (por
ejemplo, los combustibles de biomasa y
inflamatoria crnica en las la deficiencia de 1-antitripsina). Disnea
vas areas y el pulmn, y exacerbaciones son las manifestaciones
secundaria a partculas y gases respiratorias ms prominentes de la EPOC.
nocivos. Las exacerbaciones En la mayora de los pacientes, la
y comorbilidades influyen EPOC representa el componente
en la gravedad de la pulmonar de una multimorbilidad
enfermedad. crnica.
La limitacin del flujo areo en el EPOC se define como una
relacin entre el VEF 1 (volumen espiratorio forzado en el 1
segundo) para FVC (capacidad vital forzada) <0.70 post
broncodilatador.

Houghton AM. Endogenous modifiers of cigarette smoke exposure within the lung. Proc Am Thorac Soc. 2012;9:668.
 La anormalidad primaria en la EPOC es una
disminucin acelerada en el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1), de la tasa
normal en adultos mayores de 30 aos de edad
de aproximadamente 30 ml por ao a cerca de
60 ml por ao.

Houghton AM. Endogenous modifiers of cigarette smoke exposure within the lung. Proc Am Thorac Soc. 2012;9:668.
Los excluidos de la definicin .
La bronquitis crnica es
la manifestacin clnica
fundamental de la
afectacin del rbol
traqueobronquial en la
EPOC.
tos y expectoracin durante
ms de 3 meses al ao durante
2 aos consecutivos, en
ausencia de otras causas que
puedan explicar sus sntomas.

El enfisema pulmonar es la destruccin

permanente de los espacios areos ms
all del bronquiolo terminal.
Causa la aparicin de bullas
Dificulta el trnsito de la sangre a travs del pulmn
Altera el intercambio pulmonar de gases,
especialmente durante el ejercicio

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2015. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.)
.An official American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement: research questions in COPD
Eur Respir Rev 2015; 24: 159172
Genes proinflamatorios (genes
del factor de necrosis tumoral
y de diversas interleucinas)

Genes antioxidantes
(superxido desmutasa de la
catalasa)

Genes relacionados con la

hiperrespuesta bronquial
(ADAM33) FACTORES
ETIOLOGICOS
 Las alteraciones
funcionales del OBSTRUCCION AL
pulmn en la EPOC se FLUJO AEREO
producen por la
asociacin de la
lesin del ATRAPAMIENTO
parnquima, con
agrandamiento y
AEREO
destruccin de los
espacios areos, con
INTERCAMBIO
la lesin presente en PULMONAR DE
FISIOPATOL
las vas areas, con GASES
OGIA
aumento del grosor
de todos los
compartimentos de la
pared

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2015. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.)
Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349, 1498-1504.
Han MK, Wise R, Mumford J, Sciurba F, Criner GJ, Curtis JL, et al. NETT Researc Group. Prevalence and clinical correlates of bronchoreversibility in severe emphysema.
Eur Respir J. 2009;35:104856.
MANIFESTACIONES CLNICAS

inespecficas y comunes con las de otras enfermedades

respiratorias.

tos y la expectoracin. Esta ltima suele ser de predominio

matutino, de color blanco amarillento y, en general, poco
abundante.

La disnea no suele presentarse en los casos de bronquitis

crnica simple y suele ser un sntoma tardo, frecuentemente
asociado al componente enfisematoso. empeora de modo
lento y progresivo, se correlaciona con el atrapamiento areo
y con la hiperinsufl acin pulmonar.

limitacin en la actividad del paciente y en su calidad de vida,

lo que produce ansiedad e incluso depresin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La exploracin fsica
puede ser normal hasta
que se alcanzan los
estadios avanzados de la
enfermedad.
La cianosis central se
asocia a una hipoxemia
grave, con una presin
alveolar de oxgeno baja Roncus y sibilancias
(PaO2 50 mm Hg), y se
detecta principalmente
en EPOC tipo bronquitis.

Cor pulmonale, con

ingurgitacin yugular,
fracaso cardaco
labios fruncidos, uso de
derecho,
los msculos accesorios
hepatomegalia y
torcicos.
edema en las
extremidades
inferiores.

trax en tonel, por la

hiperinsuflacin
Signo de Hoover. pulmonar, lo que suele
asociarse a timpanismo
en la percusin.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2013. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.)
Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349, 1498-1504.
Han MK, Wise R, Mumford J, Sciurba F, Criner GJ, Curtis JL, et al. NETT Researc Group. Prevalence and clinical correlates of bronchoreversibility in severe emphysema.
Eur Respir J. 2009;35:104856.
Exacerbaciones de la EPOC

Evento agudo caracterizado

por un empeoramiento de los
sntomas respiratorios basales Criterios de Clasificacin de
del paciente y que conlleva a Anthonisen las
un cambio en medicacin.
exacerbaciones
segn
Anthonisen
Se asocian con una morbilidad Incremento de la Tipo I: Presencia
significativa, incrementos de
disnea de un criterio
los costos en la atencin
mdica e incremento de la
mortalidad. Incremento del Tipo II: Presencia
volumen de de dos criterios
esputo
Incremento de la Tipo III: Presencia
Infecciones virales del tracto purulencia de de los tres
respiratorio superior e esputo criterios.
infeccin del rbol traqueo
bronquial.

Celli BR, MacNee W. ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004;23:93246.
[PubMed]
Diagnstico de la EPOC

Mayor de 40 aos
Disnea progresiva que empeora con el
ejercicio
Tos crnica que puede ser
intermitente con o sin expectoracin
Produccin de esputo crnica

Historia de exposicin a los

factores de riesgo para
presentar la enfermedad
Tabaco, humo de lea, exposicin
ocupacional o a sustancias qumicas,
adems de historia familiar de
enfermedad pulmonar crnica

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2014. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Diagnstico de la EPOC

Diagnstico definitivo
Espirometra que confirma la
presencia de limitacin
persistente al flujo areo

Pruebas completaras
Identificar comorbilidades,
descartar otros diagnsticos y
detectar complicaciones de
forma temprana

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2014. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Diagnstico de la EPOC
Radiografa de
trax
excluir otras
Tomografa enfermedades que
computarizada pueden causar
Prueba de ejercicio
torcica sntomas y signos
similares. Evaluar la incapacidad
diagnstico
diferencial, enfisema
producida por la
enfermedad. test de la
subclnico con un La prueba de marcha de los 6 minutos
FEV1 normal o en el
enfisema bulloso difusin
localizado. Es la que mejor se
La medicin de los correlaciona con el grado
de enfisema
volmenes
pulmonares
estticos Distensibilidad
diagnstico diferencial, pulmonar o las
evaluar el grado de tcnicas que
atrapamiento areo, Estudio poligrfico evalan el
estimacin indirecta del nocturno mezclado de
volumen de gas atrapado
en las bullas
Alteraciones gases
Gasometra gasomtricas (nitrograma)
enfisematosas.
arterial marcadas no
justificadas por el Se reservan para
grado de EPOC \ investigacin.
sndrome de apnea
obstructiva del sueo
asociado. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2015. (http://www.goldcopd.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnostico Caractersticas orientadoras
EPOC Inicio en la edad media de la vida
Sntomas de lenta progresin
Antecedentes de tabaquismo crnico
Exposicin a contaminantes ambientales
Asma Inicio precoz (a menudo en la infancia)
Sntomas que varan de un da a otro
Sntomas nocturnos o matinales
Presencia asociada de alergia, rinitis o eczema
Antecedentes familiares de asma
Insuficiencia Dilatacin cardiaca en la radiografa de trax
cardiaca Edema pulmonar en la radiografa de trax
congestiva Restriccin a nivel de la espirometria y ausencia de
limitacin al flujo areo
Bronquiectasia Volmenes importantes de esputo purulento
s En general asociadas a infeccin bacteriana
La radiografa /TAC de trax evidencia dilatacin bronquial
y engrosamiento de la pared bronquial

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnostico Caractersticas orientadoras
Tuberculosis Inicia a cualquier edad
Infiltrados pulmonares en la radiografa de trax
Confirmacin microbiolgica
Elevada prevalencia local de la enfermedad

Bronquiolitis Inicio a edad temprana

obliterante No fumador
Antecedentes de artritis reumatoide o exposicin a humo
Luego de trasplante de pulmn o medula sea
reas hipodensas en una TAC en espiracin

Panbronquiolitis Predominio en pacientes de origen asitico

difusa Varones no fumadores
Asociada a sinusitis crnica
En la radiografa/TAC de trax se presentan opacidades nodulares
centrolobulillares pequeas y difusas e hiperinflacin

TAC: Tomografa axial computarizada

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Comorbilidades de la EPOC

Trastornos cardiovasculares Enfermedades metablicas

Enfermedad arterial coronaria Diabetes mellitus
Insuficiencia cardaca crnica Sndrome metablico
Hipertensin Obesidad
Accidente cerebrovascular Caquexia
Disrritmias cardiacas Debilidad msculo esqueltica

Enfermedades del Alteraciones hematolgicas

metabolismo fosfocalcico Anemia
Osteoporosis Poliglobulia
Osteopenia

Otras
Cncer de pulmn
Depresin y disminucin de
la funcin cognitiva

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2014. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Evaluacin del paciente EPOC segn
GOLD El riesgo de
futuros eventos
como
Severidad de la
exacerbaciones,
enfermedad
ingresos
hospitalarios y
muerte

Impacto de los
sntomas en el Objetivo comorbilidades
estado de salud de la
evaluaci
n del
paciente
EPOC
La determinacin del VEF 1 que se utilizaba en las guas anteriores para
clasificar los pacientes, a pesar de que se asocia con mltiples
implicaciones de la enfermedad por si solo provee una pobre valoracin
de los sntomas y la calidad de vida.
Adams s, Fan v, Huong N. Clinical Outcomes in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Are Associated With Perception of Dyspnea More Than Exacerbation Risk or Disease Severity Measured
by Lung Function. Chest. 2012;10.1378.
Elif S, Fatma A. CAT Scores May Reflect the Physiological Changes in COPD Patients Obstructive Lung Diseases. Chest. 2012; 142.
Lange P, Marott JL, Vestbo J, Olsen KR, Ingebrigtsen TS, Dahl M, Nordestgaard BG. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD
classification: a study of the general population. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(10):975-81.
 Determinacin
del riesgo de
eventos

Determinacin
de la
percepcin de
los sntomas
por el paciente
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2014. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Evaluacin de los sntomas
Prueba de evaluacin de la EPOC (CAT)

Diseado para cuantificar el impacto de los

sntomas de la EPOC en el estado de salud de
los pacientes.
Cuestionario de ocho tems
Puntuacin de 0 a 40 para indicar el impacto de
la enfermedad.
Est indicado para su realizacin cada dos a tres
meses, para detectar cambios en la evolucin
de los sntomas.
De acuerdo al puntaje obtenido en el CAT
podremos valorar el impacto de la enfermedad,
segn esto un CAT menor de 10 puntos es bajo
impacto, entre 10-20 moderado, mayor de 20
alto, mayor de 30 muy alto.

Adams s, Fan v, Huong N. Clinical Outcomes in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Are Associated With Perception of Dyspnea More Than Exacerbation Risk or Disease Severity Measured
by Lung Function. Chest. 2012;10.1378.
Elif S, Fatma A. CAT Scores May Reflect the Physiological Changes in COPD Patients Obstructive Lung Diseases. Chest. 2012; 142.
Lange P, Marott JL, Vestbo J, Olsen KR, Ingebrigtsen TS, Dahl M, Nordestgaard BG. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD
classification: a study of the general population. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(10):975-81.
 Test de evaluacin del EPOC
1. Nunca toso 0 1 2 3 4 5 Siempre estoy tosiendo
2. No tengo flemas (mucosidad) en el pecho 0 1 2 3 4 5 Tengo
el pecho completamente cargado de flema (mucosidad)
3. No siento ninguna opresin en el pecho 0 1 2 3 4 5 siento
mucha opresin en el pecho
4. Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me
falta aire 0 1 2 3 4 5 Cuando subo una pendiente o un tramo
de escaleras me falta mucho el aire
5. No me siento limitado para realizar actividades domsticas
0 1 2 3 4 5 Me siento muy limitado para realizar actividades
domsticas
6. Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afeccin
pulmonar que padezco 0 1 2 3 4 5 no me siento nada
seguro al salir de casa debido a la afeccin pulmonar que
padezco
7. Duermo sin problemas 0 1 2 3 4 5 tengo problemas para
dormir debido a la enfermedad pulmonar que padezco.
8. Tengo mucha energa 0 1 2 3 4 5 No tengo ninguna
energa
Escala de disnea modificada del Consejo de
Investigacin Mdica (MMRC)

Grado Descripcin de la disnea

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

1 Disnea al andar deprisa en un terreno llano, o al andar

subiendo una pendiente poco pronunciada.
2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el
paso de otras personas de la misma edad caminando en
un terreno llano o tener que parar a descansar al andar
en un terreno llano al propio paso.
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar despus
de caminar unos 100 metros o despus de pocos minutos
en la tierra llana.
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvestirse.

Lange P, Marott JL, Vestbo J, Olsen KR, Ingebrigtsen TS, Dahl M, Nordestgaard BG. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD
classification: a study of the general population. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(10):975-81.
Grupo Caractersticas Clasificacin Exacerbaciones CAT Mmrc
espirometric por ao
a
A Riesgo bajo, Gold 1 o 2 0-1 < 10 0-1
Menos sntomas No
hospitalizacin
B Riesgo bajo Gold 1 o 2 0-1 > 10 > 2
Ms sntomas No
hospitalizacin
C Riesgo alto Gold 3 o 4 >2 < 10 0-1
Menos sntomas hospitalizacin
por exacerbacin
D Riesgo alto Gold 3 o 4 >2 > 10 > 2
Ms sntomas hospitalizacin
por exacerbacin

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2014. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
CLASIFICACION SEGN GESEPOC
El reconocimiento de los fenotipos clnicos y la clasificacin de gravedad
basada en las escalas multidimensionales BODE/BODEx ayudan a personalizar
el tratamiento de acuerdo a las caractersticas de cada paciente.
CLASIFICACION SEGN GESEPOC

Para el diagnstico se deben cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y 2

GRAVEDAD SEGN GESEPOC
Manejo del EPOC estable segn
los grupos de riesgo propuestos
por la GOLD

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2014. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Manejo del EPOC estable segn
los grupos de riesgo propuestos
por la GOLD

Manejo no farmacolgico de la EPOC estable segn los

grupos de riesgo.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2015. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Oxigenoterapia

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2015. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Medidas no farmacolgicas

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2015. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Medidas no farmacolgicas

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2015. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Tratamiento quirrgico

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2015. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Manejo del EPOC estable segn
los grupos de riesgo propuestos
por la GOLD

Tratamiento de acuerdo al estadio clnico en el EPOC estable.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2014. (http://www.goldcopd. org/Guidelines/guidelines-resources.html.).
Manejo de la EPOC segn GESEPOC
Olodaterol /vilanterol
Olodaterol /tiotropium
EPOC exacerbado