MORNING REPORT

(KAMIS, 2 JUNI 2016)

Oleh
D M Fa rm i t a l i a ( S e n i o r )
D M Fa j r i n a , D M D i m a s ( J u n i o r )

Pembim bing :
Dr. Lukma n, Sp. A

1
 By. Ny. S / 7 hari

Keluhan Utama: mencret

Riw ayat penyakit sekarang:
Pasien dikeluhkan mencret sejak 3 hari yang lalu.
Frekuensi BAB hari ini 6x sedikit-sedikit berwarna kuning
dan kental, ampas (+), darah (-), lendir (+). BAB sedikit
tidak sampai seperempat gelas air mineral. Bayi diam
lemas dan mau menetek dan minum banyak seperti orang
haus. Sejak lahir minum ASI dan susu SGM. Bayi juga
dikeluhkan sering menangis dan gelisah. Terakhir kencing
tadi sore, sedikit (kurang lebih gelas aqua). Mata sedikit
cowong.

2
By. Ny. S / 7 hari

H3 SMRS: Pasien demam (+) tiba-tiba tinggi sejak sore hari

sekitar pukul 17.00 kemudian mulai malam hari mencret 3x
setelah diberi ASI dan susu SGM
H2 SMRS: demam masih (+), kemudian dibawa ke bidan dan
diberi sirup penurun panas. Setelah minum obat sirup demam
mulai mereda tetapi masih mencret. Kemudian pasien tidak
minum susu SGM kembali, hanya diberikan ASI.
H1SMRS : Demam mulai reda. BAB 3x dalam sehari sedikit-
sedikit. Muntah (+) 2x.
HMRS : demam (-), mencret 6x (+), BAK (+), batuk (-), pilek (-),
muntah susu (+).

3
 Riw ayat persalinan:
Lahir spontan dirumah ditolong oleh bidan, tidak langsung menangis,
biru, membaik setelah diberikan oksigen. Ibu G1P1A0 usia kehamilan
hamper 10 bulan
Riw ayat penyakit dahulu:
Belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya
Asma (-)
Alergi (-)
Riw ayat penyakit keluarga: disangkal
Riw ayat pengobatan: obat batuk sirup dari bidan
Riw ayat makan dan minum :
Sejak lahir makan dan minum hanya diberi ASI da susu formula SGM, ASI
ibu hanya keluar sedikit-sedikit. Sampai 2 hari yang lalu masih minum ASI
san susu formula SGM.

4
 Pemeriksaan fisik
1.K ea daa n um um : cu kup 6. Abdomen:
2.K esa daran : kom p os m en tis Cembung, BU (+) Naik, Tympani,
3.T T V:
. N :1 68x/m en it,
Soepel, turgor kulit kembali cepat
. R R : 40x/m en it, 7. Ekstremitas:
. Tax : 36 ,5 0 C Atas:
4.K ep ala /l eh er: a ne m is (-), ike trik (-), Akral hangat: +/+
cyan osis (-), d ysp nea (-), P CH (-), Oedema: -/-
m ata sedi ki t cowon g, air m a ta a da,
m ukosa m u lut da n bib ir ba sa h, U UB Bawah:
a ga k ceku ng Akral hangat: +/+
5.T h orax: Oedema: -/-
P ul m o
S im e tri s, retra ksi -/-, Vesikule r +/+,
wh eezin g -/-, rhon ki -/-
Status Gizi
Cor BBS = 3,2 kg
S 1 S2 tun gg al, IC tidak tam p ak, IC BBL = 3,1 kg
tid ak te rab a, e kstra sisto l (-) gallo p SG = +3,2%
(-) m urm ur (-)
5/17/17 5
 HASIL LABORATORIUM

Hematologi (2/6/2016)

Hb 18 mg/dL

Leukosit 9,6
Hct 51,4

Trombosit 136.000

GDA 66

5/17/17 6
 Kumpulan Data Diagnosis Diagnos Rencana Rencana Terapi
is Diagnosis
Banding
Diare 3 hr yang lalu, Diare cair Diare e.c Cek DL, FL Rehidrasi awal :
ampas +, darah -, akut + bakteri Inf. NaCl 0,9%
lendir + Mata sedikit dehidrasi 240cc dalam 3
cowong, gelisah, rasa ringan jam
haus, UUB agak sedang + Cairan
cekung, kencing susp. maintenance:
terakhir tadi sore Intoleransi inf. D5 NS
(2/6/2016) laktosa/susu 384 cc/24 jam
sapi (16tpm)
Hb, : 18 mg% Zinc syr 1x1cth
Leuko : 9,6
Hct: 51,4
Trombosit : 136.000
Gda 66
 DIAGNOSIS KERJA :
Diare cair akut + dehidrasi ringan sedang + susp.
Intoleransi laktosa/susu sapi

5/17/17 8
RENCANA TATALAKSANA

Rencana Diagnosis : cek DL, FL,

Rencana monitoring
Obs. KU + tanda-tanda dehidrasi

5/17/17 9
KEBUTUHAN

Kebutuhan Cairan: 150 x 3,2 = 480 cc/hari

Kebutuhan kalori: 108 x 3,2 = 345 kkal/hari
Kebutuhan protein: 2,2 x 3,2 = 7 gr/hari

5/17/17 10
 TERAPI

Rehidrasi awal : Inf. NaCl 0,9% 240cc dalam 3 jam

Cairan maintenance: inf. D5 NS 384 cc/24 jam
(16tpm)
Zinc syr 1x1cth

5/17/17 11
EDUKASI

Mejelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit

dan terapi yang diberikan

5/17/17 12
 TERIMA KASIH

5/17/17 13