Anda di halaman 1dari 55

CLINICAL SCIENCE SESSION

SLE
Disusun Oleh :
Devi Naviandari
Nikkita

Preseptor : Apen Afgani., dr., SpPD

SMF Ilmu Penyakit Dalam


RSUD Al-Ihsan Bandung
2014
LUPUS ???
Definisi
Tipe Lupus
Discoid
Drug
Neonatal
Systemic
Induced
orLupus
Lupus (DIL)
DISCOID LUPUS

Mempengaruhi kulit, rambut atau


membran mukosa.
Teridentifikasi dengan suatu rash atau lesi.
Titer ANA negatif atau rendah.
Didiagnosis dengan biopsi dari rash.
10% will evolve into SLE.
Treatment : topical or interlesional steroids;
antimalarials.
DRUG INDUCED LUPUS
Berkembang setelah long-term use of certain
medications.
>> laki-laki > 50 tahun.
Gejala sama dengan dengan SLE.
Sekurangnya 38 obat dapat menyebabkan DIL.
Treatment yang paling penting adalah
mengetahui pengobatan yang menjadi penyebab
dan tidak melanjutkannya.
Sekali pengobatan dihentikan, gejala
biasanya hilang dalam 6 bulan.
The ANA may remain positive.
NEONATAL LUPUS

Bukan SLE atau cutaneous lupus.


Terjadi ketika antibodi ibu cross over
the placenta ke bayi.
Dapat mempengaruhi kulit, jantung, hati
dan/atau darah fetus dan bayi baru lahir.
Dapat menyebabkan suatu temporary rash.
Dapat menyebabkan congenital heart
block dan mungkin memerlukan pacemaker.
Perawatan prenatal yang baik dapat
mencegah masalah ini.
LUPUS ERITEMATOSUS
SISTEMIK ???
Definisi
Penyakit autoimun multi-organ system kerusakan
jaringan terjadi karena kegagalan atau kehilangan
kemampuan sistem imun tubuh untuk membedakan antigen
dan jaringan / sel tubuh sendiri.

Antibodi yang terlibat dikenal sebagai autoantibodi


bereaksi terhadap antigen sendiri dan akan membentuk
sistem imun kompleks.

Perjalanan penyakitnya sangat beragam, sulit diprediksi,


dan manifestasinya tidak khas (ringan berat) / ( fase aktif
minimal )

Dapat mempengaruhi berbagai organ dalam tubuh termasuk


sendi, kulit, paru-paru, jantung, darah, ginjal atau sistem
saraf.
Epidemiologi
Prevalensi SLE di berbagai negara sangat
bervariasi
Bangsa negro lebih sering terkena
Dapat ditemukan pada semua umur, paling
banyak umur 15-40 tahun (masa reproduksi).
Wanita : pria. 5,5-9 :1
Pada Lupus etitematous yang disebabkan
obat, ratio lebih rendah,yaitu 3:2
Etiologi Lupus
Lingkungan
Genetik
10-20% pasien SLE mempunyai kerabat dekat
(first degree relative) yang juga menderita SLE.
Angka terdapatnya SLE pada saudara kembar identik
pasien SLE (24-69%) lebih tinggi daripada saudara
kembar non identik (2-9%).
Penelitian: banyak gen yang berperan, terutama gen
yang mengkode unsur-unsur sistem imun. Kaitan
dengan haplotip MHC tertentu, terutama HLA-DR2 dan
HLA DR3 serta dengan komponen komplemen yang
berperan dalam fase awal reaksi ikat komplemen (yaitu
C1q, C1r, C1s, C4 dan C2) telah terbukti.
Gen-gen lain yang terlihat ikut berperan adalah gen
yang mengkode reseptor sel T, imunoglobulin dan
sitokin.
Hormonal
Sistem neuroendokrin ikut berperan
melalui pengaruhnya terhadap sistem
imun
Penelitian: sistem neuroendokrin
dengan sistem imun saling
mempengaruhi secara timbal balik
Penelitian : hormon prolaktin dapat
merangsang respon imun
Faktor Lingkungan

Sinar ultraviolet Agen kimia


Stress Operasi
Pengobatan: Vaksin
procainamide, Hormon
hidralazin
Infeksi
Makanan
Patogenesis
Hormon, UV, infeksi Predisposisi genetik

Keabnormalan set T CD4

Hilangnya toleransi sel T terhadap self antigen

Muncul sel T autoreaktif

Menyebabkan induksi dan ekspansi sel B, baik untuk produksi autoantibodi atau sel memori

Antibodi ini disebut ANA Ab

Kompleks imun yang beredar di sirkulasi

Gagguan kompleks imun


(gangguang clearance kompleks imun, gangguan
pemprosesan imun kompleks dalam hati, dan penurunanan
uptake kompleks imun dalam limpa)

Deposit kompleks imun peradangan gejala


Jika 4 kriteria ini
Kriteria Diagnosis
Discoid rash Renal disorder
Bercak eritema menonjol dgn gambaran SLE keratotik dan Proteinuria menetap > 0,5 gr/ hari atau
sumbatan folikular, parut atropik dpt ditemukan Cellular casts: eritrosit, Hb, granular, tubular atau
gabungan
Oral ulcers Antinuclear antibodies (ANA
Ulkus mulut dan nasofaring umumnya tidak nyeri dan
dilihat oleh dokter pemeriksa.
test)
Titer abnormal dari ANA berdasarkan pemeriksaan
Photosensitivity imunofluoresensi/pemeriksaan setingkat pd setiap
kurun waktu perjalanan penyakit tanpa keterlibatan
Ruam kulit yg diakibatkan reaksi abnormal thdp sinar obat
matahari
Serositis
Arthritis non erosif Pleuritis: riwayat nyeri pleuritik atau pleuritic friction
rub yg didengar oleh dokter pemeriksa/bukti efusi
Melibatkan 2 / lebih sendi perifer, ditandai rasa nyeri, pleura, atau
bengkak atau efusi Perikarditis: bukti rekaman EKG atau pericardial friction
rub yg didengar oleh dokter pemeriksa atau bukti
Malar rash efusi perikardial
Eritema menetap, datar atau menonjol, pada malar Hematologic disorder
eminence dan lipat nasolabial
Anemia hemolitik dengan retikulosis atau
Immunologic disorder Leukopenia < 4000/L pd 2 kali pemeriksaan. Atau
Limfopenia < 1500 / L pada 2 kali pemeriksaan , atau
Anti-dsDNA, anti-Sm, dan/atau antiiphospholipid
Trombositopenia < 100.000 /mm3 tanpa
Neurologic disorder disebabkan oleh obat-obatan
Kejang atau psikosis tanpa penyebab lain
Diagnosis: Gejala kompleks yang dicurigai
SLE
Tes laboratorium: ANA, CBC, platelet, urinalisis

Semua tes Semua tes


normal normal ANA +
Gejala hilang Gejala menetap
Definite SLE Possible SLE
Ulangi ANA,
4 kriteria < 4 kriteria
tambah anti-
Bukan dsDNA, anti RO
SLE
Semua - Beberapa +

Definite SLE 4
Possible SLE < 4 kriteria
kriteria
Bukan
SLE TREATMENT
Non life-or organ
threatening Life- or organ threatening

QOL: QOL: non


acceptable Glukokortikoid dosis
acceptable tinggi dengan atau
Conservative Consevative treatment
+ low dose tanpa strategi kedua
management
glucocorticoids
Manifestasi Klinis
1. Gejala konstitusional : demam, malaise, anoreksia, penurunan
berat badan.

2. Mukokutaneus : malar rash, discoid rash, rash bentuk lain,


fotosensitifitas, ulkus nasal / oral (mulanya tidak nyeri),
xerophtlamia dan xerostomia = sicca syndrome / Sjogren
syndrome, alopesia (biasanya difusa)

3. Muskuloskeletal : artritis, fibromialgia, atralgia, miositis


(diserta peningkatan CPK dan kelemahan otot proksimal),
osteoporosis dan osteonekrosis (terutama lupus dengan
pengobatan steroid dosis tinggi jangka panjang)
4. Renal / urologi : glomerulonefritis (sesuai dengan staging WHO 0-
IV), peradangan tubulointerstitial, sistitis lupus (pada pemberian
cyclophosphamide dapat terjadi hemorhagik sistitis)

5. Hematologi : limfopenia (<1500/mm3), leukopenia (<4000/mm3),


trombositopenia (<100000/mm3), anemia hemolisis (Coombs test
positif), limfadenopati, splenomegali.

6. Neuropsikiatri : nyeri kepala ( refractory migrane like ), kejang-


kejang, stroke atau TIA, neuropati perifer, neuropati kranial,
mielitis transversal, depresi, gangguan kognitif.

7. Serosa : pleuritis eksudativa, perikarditis eksudativa namunjarang


sampai menimbulkan gangguan hemodinamika, peritonitis
(ditandai dengan nyeri difus pada abdomen)
8. Vaskular : Fenomena Raynauds, vaskulitis, vaskulopati,
hipertensi, miokarditis, endokarditis, Libman-Sacks,
tromboemboli events (terutama pada lupus dengan
antikardiolipin atau antokoagulan lupus positif)

9. Imunologi : Antinuklear antibodi (ANA) dan antibodi lain


positif, VDRL false positif, antibodi antikardiolipin,
peningkatan kompleks imun dalam serum, konsumsi
komplemen ( penurunan C3,C4 atau peningkatan kadar
complement split products C4b, C5a, sC5b-9)

10. Lain-lain : Pulmo ( perdarahan paru, hipertensi pulmonal,


pneumonitis interstitial ), okular (cytoid bodies),
gastrointestinal ( lupoid hepatitis, pankreatitis )
Sakit pada sendi Sakit di dada saat tarik nafas dalam
(arthralgia) : 95% (pleurisy) 45%
Demam hampir mencapai Ruam bentuk kupu-kupu melintang
38 derajat Celcius. 90% pada pipi dan hidung 42%
Bengkak pada sendi Sensitif pada matahari/sinar
(photosensitivity) 30%
(Arthritis) 90%
Rambut rontok 27%
Lelah yang berkepanjangan
Ganguan abnormal cloting darah
81% 20%
Ruam pada kulit 74% Fenomena Raynauds (jari menjadi
Anemia 71% putih dan/atau biru saat dingin)
Ganguan ginjal 50% 17%
Stroke 15%
Sariwan 12%
s s
s u
a to
t e m
er i
pu s
n lu
sie
Organ yang terkena Lupus dan gangguannya

Organ Khas Jarang

Kepala Alopesia Angioedema


Lupus diskoid Polychondritis
Keratokonjunktivitis sicca Retinitis
Sicca syndrome Optic neuritis
Episkleritis, skleritis, uveitis

Kulit Malar rash Bullous lupus


Discoid rash
Maculopapular rash
Subakut kutaneous lupus
Kutaneus vaskulitis
Nailfold capillary changes
Levido reticularis
Kardiopulmona Pleurisy / efusi pleura Miokarditis
l Pericarditis/ efusi Libman-Sacks
perikardium endokarditis
Interstitial Perdarahan paru
pneumonitis Coronary arteritis /
Hipertensi pulmonal aneurisma

Gastrointestin Esofageal dismotiliti Vaskulitis mesentrika


al Hepatomegali (dengan atau tanpa
Splenomegali infark)
Peningkatan enzim Colitis
hati Protein-losing
enteropathy
Sirrosis billiari primer
Bud-chiary syndrome
Asites
Neurologi Gangguan kognitif Kranial neuropati
Kejang Chorea
Stroke (TIA) Pseudotumor cerebri
Transverse myelitis
Mononeuritis multiplex
Neuropati perifer
Ensefalopati / koma

Konstitusional Demam
Berat badan turun
Fatigue
Limfadenopati

Muskuloskelet Poliatralgia / artritis


al Mialgia, miositis
Derajat Berat
a. Jantung: endokarditis Libman-Sacks,

Keparahan vaskulitis arteri koronaria,


miokarditis, tamponade jantung,
hipertensi malihna

Ringan b. Paru-paru: hipertensi pulmonal,


1. Diagnosis SLE telah perdarahn paru, pneumonitis, emboli
ditegakkan/sangat dicurigai paru, infark paru, fibrosis
interstisial, shrinking lung.
2. Secara klinis tenang
3. Tidak terdapat tanda atau c. GI: pankreatitis, vaskulitis
gejal yg mengancam jiwa mesenterika
4. Fungsi organ normal atau d. Ginjal: nefritis persisten, RPGN,
stabil, yaitu: ginjal, paru, sindroma nefrotik
jantung, GI, SSP, sendi, e. Kulit: vaskulitis, ruam difus disertai
hematologi dan kulit ulkus atau melepuh (blister)
5. Tidak ditemukan tanda efek f. Neurologi: kejang
samping/ toksisitas g. Otot : miositis
pengobatan h. Hematologi
i. Konstitusional: demam tinggi yg
persisten tanpa bukti infeksi
Tes Laboratorium
TES LABORATORIUM YANG BIASA DILAKUKAN

Antinuclear Antibody (ANA)


Anti double straind DNA
Anti-Sm
Anti-RNP
Anti-Ro (SSA)
Anti-La (SSB)
TES LABORATORIUM LAINNYA

CBC (RBC, WBC, platelets) Rheumatoid Factor


Blood Chemistry Complement (C3, C4)
Urinalysis Syphilis test
Sedimentation Rate (ESR) Skin biopsy
C reactive protein Kidney Biopsy
Antiphospholipid Antibodies
EFFECT OF LABORATORY TESTS WITH
INCREASED LUPUS ACTIVITY

hC reactive protein (CRP) i CBC (WBC, RBC,


h Sedimentation rate (ESR) platelets)
h Anti DNA i Complement
h Liver and Kidney i Serum albumin
Function tests
h CPK
h Urine protein or cell casts
Laboratorium
Antinuclear antibodi positif (98%) dengan pola
homogen atau rim.
Anti DNA antibodi positif (double stranded or native)
spesifisitas sangat tinggi untuk LES. Titernya
menggambarkan aktivitas penyakit ; tidak ditemukan
pada drug-induced LE.
Antibodi yang menyerang antigen inti sel (extractable
nuclear antigens). Terdiri dari nuclear ribonuclear
protein (nRNP) dan nuclear nonnucleic acid
glycoprotein (Smith antigen Sm).
LE sel positif (70-85%) spesifik untuk LES tetapi tidak
sesensitif antinuclear antibodi, sel LE dapat ditemukan
pada cairan sinovium, plural, dan perikardial.
Ditemukan circulating immune complexs
menggambarkan aktivitas penyakit.
Penurunan kadar komplemen serum (75%)-
menggambarkan utilisasi oleh kompleks imun pada
penyakit yang sedang aktif.
Peningkatan -globulins serum (80%) menggambarkan
peningkatan aktivitas sistem imun.
Kelainan hematologi
Anemia normositik ringan (50-80%) umumnya tipe penyakit kronis;
kadang-kadang terjadi anemia hemolitik autoimmune dengan hasil
Coombs test direk yang positif.
Leukopenia sedang (<4000/mm3) sebagai akibat dari mekanisme
autoimun.
Limfositopenia (<1500/mm3) akibat mekanisme autoimun, sering
menggambarkan aktivitas penyakit.
Thrombocytopenia (<100000/mm3).
Peningkatan fibrin split products, sering ditemukan pada nefritis lupus.
Penurunan kadar albumin
Peningkatan LED dan CRP menggambarkan aktivitas penyakit
Urinalisis
Hematuri
sellular cast
proteinuria +++ (>500mg/dL) pada lupus nefritis.

Cairan Sinovial
Leukopenia (<3000/mm3) ; dengan
predominan limfosit, sel LE dan
antinuclear antibodi positif.
Cairan Spinal
Dapat ditemukan meningitis aseptik.

Biopsi Ginjal dan Kulit


Pemeriksaan dengan immunofluoresens
memperlihatkan deposit
immunoglobulin dan komplemen.
Gambaran Radiologis
Ditemukan kompleks imun dan material fibrinoid
pada jaringan tubuh peradangan pada pembuluh
darah, sinovium, dan membran serosa.

Dapat ditemukan berbagai macam autoantibodi; sel


LE, ANA positif, anti ds-DNA, anti Ro dan
peningkatan LED, anemia heolitik, leukopenia,
trombositopenia dan lain-lain.
Subluksasi, dislokasi, dan deviasi ulnar,
osteoporosis, osteonekrosis ( hips, bahu,
lutut, tangan dan kaki), atropi jaringan
lunak dan pengapuran sendi.

Tangan : deviasi ulnar, boutonniere , swan


neck deformities, osteoporosis, fraktur
spontan.

Spine : instabilitas atlantoaxial,


compression fractures

Thoraks : efusi pleura dan penebalan


pleura, kardiomegali, efusi perikardial.
Penatalaksanaan
Tujuan:
Meningkatkan survival dan kualitas hidup
pasien SLE melalui pengenalan dini dan
pengobatan yang paripurna.

Tujuan khusus:
a. Mendapatkan masa remisi yang panjang
b. Menurunkan aktifitas penyakit seringan
mungkin
c. Mengurangi rasa nyeri dan memelihara
fungsi organ agar aktifitas hidup
keseharian tetap baik
Pilar pengobatan SLE

I. Edukasi dan konseling


II. Latihan/program rehabilitasi
III. Pengobatan medikamentosa
a. OAINS
b. Antimalaria
c. Steroid
d. Imunosupresan/sitotoksik
I. Edukasi dan Konseling
Cukup istirahat, hindari kelelahan.
Menggunakan tabir surya SPF 30%, baju yang lebih
tertutup, memakai topi atau payung jika bepergian atau
berada di tempat terbuka.
Makan sehat dan seimbang: Tidak ada diet lupus." Makan
makanan yang seimbang ( rendah lemak , gula & garam,
tinggi serat).
Hangati pada saat sakit: Lembab yang hangat lebih baik
pada sendi yang sakit dari pada hangat yang kering.
Olahraga: Berjalan, perenggangan, berenang, aerobik low
impact & bersepeda dapat membantu penderita tetap kuat
& mencegah penipisan tulang/osteoporosis. Ingat untuk
diselingi dengan istirahat.
Tidak merokok: Rokok munculnya cutaneous lupus.
Dapat mengakibatkan gejala penyakit Raynaud's memburuk
karena akibat aliran darah, dan dapat mengakibatkan
gangguan perut.
II. Latihan/ Program Rehabilitasi
Tujuan, indikasi dan teknis pelaksanaan
program rehabilitasi yang melibatkan
beberapa maksud di bawah ini, yaitu:
a. Istirahat
b. Terapi fisik
c. Terapi dengan modalitas
d. Ortotik
e. dsb
III. Terapi Medikamentosa

Pasien stabil (dalam remisi) kontrol teratur setiap


3 bulan meliputi pemeriksaan fisik, dan laboratorium
(hematologi, kimia darah dan urinalisis).

Sebaiknya mendapatkan terapi preventif dengan


vaksin influenza dan pneumonia setiap 5 tahun.

Pasien yang akan mendapat steroid diperiksa BMD


DEXA sebelum dimulai terapi.

Test skrining resiko kardiovaskuler dan diberikan


penyuluhan mengenai modofikasi gaya hidup.

Pasien diingatkan menghindari pemakaian


antibiotika sulfanamide, echinacea (obat flu
alternatif yang berupa stimulan sistem imun)
menimbulkan flare up.
COMMON
LUPUS MEDICATIONS
NSAIDs
Antimalarials
Corticosteroids
Immunosuppressants
Investigational
(research)
Obat-obat Lupus
i. Prednison / Prednisolon atau Metilprednisolon:
0.4mg/kgBB/hari untuk kasus sedang, 1-2mg/kgBB/hari
untuk kasus yang berat lalu tappering off. Untuk
kebanyakan kasus dosis induksi ini cukup 4-6 minggu,
namun untuk yang mengenai ginjal, minimal induksi remisi
tercapai setelah lebih dari 6 minggu. Pada life threatening
lupus (trombositopenia, CNS lupus nefritis, serositis berat)
biasanya diberikan pulse therapy intravena dengan dosis
15-30mg/kgBB atau 500-1000mg/hari selama 3-5 hari.
ii. Methotrexate dan leflunaomide dengan dosis seperti
pada artritis reumatoid diberikan pada kasus artritis
erosif / sinovitis berat.

iii. Cyclophosphamide : Induksi 1-3mg/kgBB/hari. Untuk


maintainence : 0.5 2mg/kgBB/hari. Pada nefritis lupus
berat dan CNS lupus bisa diberikan pulse therapy
dengan dosis 600-1000mg sebulan sekali bersamaan
dengan pulse steroid therapy. Interval kemudian
diperpanjang menjadi setiap 6 minggu sampai setiap 3
bulan.
iv. Chloroquin : 250mg/hari atau
hydroxychloroquine 200-400mg/hari untuk
odopus hanya mengalami gangguan kulit dan
muskuloskeletal. Penelitian terakhir
menunjukkan bahwa chloroquine juga
memperbaiki prognosis penderita nefritis lupus,
dan dapat memperbaiki profil lipid yang
terganggu akibat steroid.

v. Azathioprin : 1.5mg/kgBB diberikan untuk


nefritis lupus dan aman pada penderita lupus
yang hamil. Bisanya diberikan steoid sparing
agen, untuk mengurangi pemakaian steroid
dosis tinggi.

vi. Cyclosporine : 2-3mg/kgBB


vii. Mycophenolate : Mofetil 500-1500mg/hari atau
mycophenolate sodium 360 1080mg/hari.
Berfungsi sebagai induksi remisi atau
maintainence (dengan dosis yang lebih kecil)
setelah pulse therapy cyclophosphamide.

viii. Intravena gamma-globulin : 400mg/kgBB/hari


bersamaan dengan pulse steroid pada kasus
trombositopenia yang life threatening diberikan
selama 5 hari, jika tidak berespons dapat
dinaikkan sampai 1000mg/kg/hari.
Plasmapheresis

dilakukan bila dengan pengobatan


medikamentosa yang adekwat tidak dicapai
hasil yang memuaskan.
LUPUS PHYSICIANS
Family Practitioner
Internist
Rheumatologist
Clinical Immunologist
Dermatologist
Nephrologist
Other specialists
Pemantauan Pengobatan
Pemantauan penyakit dan efek pengobatan memerlukan
pemantauan yang tepat dan dilakukan seumur hidup pasien dengan
SLE. Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

a. Anamnesis
Demam, penurunan BB, kelelahan, rambut rontok meningkat, nyeri
dada pleuritik, nyeri dan bengkak sendi

b. Fisik
Pembengkakan sendi, ruam, SLEi diskoid, alopsie, ulkus membran
mukosa, SLE vaskulitis, fundus, edema

c. Penunjang:
Hematologi, analisis urin, serologi, radiologi dan kimia darah

Cat: pada pusat2 dengan fasilitas laboratorium maupun penunjang lain yg


tersedia diperlukan pemeriksaan kadar komplemen C3 dan C4 maupun titer
anti-ds-DNA
Tugas utama sebagai dokter umum di
perifer/pusat pelayanan primer

1. Waspada terhadap kemungkinan penyakit SLE ini diantara


pasien yang dirawatnya dan melakukan rujukan diagnosis

2. Melakukan tata laksana serta pemantauan penyakit SLE


ringan dan kondisinya stabil (pasien SLE tanpa keterlibatan
organ vital dan atau terdapat morbiditas)

3. Mengetahui saat tepat untuk melakukan rujukan ke ahli


reumatik pada kasus SLE

4. Melakukan kerjasama dalam pengobatan dan pemantauan


aktifitas penyakit pasien SLE derajat berat
Sistem Rujukan dan Fungsi Konsultatif pada Bala
Bantuan SLE
DOKTER UMUM
PUSAT PELAYANAN Kecurigaan SLE
PRIMER
RUJUK

SLE derajat BALA BANTUAN LUPUS


ringan - Penegakkan diagnosis
- Kajian aktifitas dan
derajat penyakit
SLE dengan - Perencanaan pengobatan
komplikasi/aktifitas - Pemantauan aktifitas
meningakat RUJUK penyakit secara teratur

SLE derajat sedang dan berat


SLE refrakter/mengancam
nyawa
Pencegahan
Sun precautions
Rest
Nutrition/diet
Exercise
Moist heat
Prevent infection
Dont smoke
Komplikasi
Prognosis
Masa hidup 10 tahun: 70%
Lebih rendah pada
Sosioekonomi rendah
Keterlibatan ginjal otak, paru, jantung yang parah.
Kebanyakan pasien meninggal karena infeksi dan gagal
ginjal.
80-90% orang tanpa gangguan organ yang mengancam
jiwa dapat hidup normal jika mereka:
Mengikuti instruksi dokter
Meminum obat2an yang diresepkan
Mencari pertolongan kesehatan jika diperlukan.