Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN JAGA IGD

2 FEBRUARI 2016
Dokter Jaga:
dr. Dea
Martasukma
dr. Ike
Koas Jaga:
Handelia Phinari
Cut Aisyah
Khumairah
Rekapitulasi Pasien
Ny. UF, 70 tahun Febris pada
CKD on HD
Nn. D, 23 tahun Observasi
Febris Hari ke-3
Ny. A, 40 tahun General
weakness, TB Paru putus obat
Tn. JS, 69 tahun Susp. CVD SNH
berulang
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia: 40 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat : Jl. Gotong Royong,
Kaliabang Tengah Bekasi
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 824173
MRS : 2 Februari 2016
Anamnesis
Autoanamnesis tgl 2 Februari
2016 jam 19.27 WIB di IGD
RSPAD.

Keluhan Utama:
Seluruh badan terasa lemas
sejak 3 bulan SMRS
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan keluhan
seluruh badan terasa lemas sejak
3 bulan SMRS. Keluhan dirasa
semakin memberat sampai saat
ini sehingga mengganggu
aktivitas sehari-hari.
Sejak 1 hari SMRS pasien merasa
lemas ketika berjalan sehingga
pasien hanya berbaring ditempat
tidur.
Batuk berdahak (+) sejak 5 bulan
terakhir, dahak berwarna hijau
- 1 sendok teh tiap batuk.
Penurunan nafsu makan (+),
keringat malam (+).
Nyeri perut, demam, mual dan
muntah disangkal. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Pasien di diagnosa TB sejak bulan Februari
2015, sudah melakukan pemeriksaan
sputum BTA hasil (+) dan foto rontgen
dengan kesan TB paru. Pasien sudah
mengkonsumsi obat hanya 3 bulan,
pengobatan dihentikan karena pasien
merasa tidak membaik, dan pasien
melakukan pengobatan alternatif.
Penurunan BB juga dirasakan 20 kg
dalam 3 bulan.
Sesak (-), nyeri dada (-), batuk berdarah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat batuk lama (+) Februari
2015
Riwayat konsumsi obat-obatan
dan jamu-jamuan (+) (putus
obat)
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma dan alergi obat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidakada keluarga dengan keluhan
serupa
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat asma dan alergi obat (-)

Riwayat Pengobatan
OAT (3 bulan)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 37,9oC

BB : 40 Kg TB : 160 Cm
BMI : 15.6 kg/m2 (Underweight)
Kepala : Normocephal
Mata : CA +/+ SI -/-
Telinga : Normotia, discharge (-)
Hidung : Deviasi Septum (-),
discharge (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-),
Tonsil T1-T1
Mulut : Mukosa agak kering,
Sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O,
pembesaran KGB (-)
Thoraks:
Jantung:
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di ICS V line
midclavicula sinistra
Pe : Tidak terdapat pembesaran batas
jantung
A : S1=S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru:
I : bentuk dada DBN, retraksi (-), hemitoraks
simetris Ka=Ki
Pa : Vocal fremitus Ka=Ki
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
A : Vesikuler +/+, Rhonki kasar +/+, Wheezing
-/-
Abdomen :
I : Bentuk cembung
A : BU (+) normal
Pe : Timpani diseluruh regio
abdomen
Pa : Nyeri tekan (-), Hepar dan
Lien tidak teraba.

Ekstremitas : Ikterik (-), edema


(-), akral hangat, CRT <2 dtk
Pemeriksaan Lab Klinik
Result
Examination Reference Range
2/2/2016
Hemoglobin 8.1 13 18 g/dL
Hematocrit 24 40 52 %
Leukocyte 16730 4,800 10,800/uL
Thrombocyte 588000 150,000
400,000/uL

MCV 78 80 96 fL
MCH 27 27 32 pg
MCHC 34 32 36 g/dL
GDS 105 < 140 mg/dL
Result
Examination Reference Range
2/2/2016
Kimia Klinik
SGOT 25 5- 40 IU/L
SGPT 20 5- 35 IU/L
Ureum 18 20 50 mg/dL
Kreatinin 0.5 0.5 1.5 mg/dL
Natrium 120 135 147 mmol/L
Kalium 3.2 3.5 5.0 mmol/L
Klorida 84 95 105 mmol/L
Ringkasan
Ny. A, 41 tahun datang dengan
keluhan seluruh badan terasa
lemas sejak 3 bulan SMRS.
Keluhan dirasa semakin
memberat sehingga mengganggu
aktivitas sehari-hari.
1 SMRS pasien merasa lemas
ketika berjalan sehingga pasien
berbaring ditempat tidur.
Batuk berdahak sejak 5 bulan
terakhir, dahak berwarna hijau
- 1 sendok teh tiap batuk.
Penurunan nafsu makan (+),
keringat malam (+).
Di diagnosa TB sejak bulan Februari
2015, sudah melakukan pemeriksaan
sputum BTA hasil (+) dan foto rontgen
dengan kesan TB paru dan sudah
mengkonsumsi obat hanya 3 bulan di
berhentikan pengobatan karena
pasien merasa tidak membaik, pasien
melakukan pengobatan alternatif.
Penurunan BB juga dirasakan 20 kg
dalam 3 bulan.
Tanda Vital didapatkan TD:
100/60 mmHg; Nadi : 100 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, Suhu: 37,9oC BB :
40 Kg TB : 160 Cm BMI : 15.6
kg/m2 (Underweight)

Mata : Konjungtiva anemis +/+


Mulut : mukosa agak kering
Paru : auskultasi ronkhi kasar+/+
Pemeriksaan hematologi terdapat
anemia mikrositik, penurunan
Htc, leukositosis, trombositosis
Pemeriksaan kimia klinik
terdapat penurunan ureum,
natrium, kalium, dan klorida
Daftar Masalah
1. General weakness
2. TB paru putus obat
Pengkajian
Generalweakness (Anemia, hiponatremia, hipokalemia)
Anamnesis
seluruh badan terasa lemas sejak 3 bulan SMRS. Keluhan dirasa
semakin memberat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.
1 hari SMRS pasien merasa lemas ketika berjalan sehingga pasien
berbaring ditempat tidur.
Penurunan nafsu makan (+)
PF
Konjungtiva anemis +/+
BMI : underweight
Lab
Hb 8,1, MCV 78, MCH 27, MCHC 34
Natrium120
Kalium 3,2
Klorida 84
Ureum 18
Rencana diagnostik
Apusan darah tepi
TIBC
SI
Feritin

Rencana terapi
IVFD RL 500cc 20tpm
Mengobati penyakit dasar
TB paru putus obat
Anamnesis :
Batuk berdahak 5 bulan terakhir, dahak
berwarna hijau - 1 sendok teh tiap batuk
Keringat malam (+), seluruh badan terasa
lemas sejak 3 bulan SMRS
Riwayat TB paru (Februari 2015) pengobatan
hanya 3 bulan
Penurunan nafsu makan dan penurunan BB (20
kg) dalam 3 bulan
PF

Auskultasi paru : Ronkhi kasar +/+


Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Leukositosis (16730)
Trombositosis (588.000)

Rencana diagnostik
Kultur (BTA) = Cek sputum Sputum
SPS
Rontgen Thorax
Spirometri

Rencana terapi
2RHZE/4R3H3
Tuberkulosa
Definisi
Penyakit yang disebabkan oleh
infeksi bakteri Mycobacterium
tuberculosis complex
Prognosis
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Sanationam : dubia
Quo ad Functionam : dubia ad
Bonam
Referensi
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
(PAPDI) Jilid III Edisi V
TB Paru, PDPI 2011