STATUS UJIAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

ASMA BRONCHIAL

Rahel Martini
1161050248
Pembimbing : dr. Tiurma Yunita S.
Puskesmas Kelurahan Malaka Sari
Kepaniteraan Klinik Kedokteran Keluarga
Periode 27 Februari 1 April 2017
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Jakarta
 DATA ADMINISTRASI
Identitas Pasien Keterangan

Nama An. Adelia

Umur 13 tahun

Alamat Jl. Wijaya Kusama II gang XI no.

61 RT 7/ RW 7, Malaka Sari, Kec.
Duren Sawit

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Kristen Protestan

Pendidikan SMP

Status Perkawinan Belum menikah

Pekerjaan Pelajar

Alergi obat Disangkal

Sistem Pembayaran Non BPJS

 ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama:
Sesak napas dirasakan sejak 1 hari
lalu.

Keluhan Tambahan
Batuk berdahak dan pilek
 Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak yang dirasakan hilang timbul,

semakin lama semakin sesak terutama
pada malam dan pagi hari sewaktu suhu
dingin. Sesak dirasakan seperti terhimpit
dan disertai dengan bunyi ngik saat
mengeluarkan nafas. Sesak tidak disertai
dengan nyeri dada kiri yang menjalar ke
tangan kiri. Sesak tidak berkurang
dengan perubahan posisi dari tidur ke
duduk.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien belum meminum obat untuk
mengurangi keluhan. Selain itu pasien juga
mengeluh batuk berdahak berwarna kehijauan
tidak disertai darah dan pilek berupa cairan
encer berwarna bening sejak satu hari lalu.
Pasien menyangkal adanya demam,,
penurunan berat badan yang drastis, keringat
di malam hari, penurunan nafsu makan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat asma sejak
kecil. Riwayat alergi makanan
disangkal pasien. Pasien memiliki
riwayat alergi terhadap suhu dingin
dan debu
 Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien menderita asma.
GENOGRAM
Riwayat Perilaku dan Kebiasaan
Pribadi
Saat tidur pasien menggunakan air
conditioner. Pasien tidak suka
pakai selimut atau pakaian hangat
saat cuaca dingin. Pasien tidak
menggunakan masker saat
membantu membersihkan rumah
dan saat berkendara dengan motor.
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga
bersaudara. Pasien belum menikah. Pasien tinggal di
rumah pribadi di Jl. Wijaya Kusama II gang XI no. 61
RT 7/ RW 7, Malaka Sari, Kec. Duren Sawit. Rumah
tersebut adalah rumah pribadi. Terdapat satu
keluarga yang menempati rumah tersebut terdiri dari
5 orang anggota keluarga. Luas rumah 90m (15
meter x 6 meter) . Posisi rumah terdapat di dalam
gang yang cukup bersih dan nyaman. Saat ini
kebutuhan sehari hari pasien ditanggung oleh ayah
pasien yang bekerja sebagai pegawai swasta
(penghasilan Rp5.000.000,-/bulan). Pembayaran
listrik dengan harga Rp450.000,- dan pemakaian air
PAM Rp250.000,-.
 Posisi rumah berada di daerah yang
cukup padat penduduk. Rumah pasien
terdiri dari ruang tamu, 3 kamar tidur,
dua kamar mandi, dapur dan teras
depan rumah. Keadaan rumah cukup
terawat. Lantai rumah terbuat dari
keramik, atap rumah terbuat dari
gipsum dan langit langit dari tembok.
Tembok terbuat dari batu bata.
Terdapat 2 pintu, 2 jendela di bagian
depan kontrakan, 2 dapat
dibuka.Pencahayaan cukup menerangi
Namun dalam kamar pasien dan anggota
keluarga terdapat ventilasi yang
memungkinkan cahaya masuk untuk
menerangi ruangan. Sumber air di rumah
pasien menggunakan air PAM. Air tersebut
digunakan untuk keperluan mandi, masak
sehari hari dan mencuci baju. Untuk air
minum pasien dan keluarga menggunakan air
gallon isi ulang. Hubungan sosial pasien
dengan kakak, adik baik. Pasien sering ke
gereja dan lebih seringmenghabiskan waktu
di rumah sehingga tidak terjadi hubungan
yang dekat dengan tetangga.
DATA KELUARGA
No. Nama Umur Status Jenis Pekerjaan Riwayat
Kelamin Penyakit

1. Ruddi 51 tahun Ayah Laki-Laki Karyawan Swasta Asma

2. Sri 49 tahun Ibu Perempuan Ibu Rumah Sehat

Tangga

3. Adrian 16 tahun Anak Laki laki Pelajar SMU Sehat

4. Anggi 15 tahun Anak Perempuan Pelajar SMU Sehat

5. Adelia 13 tahun Anak Perempuan Pelajar SMP Asma

 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Kompos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tinggi badan : 149cm
Berat Badan : 42kg
IMT : BB / (TB) = 42kg / (1,49m) = 18,91
Status Gizi : Normal
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5 22,9
Lebih : > 23
Pra Obesitas : 23 24,9
Obesitas Kelas I : 25 29,9
Obasitas Kelas II : > 30 Tanda tanda Vital
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 74x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,6C
Status Generalis
Hidung:
Pernapasan cuping hidung(+), Deformitas
nasi (-), cavum nasi (lapang/lapang), konka
(eutrofi/eutrofi), hiperemis(-/-),sekret (+/+),
krusta (-),deviasi septum nasi (-).
STATUS GENERALIS
Thoraks :

Paru
Inspeksi: Diameter laterolateral
> anteroposterior, gerakan Jantung :
dinding dada simetris, Inspeksi : Iktus kordis
pemakaian otot otot tidak terlihat
pernapasan tambahan (+), Palpasi : Iktus kordis teraba
retraksi sela iga (-) di linea mid clavicula sinistra
Palpasi: Vokal fremitus teraba ICS 5
simetris kiri - kanan Perkusi :
Perkusi: Sonor di kedua lapang Batas Jantung kanan ICS 4
paru. linea sternal dextra
Batas Paru HatiICS 6 linea mid Batas Jantung kiri ICS 5 linea
clavicula dextra midclavicula sinistra
Batas Paru Lambung ICS 8 linea Auskultasi : Bunyi jantung 1
axilaris anterior sinistra dan bunyi jantung 2 reguler,
murmur (-),
Auskultasi : Bunyi nafas dasar gallop (-)
vesikuler paru kanan dan kiri,
Rhonki (-/-),
Wheezing (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang
Spirometri, eosinofil, prick test.

Terapi yang diberikan

Salbutamol 2mg 3x1
Aminofilin 200mg 3x1,
Dexamethason 3x1
CTM 4mg 3x1.
 DIAGNOSTIK HOLISTIK
ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Sesak napas dirasakan
sejak 1 hari lalu.
Kekhawatiran : Pasien khawatir sakitnya
semakin parah, semakin sesak sampai tidak
bisa bernapas dan tidak sembuh.
Harapan : Pasien berharap agar
keluhannya hilang dan tidak menderita
penyakit yang lebih parah.
ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : Asma Bronkial

Diagnosis banding : Bronkitis Kronis
IMT : BB / (TB) = 42kg / (1,49m) =
18,91
Status Gizi : Normal
Anjuran Terapi : Salbutamol 2mg 3x1
Aminofilin 200mg 3x1,
Dexamethason 3x1
CTM 4mg 3x1.
ASPEK RISIKO INTERNAL

Pasien memiliki risiko untuk mendapatkan

penyakit Asma Bronkial karena ayah pasien
menderita asma
Pasien sering lupa menggunakan masker saat
membersihkan rumah dan keluar rumah dengan
motor sehingga debu rumah dan polusi udara
bisa menjadi pencetus kekambuhan.
Pasien jarang memakai pakaian hangat dan
selimut yang mengakibatkan pasien kedinginan
sehingga pasien semakin sesak.
Pasien pelajar memungkinkan lebih mudah terjadi
stress yang bisa menjadi pencetus kekambuhan.
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA
Pasien bekerja sebagai pelajar. Biaya hidup sehari
hari pasien ditanggung oleh ayahnya.
Pasien tidak bergaul dekat dengan tetangga
sekitar rumah.

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : Pasien mampu melakukan
pekerjaan seperti sebelum sakit.
Rencana Penatalaksanaan Pasien

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang diharapkan

1 Aspek Personal Evaluasi: Pasien dan 15 menit - Keluhan dan kekhawatiran

Keluarga pasien dapat berkurang

- Keluhan, kekhawatiran, dan
- Pasien dan keluarga
Pasien
harapan pasien
mengerti tentang penyakit
- Edukasi bahwa penyakit ini
dan faktor penyebabnya.
dapat disebabkan oleh

faktor genetik ataupun
faktor makanan.
2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 30 menit - Didapatkan data tanda-
tanda vital
Asma Bronkial - Pemeriksaan tanda vital

dan fisik umum.
- Pasien dapat teratur
- Antropometri
mengkonsumsi obat
Terapi:

Salbutamol 2mg 3x1

Aminofilin 200mg 3x1, - Pasien dibantu keluarga

dapat mengingatkan
Dexamethason 3x1
untuk makan teratur dan
CTM 4mg 3x1.
gizi seimbang.
Edukasi :

- Menginformasikan cara
minum obat obatan
tersebut.
- Membersihkan rumah
dengan teratur.
- Memakai pakaian hangat
bila cuaca dingin.
- Makan teratur.
- Olahraga ringan rutin.
3 Aspek Resiko Edukasi : Pasien - Pasien siap sedia

Internal. dan obat asma apabila

- Menerangkan bahwa 45
keluarga terjadi kekambuhan
- Pasien asma merupakan menit atau segara berobat
penyakit genetik pasien.
memiliki ke fasilitas pelayanan
riwayat yang dapat
kesehatan terdekat
penyakit diturunkan dan
untuk mengatasinya.
keluarga sewaktu waktu bisa

asma kambuh kembali.
- Pasien dan keluarga
bronkial.
membersihkan rumah
- Menjelaskan kepada
secara teratur untuk
- Pasien pasien bahwa
mencegah terjadinya
memiliki kebersihan rumah
kekambuhan.
risiko untuk sangat

memperberat mempengaruhi agar
gejala yang asma tidak kambuh.
dialami.

alvian.reza@gmail.com 5/17/17
4 Aspek Edukasi: Pasien - Pasien dapat

psikososial, dan memiliki kemampuan

Pasien beraktivitas 30 untuk tidak
keluarga dan keluarga
ringan sedang menit bergantung
lingkungan. pasien
seperti membantu sepenuhnya kepada
- Pasien pekerjaan di rumah. kakak dan adiknya.
bekerja

sebagai

pelajar. Biaya
hidup sehari
hari pasien
ditanggung
oleh orang
tuanya.
5. Derajat Edukasi: Pasien - Pasien dapat

fungsional pasien dan melakukan aktivitas

- Pasien dapat 15
Keluarga sehari hari tanpa
Derajat satu melakukan aktivitas menit takut terjadi
yang tidak pasien
(pasien mampu kekambuhan.
menyebabkan terlalu
melakukan - Keluarga
lelah.
pekerjaan seperti mengingatkan apabila

sebelum sakit.) pasien banyak

beraktivitas atau
kurang istirahat.
Tindak lanjut dan Hasil Intervensi
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik dan rencana selanjutnya

Kunjungan Rumah Saat kunjungan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu
Pertama
1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien dan keluarga

17 Maret 2017 pasien.

2. Memberi informed consent pada pasien dan keluarga agar dapat mengerti maksud
dan tujuan kegiatan yang dilakukan oleh pemeriksa.
3. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien dan keluarga.
4. Melakukan anamnesis lengkap riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga
dan kebiasaan pribadi pasien serta melakukan pemeriksaan ulang tanda vital.
5. Menyusun penatalaksanaan terhadap pasien dan keluarga.
6. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Intervensi yang diberikan:
7. Edukasi mengenai Asma (penyebab, gejala klinis, dan pencegahan). Edukasi
dilakukan pada pasien dan keluarganya.

8. Edukasi mengenai cara mengonsumsi obat yang diberikan..

9. Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur, bergizi seimbang serta
beristirahat dengan cukup.
Kunjungan Rumah Kedua Saat kunjungan kedua dilakukan beberapa hal, yaitu:

20 Maret 2017 1. Pemantauan keadaan pasien dan keluarga dengan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan anamnesis lengkap mengenai riwayat kehidupan sosial ekonomi dan
lingkungan pasien dan keluarga.
3. Pemantauan keadaan rumah pasien.
4. Pemantauan aktifitas sehari hari pasien dan keluarga.
5. Pemantauan pola makan pasien dan keluarga.
6. Membuat diagnosis holistik pada pasien dan keluarga.
7. Pemantauan perkembangan penyembuhan keluhan pasien.
8. Pemantauan keadaan pasien dan keluarga.

Intervensi yang diberikan:

9. Menghimbau pasien menyediakan obat asma untuk mengantisipasi apabila terjadi

kekambuhan atau segera ke fasilitas kesehatan terdekat untuk mendapatkan
pertolongan.
10. Menghimbau pasien dan keluarga untuk membersihkan rumah secara teratur guna
menghindari debu sebagai pencetus asma.
11. Menghimbau pasien dan keluarga untuk mengatur pola makan sehat.
12. Edukasi mengenai rumah sehat kepada pasien dan keluarga.
13. Edukasi lebih lanjut mengenai menjalin komuniksi yang lebih baik antara pasien dan
keluarga.
 Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien

ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Sesak napas dirasakan sejak 1
hari lalu.
Kekhawatiran : Pasien khawatir sakitnya
semakin parah, semakin sesak sampai tidak bisa
bernapas dan tidak sembuh.
Harapan : Pasien berharap agar keluhannya
hilang dan tidak menderita penyakit yang lebih
parah.

Aspek Klinis:
Asma Bronkial
Aspek Risiko Internal:
Pasien memiliki risiko untuk mendapatkan
penyakit Asma Bronkial karena ayah pasien
menderita asma
Pasien sering lupa menggunakan masker saat
membersihkan rumah dan keluar rumah dengan
motor sehingga debu rumah dan polusi udara
bisa menjadi pencetus kekambuhan.
Pasien jarang memakai pakaian hangat dan
selimut yang mengakibatkan pasien kedinginan
sehingga pasien semakin sesak.
Pasien belum menikah dan bekerja sebagai
pelajar memungkinkan lebih mudah terjadi
stress yang bisa menjadi pencetus
kekambuhan.
Aspek psikososial, keluarga, dan
lingkungan:
Pasien bekerja sebagai pelajar. Biaya hidup
sehari hari pasien ditanggung oleh ayahnya.
Pasien tidak bergaul dekat dengan tetangga
sekitar rumah.

Derajat Fungsional:
Derajat satu yaitu pasien mampu melakukan
pekerjaan seperti sebelum sakit.
 Faktor pendukung terselesaikannya masalah
kesehatan pasien:

Pasien meminum obat sesuai dengan anjuran dokter.

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga
pola hidupnya dengan baik.
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat
cukup.
Pasien bersedia menyediakan obat asma untuk
mengantisipasi apabila terjadi kekambuhan atau segera
ke fasyankes terdekat untuk mendapatkan pertolongan.
Pasien dan keluarga saling mendukung dan memahami
satusama lain sehingga dapat bekerjasama dalam
menyelesaikan masalah kesehatan pasien.
Rencana penatalaksanaan pasien
selanjutnya :

Memonitor perkembangan penyembuhan keluhan

pasien.
Memberi informasi mengenai pencegahan dan
tatalaksana penyakit tersebut.
Meminta keluarga untuk segera tanggap
memberikan obat atau segara ke fasyankes
apabila terjadi kekambuhan penyakit pasien.
Home Visit Pertama, Jumat 17 Maret 2017
Keluha Keluhan
Nam Pemeriksaa
n Tambah RPD RPK RKP
a n Fisik
Utama an
An. Batuk pilek. Pasien Ayah Saat tidur Keadaan
Adeli berdaha memiliki pasien pasien umum :
a k. riwayat menderit menggunak kompos
asma sejak a asma. an air mentis
kecil. conditioner.
Riwayat Pasien TD :
alergi tidak suka 110/70mmH
makanan pakai g
disangkal selimut Nadi :
pasien. atau 78x/menit
Pasien pakaian RR : 20
memiliki hangat saat x/menit Suhu
riwayat cuaca : 36,5 C
alergi dingin. Kepala Dalam batas normal
terhadap Mata Dalam batas normal
suhu dingin
Telinga Dalam batas normal
dan debu.
Hidung Sekret +/+
Tenggorokan Dalam batas normal
Gigi dan mulut Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Dalam batas normal
Paru Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Urologi Dalam batas normal
Ekstremitas Dalam batas normal
Neurologi Dalam batas normal
EDUKASI

Menerangkan kepada pasien cara

mengonsumsi obat.
Memiliki pola makan teratur, bergizi seimbang
serta beristirahat dengan cukup.
Berolahraga ringan yang rutin.
 Kepala Dalam batas
normal
Home Visit Kedua, Senin 20 Maret 2017
Mata Dalam batas
normal
Telinga Dalam batas
Keluha Keluhan
Pemeriksaa
Nama n Tambah RPD RPK RKP normal
n Fisik
Utama an Hidung Dalam batas
An. Tidak Tidak Pasien Ayah, Saat tidur Keadaan
Adelia ada ada memiliki pasien pasien umum : normal
keluha keluhan riwayat menderit menggunak kompos Tenggorokan Dalam batas
n asma a asma. an air mentis
normal
sejak conditioner.
kecil. Pasien TD : Gigi dan mulut Dalam batas
Riwayat tidak suka 110/80mmH normal
alergi pakai g
Leher Dalam batas
makanan selimut Nadi :
disangkal atau 75x/menit normal
pasien. pakaian RR : 20 KGB Dalam batas
Pasien hangat saat x/menit Suhu
memiliki cuaca : 36,6 C normal
riwayat dingin. Paru Dalam batas
alergi
normal
terhadap
suhu
Abdomen Dalam batas
dingin normal
dan debu. Urologi Dalam batas
normal
Ekstremitas Dalam batas
normal
Neurologi Dalam batas
normal
EDUKASI

Menghimbau pasien menyediakan obat asma

untuk mengantisipasi apabila terjadi kekambuhan
atau segera ke fasyankes terdekat untuk
mendapatkan pertolongan.
Menghimbau pasien dan keluarga untuk
membersihkan rumah secara teratur guna
menghindari debu sebagai pencetus asma.
Menghimbau pasien dan keluarga untuk mengatur
pola makan sehat.
Kondisi Rumah
Foto bersama pasien Rumah tampak depan
Kondisi Rumah
Ruang Tamu Kamar Tidur Pasien

alvian.reza@gmail.com 5/17/17
Kondisi Rumah
Ruang Keluarga Dapur

alvian.reza@gmail.com 5/17/17
Kondisi Rumah
Langit langit kamar
Teras Rumah
tidur pasien

alvian.reza@gmail.com 5/17/17
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

Mengukur tinggi badan (cm)

TB pasien = 149cm
Mengukur berat badan (kg)
BB pasien = 42kg
Menghitung berat badan ideal (BBI)
BBI = (TB 100) ( 10% dari (TB 100))
= (149 100) (10% x 49) 44.1kg
Menghitung kebutuhan kalori basal (KKB)
Wanita : BBI x 25 kal/kgBB
Pria : BBI x 30 kal/kgBB
Kalori basal pasien 44.1 kgBB x 25
Kal/kgBB = 1102 Kal
Menghitung kebutuhan kalori total (KKT)
Koreksi:
Aktivitas Fisik : Sedang ditambah 30%
dari 1102 Kal
: 30% x 1102Kal = 330 Kal
Total Kebutuhan Kalori Pasien Perhari: 1102
Kal + 330Kal =1.432 Kal
Sehingga kebutuhan setiap zat gizi perhari:
Karbohidrat (60% - 65%)
65% x 1.432 Kal = 930,8 Kal
930,8 Kal/ 4gr = 232,7 gr/hari
Protein (10% - 15%)
15% x 1.432 Kal = 214,8 Kal
214,8 Kal/ 4gr= 53,7 gr/hari
Lemak (20% - 25%)
20% x 1.432Kal = 286,4 Kal
286,4 Kal/ 9gr = 31,82 gr/hari
Serat:

25 30 gram / hari
Cairan:

Cairan yang dibutuhkan 1,5 2 Liter per hari ( 6 8

gelas 200 cc )
CONTOH MENU MAKANAN
HARIAN SESUAI
KEBUTUHAN KALORI

Ukuran Rumah
Menu Karbohidrat Protein Lemak Energi
Waktu Makan Tangga
Makanan (gram) (gram) (gram) (kalori)
(URT)

Nasi 3/4 gelas 40 4 - 175

Telur ayam 1 butir - - 5 75
Pagi
Ikan segar 1 ptg sedang - 10 7 95
(06.30)
Bayam 1 gelas 10 3 - 50
Air Putih 2 gelas - - - -
Kacang ijo 2,5 sdm 8 6 3 80
Snack (09.30) Apel 1 buah 20 - - 80
Air Putih 2 gelas - - - -
Nasi putih 3/4 Gelas 40 4 - 175
Ayam tanpa kulit 1 ptg sedang - 7 2 50
Tahu 1 bj besar 8 6 3 80
Siang (12.00)
Sawi - - - - -
Pisang 1 buah sedang 10 - - 40

Air Putih 2 gelas - - - -

Kacang ijo 2,5 sdm 8 6 3 80
Snack (15.00) Apel 1 buah 20 - - 80
Air Putih 2 gelas - - - -
Nasi putih 3/4 Gelas 40 4 175
Telur ayam 1 butir - - 5 75

Malam (18.00) Pisang 1 buah sedang 10 - - 40

Buncis 1 gelas 10 3 - 50
Air putih 2 gelas - - - -
TOTAL 224 53 28 1400
APGAR KELUARGA
Penilaian Rumah Sehat
ASPEK BOBO
NO KRITERIA NILAI
PENILAIAN T
I KOMPONEN RUMAH 31
a.Tidak ada 0
1. Langit-langit b.Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan 1
c.Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a.Bukan tembok(terbuat dari anyaman bamboo/ilalang) 1
b.Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu
yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air 2
2. Dinding
c.Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di
3
plester/papan kedap air)
a. Tanah 0
b.Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester
yang retak/berdebu 1
3. Lantai
c.Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung)
2
a.Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur b.Ada
1
a.Tidak ada 0
5. Jendela ruang keluarga b.Ada
1
a.Tidak ada 0
b.Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas lantai
6 Ventilasi 1
c.Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas lantai 2
a.Tidak ada 0
b.Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur 1
7. Lubang asap dapur c.Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster fan 2
ada peralatan lain yang sejenis
a.Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
0
b.Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
8. Pencahayaan 1
normal
c.Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan untuk
membaca dengan normal 2
II SARANA SANITASI 25
a.Tidak ada 0
b.Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
1
Sarana Air Bersih
1. (SGL/SPT/PP c.Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
/KU/PAH) d.Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
3
e.Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4

a.Tidak ada 0
b.Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke sungai/kolam
1

Jamban(sarana c.Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa), disalurkan ke
2 sungai/kolam
pembuangan kotoran) 2

d.Ada, bukan leher angsa ada tutup, septictank 3

e.Ada, leher angsa, septictank 4

a.Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
0

b.Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber

air <10m) 1

Sarana Pembuangan Air c.Ada, disalurkan ke selokan terbuka

3 2
Limbah (SPAL)
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan
sumber air >10m) 3

e.Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota) untuk diolah lebih

lanjut 4

a.Tidak ada 0
b.Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
Sarana Pembuangan
4 Sampah (tempat c.Ada, kedap air dan tidak tertutup
2
sampah)
d.Ada, kedap air dan tertutup
3
 44
PERILAKU PENGHUNI
III
a.Tidak pernah dibuka 0
1 Membuka jendela kamar b.Kadang-kadang 1
c.Setiap hari dibuka 2
a.Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela ruang
2 b.Kadang-kadang 1
keluarga c.Setiap hari dibuka
2
a.Tidak pernah 0
3 Membersihkan halaman rumah b.Kadang-kadang 1
c.Setiap hari 2
a.Dibuang ke
sungai/kebun/kolam 0
sembarangan
Membuang tinja bayi dan balita
4 b.Kadang-kadang ke
ke jamban 1
jamban
c.Setiap hari dibuang ke
2
jamban
a.Dibuang ke
sungai/kebun/kolam 0
sembarangan
Membuang sampah pada b.Kadang-kadang
5
tempat sampah dibuang ke tempat 1
sampah
c.Setiap hari dibuang ke
2
tempat sampah
109
TOTAL HASIL PENILAIAN
9

Keterangan :
Nilai x Bobot

Rumah sehat = 1068 1200

Rumah tidak sehat = < 1068
- TERIMA KASIH -