TEKNIK

OPERASI
TIROIDEKTOMI

Hendi Anshori, dr.

Pembimbing:
Kiki A. Rizky, dr., SpB(K)Onk
Sejarah
Goiter (latin : guttur = tenggorokan)
pembesaran tiroid dikenal sejak 2700 SM
Operasi tiroid pertama Roger Frugardi
(1170)
Thomas Wharton (1656) menamainya
kelenjar tiroid (yunani : thyreoeides =
perisai)
Pembedah ternama :
Emil Theodor Kocher (1841 1917)
C. A. Theodor Billroth (1829 1894)
 SEJARAH

Kocher adalah predominant innovator

dalam pembedahan tiroid 4000 operasi
tiroid dengan angka komplikasi rendah.
Emil Theodor Kocher (1841-1917), Bern,
Swiss: preservasi
kel.paratiroid dan n.rekuren laringeus.
Menurunkan mortalitas dari 50% menjadi
kurang dari 1%.
ANATOMI
Kelenjar, warna coklat
terang, kenyal, terdiri
dari 2 lobus (kiri dan
kanan) dihubungkan
melalui isthmus,
kadang2 terdapat lobus
piramidalis
Lokasi: anterior leher,
vertebra C5-T1, berat
15-20 g, panjang 5 cm,
lebar 2 cm, tebal 2-4
cm. Tebal isthmus 2-6
mm.
 ANATOMI
Posterior dari sisi
medialnya terdapat
kelenjar paratiroid,
n. laringeus rekuren
dan esofagus
Esofagus terletak
di belakang trakea
dan laring, sedang
n.rekuren laringeus
terletak pd sulkus
trakeo-esofagus
 Dua kapsul: true
capsule dan false
capsule (perithyroid
sheath, surgical
capsule)
Pada sisi posterior
melekat erat pada
trakea dan laring
(Lig.suspensorium dari
Berry)
VASKULARISASI
A.tiroidea superior dari a.
karotis eksterna dan
memberi darah sebesar
15-20%.
Sebelum mencapai kelenjar
tiroid, bercabang dua menjadi
ramus ventral yang akan
beranastomosis dengan arteri
yang sama dari pihak lain dan
ramus dorsal, yang akan
beranastomosis dengan ramus
ascendens a.tiroidea inferior
VASKULARISASI
A.tiroidea inferior,
lanjutan dari trunkus
tiroservikalis yg berasal
dari a. subklavia. Tepat
pada kutub kaudal
kelenjar tiroid, arteri akan
bercabang dua yaitu
ramus anterior dan ramus
posterior yg
beranastomose dg
cabang a.tiroidea
superior
VASKULARISASI

A.tiroidea ima, arteri ini

berjalan kearah isthmus,
merupakan
percabangan dari arkus
aorta atau
a.brakiosefalika dan
memberi darah 1-2%
Arteri ini tdk selalu ada
 VASKULARISASI : VENA

Berawal dari pleksus

venosus yg kemudian
bergabung menjadi
tiga percabangan yaitu
:
V.tiroidea superior yg
menuju ke vena
jugularis interna atau
vena fasialis,
V.tiroidea media ke
vena jugularis interna,
V.tiroidea inferior ke
vena brakiosefalika
PERSYARAFAN : Simpatis
Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik
yg berasal dari ganglion servikalis yg berjalan
bersama dg arteri,
Saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah
sesuai kebutuhan produksi hormon dan
perangsangan aktivitas sekresi kelenjar tiroid
 PERSYARAFAN :
Parasimpatis
Nervus laringeus
superior, terdiri dari :
cabang eksterna
laringeus superior yg
menginervasi m.krikotiroid
& m. constrictor
pharyngeal inferior, yg
akan menegangkan korda
vokalis dg mendorong bgn
depan kartilago tiroid
Cabang interna laringeus
superior masuk membrana
tirohioid dan menginervasi
mukosa laring
AnatomiN. LARINGEUS SUPERIOR

Cabang interna membran tirohioid mukosa laring (diatas

plika vokalis)
Cabang eksterna m.krikotiroid & m. constrictor pharyngeal
inferior
 PERSYARAFAN
N. laringeus
rekuren :
Kanan melingkari
a. subclavia
Kiri turun sampai
arkus aorta baru
kemudian kembali
ke kranial melalui
sulkus trakeo-
esofageal

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs

Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
 Anatomi
N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)
 Anatomi

N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)

Inervasi seluruh otot

laring kecuali m.
krikotiroid.
Sensorik mukosa
laring (dibawah level
plika vokalis)
Cedera denervasi
m.cricoarytenoid
posterior (the only
abductor of the vocal
folds) posisi aduksi.

From : Falk, Thyroid Disease

KELENJAR PARATIROID
Berwarna kecoklatan,
diameter 4-7mm,
mirip jaringan lemak,
biasanya ditemukan 4
buah, 2 di kutub atas
tiroid dan 2 di kutub
bawah, berat
keseluruhan +/- 120-
140mg
TERMINOLOGI
Tiroidektomi :
pengangkatan kelenjar
tiroid
Lobektomi : pengangkatan
satu lobus kelenjar tiroid
Isthmolobektomi :
pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid beserta
isthmusnya
TERMINOLOGI
Subtotal tiroidektomi:
mengangkat
sebagian besar tiroid
kedua lobus (kiri-
kanan) dengan
menyisakan jaringan
tiroid masing-masing
24 gram.
TERMINOLOGI
Near total
tiroidektomi:
isthmolobektomi
dekstra dan
lobektomi subtotal
sinistra dan
sebaliknya, sisa
jaringan tiroid 12
gram.
Total tiroidektomi:
pengangkatan
seluruh kelenjar
tiroid
INDIKASI TIROIDEKTOMI
(Chassin, Lore, Zollingers, Clarks CURRENT)
Goiter besar/ multinodular goiter
Kecurigaan keganasan
Penekanan ke organ sekitar
Tirotoksikosis residif setelah penghentian
obat / nonresponsif
Kosmetik
TEHNIK OPERASI
Posisi penderita
SUPINE, kepala
ekstensi dengan ganjal
bantal di bawah
pundak penderita,
Kepala diletakkan
diatas donut baloon,
yakinkan posisi dagu
sejajar dg long axis
tubuh pd garis median
 TEKNIK OPERASI
Desinfeksi lapangan
operasi dg
batas lateral: tepi depan
m.trapezius,
batas atas: bibir bawah,
batas bawah: kosta 3
Dibuat marker untuk insisi
dg menggunakan silk 2-0
pd lipatan kulit leher 2
jari diatas sternal notch
(atau 1 cm dibawah
kartilago krikoid), 2 jari
memanjang sp ke anterior
otot sternokleidomastoid
TEKNIK OPERASI

Insisi kulit, subkutis dan platysma sekaligus menjadi satu flap, untuk mencegah perdarahan, edema, dan
perlengketan pasca operasi
Insisi kutis,
sub kutis dan
platysma
Blunt dissection : no blood technique ( Flap ke atas os
hyoid, flap ke bawah insisura jugularis )
 TEHNIK OPERASI

Insisi fascia colli superficialis secara vertikal pd garis

tengah strap muscle hingga batas bawah sampai level
sternal notch, batas atasnya sampai cartilago thyroid
Diseksi tumpul pertengahan strap muscles
sampai fascia colli profunda
 TEHNIK OPERASI

Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternothyroid)

diretraksi ke kiri dan ke kanan
Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pd cleavage plane
(antara kel.tiroid dg m.sternokleidomastoideus)
 TEHNIK OPERASI

Strap muscle
incision if
tumor size >>

Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan

strap muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya
setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi
 TEHNIK OPERASI

Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid

di bgn tengah dg mengidentifikasi v. tiroidea media
TEKNIK OPERASI

Vena tiroid
media diligasi
dan dipotong.

Profunda dari
vena ini, kel.
paratiroid & RLN
dapat
diidentifikasi.
TEKNIK OPERASI
Diseksi pool bawah utk
identifikasi arteri dan
vena tiroidea inferior
Identifikasi dan
preservasi n.rekuren
laringeus yg terletak di
daerah sulkus trakeo-
esofageal
Hindari mengikat
cabang utama arteri
tiroidea inferior
untuk mencegah
terjadinya iskemia
pada paratiroid
 TEKNIK OPERASI

Lore 2005

Kutub bawah tiroid dimobilisasi ke atas, juga diidentifikasi dan preservasi n. Rekuren laringeus yang terletak di
sulkus trakheo-esofageal, umumnya di bifurcatio arteri tiroidalis inferior
Dilakukan ligasi ganda pada arteri tiroidea inferior
 TEHNIK OPERASI

Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas tiroid, kemudian dibuat 2 ligasi pd pembuluh
darah tadi dan dipotong diantaranya
TEKNIK OPERASI
Kelenjar paratiroid
dilepaskan dari
kel.tiroid, sambil
dipreservasi arteri
yg
memperdarahinya
TEKNIK OPERASI

Diseksi dilanjutkan
kearah isthmus (pada
cleavage plane),
ligamentum Berry dan
isthmus diklem dan
dipotong.

Perhatian : a & v kecil

(laryngeal inferior)
yang biasanya
menembus posterior
lig. Berry sisi kranial /
pada lokasi RLN
memasuki m.krikotiroid
Dilakukan
penjahitan
omsteking (jahit
ikat) pd jaringan
tiroid yg diklem tadi.
Kontrol perdarahan,
dilihat pada vasa
tiroidea superior.
Cuci dg NaCl
fisiologis
Figure: Oversewing the thyroid isthmu
Perdarahan dirawat, dipasang 1 buah drain
TEKNIK OPERASI
Pasang drain no.12 yg ditembuskan ke
kulit searah dg tepi sayatan luka operasi,
kemudian difiksasi dg silk 3/0
Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum
menutup luka operasi kelenjar paratiroid
ditanam (replantasi) di
m.sternokleidomastoideus dg jahitan
catgut
TEKNIK OPERASI
Strap muscle direkatkan
sedekat mungkin,
kemudian fascia colli
ditutup dg jahitan
interrupted dg chromic
2/0
Posisi leher dikembalikan
dg mengambil bantal
dibawah pundak
penderita, valsava
manuver
Evaluasi ulang, rawat
perdarahan
TEKNIK OPERASI

Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dengan chromic 3/0

Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0
Luka operasi ditutup dg kassa steril
Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara dg
melihat laring menggunakan laringoskop, adakah parese /
asimetri pada korda vokalisnya
CEDERA NERVUS LARYNGEUS RECURRENS
Insiden : temporary 1-5%, permanent 0,1-0,8%
Resiko meningkat bila terdapat tiroiditis, retrosternal
extension, keganasan atau pernah operasi
sebelumnya
Mekanisme : terbelah, laserasi, regangan, tekanan,
cauter, ligasi, iskemi dan cedera akibat suction.
Gejala klinis :
Unilateral : hoarseness, quiet voice
Bilateral: stridor, obstruksi airway
Selalu identifikasi dan proteksi saraf
Intra operative RLN monitoring
CEDERA N. LARYNGEUS SUPERIOR
Insiden : 5-10%, permanent paralysis 0-5%
Akibat regangan, klem atau ligasi arteri/vena
tiroidea superior
Gejala :
Cabang interna : batuk bila minum cairan,
kesedak
Cabang eksterna : tidak bisa suara tinggi (high
pitch), vocal weakness
Konfirmasi dengan EMG
Terapi : Speech therapy
 Perawatan Pasca Bedah
Monitor jalan nafas dan vital signs
Posisi penderita elevasi kepala 30 bila
telah sadar penuh atau setengah duduk
Pengukuran kadar kalsium dalam darah
Minta pasien minum dengan perlahan
Drain dilepas bila produksi < 50 cc/hari
Angkat jahitan hari ke 7
 Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit
(biasanya hari ke 4 post op) :
Tidak ada kesulitan bernafas
Tidak ada perdarahan post op atau
hematoma pada leher
Pasien sudah mobilisasi
Tanda vital baik
Kadar kalsium serum > 2,0 mmol/L

Penderita kontrol pada hari ke 7-10 setelah

operasi.
Hypocalcemia
Paraesthesia circumoral, neck, finger toes
Chvostek sign twitching of the angle of mouth and
eyelid
Trousseau sign carpal spasm
Stridor & difficulty in breathing d/t paralysis or resp
mucle
convulsion
Th/
Ca gluconas 10% 20 mg /2 ampul(10 mg bolus lambat
dilarutkan dlm D5 1:1, 10 mg drip dlm D5 100cc);
Cek ulang Ca 1 hari kemudian drip lagi kalau masih hipo
Maintenance : calos 1x1 tab atau kolkatriol 1x1 tab
Thyroid storm
Pd pasien, sering terjadi post op jika keadaan hipertiroid
tidak ditangani atau tidak adekuat preop
Manifest : extreme anxiety, fever, tachycardia,
cardiovascular instability altered consciousness
Serum thyroid hormone generally return to normal within
24-48 hours
Treatment : alleviation of thyrotoxicosis & general
supportive care
Dehydration glucose containing crystalloid solution
Tachycardia B-blocker
Fibrilation digitalis/B-Blocker
Dexamethasone 2 mg every 6 hours or cortisol 100-200 mg
every 8 hours to decrease hormone release & conversion T4 to
T3
PTU (antitiroid) per NGT/rectally
Vasopressor if circulatory shock present
TERIMA KASIH . . .
References
Anatomy for Surgeons Henry Hollinshead 1968
Sobotta Human Anatomy Atlas 2002
Schwartz Principles of Surgery 1997
Bland Practice of General Surgery 2003
Jatin Shah Head & Neck Surgery & Oncology 2003
Bland Atlas of Surgical Oncology 1995
CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment 2004
Zollinger & Zollingers Atlas of Surgical Operations
2004
Sabistons Textbook of Surgery 1991
Chassins Operative Strategy in General Surgery
2004
John Lore An Atlas of Head and Neck Surgery -2005
David W. Eisele-Complications in Head and Neck
Surgery-2009