Curso: PROPEDUTICA.

Docente: DALILA ABANTO CABRERA.

 Conjunto de Sntomas y Signos,
debido a disminucin aguda del
aporte de O2 al miocardio.
Obstruccin total o parcial de la
arteria coronaria por un trombo,
provocado por ruptura o erosin de
una placa aterosclertica vulnerable.
Implica fenmenos de inflamacin,
INFARTO:
trombosis,
Necrosis de una vasoconstriccin
parte del y
microembolizacin.
miocardio como consecuencia
de un aporte insuficiente de
sangre para conservar la
viabilidad del msculo.
 Estable
ANGINA
(no muerte celular)
Inestable

Con elevacin del ST SCA

INFARTO
Sin elevacin del ST
(muerte celular)
 Angina inestable

Infarto agudo sin elevacin del ST:

(IAM SEST)
Infarto agudo con elevacin del ST:

(IAM CEST)
SCA sin elevacin del segmento
ST
Angina Inestable o IMA sin elevacin del
segmento ST

Depresin del segmento ST o inversin de la

onda T, aplanamiento de onda T, pseudo
normalizacin de la onda T o no cambios en
EKG.
Angina Inestable: No elevacin de
marcadores de necrosis miocrdica (CPK ,
troponina)
IMA sin elevacin del ST: Elevacin de
marcadores de necrosis miocrdica.
 SCA con elevacin del
segmento ST
IMA con elevacin del segmento
ST:
Elevacin de segmento ST en dos o
ms derivaciones contiguas.
O bloqueo de rama izquierda del
Haz de His nuevo o
presumiblemente nuevo.
 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

SCA CON ELEVACION DEL SCA SIN ELEVACION DEL

SEGMENTO ST SEGMENTO ST

IMA SIN ELEVACION DEL

ANGINA INESTABLE
SEGMENTO ST
NO MODIFICABLES:

Sexo: Masculino
Edad
Varones > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Antecedentes familiares
Enfermedad coronaria.
MODIFICABLES:
Tabaquismo
Obesidad
Sedentarismo
HTA
Diabetes
Dislipidemia
Estrs emocional
Dieta
 Historia dirigida
Monitoreo de
signos vitales
Examen fsico
dirigido
EKG de 12
derivaciones
 Antecedentes : Factores de riesgo para
enfermedad coronaria, episodios
previos de SCA, intervencionismo
coronario previo, ciruga de bypass.
Caractersticas del dolor :
Localizacin, irradiacin,
caractersticas, factores
desencadenantes.
Examen fsico: PA, FC, datos de
congestin pulmonar, ritmo cardaco,
S3 S4.
Presentacin tpica:
Dolor torcico opresivo, intermitente,
prolongado (>20), irradiado a brazo
izquierdo, mandbula, espalda o epigastrio.
Diaforesis.
Mareos.
Nusea.
Disnea
Sincope
Presentacin atpica:
Dolor tipo punzada
Dolor pleurtico.
Sntomas gastrointestinales.
Disnea creciente.
Ms comn en jvenes (25-40 aos),
ancianos > 75 aos, D.M, mujeres,
falla renal, demencia.
 Caractersticas de alto riesgo:
Dolor anginoso persistente.
Datos de falla cardaca.
Arritmias ventriculares.
Inestabilidad hemodinmica.
Antecedentes de cateterismo
coronario y ciruga de bypass
coronario.
 5 -10% de pacientes que acuden a
Emergencia refieren dolor
torcico.
50% se orientar hacia un SCA.
De los pacientes dados de alta
con dolor torcico no coronario,
del 2 10% presentarn
finalmente un IMA con mortalidad
mucho mayor que la de los que
permanecieron hospitalizados.
 Elevacin del segmento ST mayor
de 1 mm, en dos o ms
derivaciones adyacentes.
BRIHH nuevo.
Manejo como Sndrome Coronario
Agudo con Elevacin del
Segmento ST.
EKG CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST EN CARA
INFERIOR

DII

DIII AVF
 Depresin del segmento ST > 0.5
mm o inversin de la onda con
cambios dinmicos, asociados a
dolor torcico anginoso.
Elevacin transitoria del segmento
ST > 0.5 mm por menos de 20
minutos.
Manejo como Sndrome Coronario
Agudo sin elevacin del Segmento
ST.
V1 V4

V2 V5

V3 V6
EKG:
Onda Q, Segmento ST y onda T.

Isquemia: onda T simtricamente

invertida, depresin ST.

Lesin o Injuria: Elevacin del ST

Necrosis: Onda Q (0.04 ancho, 1/3 R)

 EKG normal o cambios no
diagnsticos del segmento ST u
onda T.
EKG normal: No excluye SCA.
1 a 6% pueden tener un IMA sin
elevacin del ST
4% pueden tener angina Inestable.
Pacientes con EKG normal/no diagnstico:
Especial atencin : Dolor torcico ms
uno de los siguientes:
Dolor torcico tpico, en reposo > 20 min
Inestabilidad hemodinmica
Falla cardaca
Arritmias ventriculares
Sncope
Historia previa de cateterismo cardaco
Bypass coronario
 Creatin fosfo quinasa (CPK)
Fraccin MB : MAS IMPORTANTE
Elevacin > 2 veces el valor normal.
Se eleva entre 4 y 6 horas del evento isqumico.
Pico 24 horas.
Normal en 40 a 72 horas.
Troponina T o troponina I :
Se eleva entre 4 y 12 horas del evento
isqumico.
Se mantiene positiva hasta por 5 a 14 das.
Determina factor pronstico.
 Troponina T y troponina I:
Mayor sensibilidad y especificidad
para diagnstico de necrosis que CPK
MB.
Indica necrosis miocrdica producto
de embolizacin distal de trombos
ricos en plaquetas desde el sitio de
ruptura de la placa aterosclertica.
Puede ser positiva en pacientes con
CPK MB normal (microinfarto).
 Clnica de isquemia miocrdica, la
elevacin de la troponina es criterio para
diagnostico de IMA.

La troponina es el mejor biomarcador

para predecir pronstico a corto plazo
( 30 das ) respecto a infarto del
miocardio y muerte.

Pacientes con troponina elevada es til

para decidir estrategia de manejo
invasivo vs no invasiva.
 Recomendacin

Se debe obtener un EKG de 12 derivaciones en

los primeros 10 minutos de ingreso, ledo por
un mdico experto
Repetir EKG en 30 minutos, luego cada 6 horas
y antes del egreso del paciente

Evaluar derivaciones adicionales en EKG no

diagnsticos ( V7, V8, V3R, V4R ).
 Recomendacin

Se prefiere la troponina como

biomarcador de necrosis miocrdica.

Pedir determinacin de Troponina T o

Troponina I y
el resultado debe estar listo en 60
minutos.
Repetir despus de 6 a 12 horas si el
resultado inicial es negativo.
 Recomendacin
Realizar Ecocardiograma para evaluar
diagnsticos diferenciales.

En pacientes sin dolor torcico recurrente,

EKG normal y troponinas negativas, se
recomienda la realizacin de una prueba de
esfuerzo o estudio de perfusin miocrdica
antes del egreso.
La evaluacin inicial debe incluir la
evaluacin de causas no coronarias de dolor
torcico.
Evala el grado de circulacin
coronaria para los
requerimientos de oxgeno de la
fibra miocrdica durante el
ejercicio.
Normal: Sin desnivel ST, PA y
FC dentro de los lmites, no
arritmias.
No concluyente: FC no alcanza
el 85% calculada.
Positiva: Desnivel punto J
mayor a 1 mm, ST de ascenso
lento.
 Dolor torcico sugestivo de isquemia

Evaluacin inicial en urgencias (< 10 min)

Anamnesis completa, caractersticas del dolor
Examen fsico dirigido
Toma de EKG de 12 derivaciones
Obtener va IV
Toma de muestra para laboratorios
Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina y ASA

Depresin del ST o cambios

Elevacin del ST BRIHH Segmento ST y onda T normales
dinmicos de la onda T
nuevo o presumiblemente nuevo no diagnsticos

Observacin por 6 a 8 horas

Protocolo de IAM con EKG en 1 hora y cada 6 horas Protocolo de angina inestable
Elevacin del ST CPK total y MB / IAM sin elevacin ST
Troponinas (despus de 6 horas)

Cambios dinmicos en EKG

Egreso
Elevacin de CPK
Recomendaciones
Troponinas (+)
Cita a consulta externa
Criterios de mediano o alto riesgo
 SCA sin elevacin del
segmento ST
Depresin del segmento ST o
inversin de la onda T,
aplanamiento de onda T,
pseudonormalizacin de la onda
T o no cambios en EKG

No elevacin de CPK Elevacin de CPK

Troponina negativa Troponina positiva

IAM SIN
ANGINA
ANGINA ELEVACIN
INESTABLE
INESTABLE DEL ST
 SCA sin elevacin ST

Estratificacin de
riesgo

Angina inestable alto

Bajo riesgo riesgo
IAM sin elevacin del ST

Estrategia Estrategia invasiva

conservador angina persistente o
inicial inestabilidad
hemodinmica o
elctrica?
Ecocardiogra
ma No Si
FE < 40% FE > 40%
Coronariogra (+) Cateterismo
Cateterism
fa P de E temprano
o urgente
(-) ( 72 horas )

Egreso
 SCA SEST : AI o IAMSEST: Oclusin
parcial AC

SCA CEST : IAMCEST : Oclusin total

AC

Diagnstico de infarto :
Biomarcadores + clnica + ECG
Mayor gravedad inicial IAM CEST
 Arritmias:
Bradiarritmias
Taquiarritmias
ICC y Sndrome de bajo Gasto
Cardaco
Pericarditis.
Aneurisma ventricular.
Ruptura de ventrculo.
 ALGORITMO
DIAGNSTICO
DE DOLOR
TORCICO
 DATOS QUE
SUGIEREN
ETIOLOGA DE
DOLOR
TORCICO