Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT
Oleh:
Cynthia Damayanti (112011101062)
LAB/SMF THT-KL RSD DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
I. Identitas pasien
Nama : Nn. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Status marital : Belum menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : JL. Salak no. 66 Jember
No Rekam Medik : 15.77.87
II. Anamnesa
Keluhan Utama
Telinga kiri terasa penuh

Riwayat Penyakit Sekarang:


Keluhan dirasakan pasien sejak 7 hari yang lalu. Pendengaran
pasien pada telinga kiri sedikit berkurang dan pasien merasa
suaranya sendiri terdengar lebih nyaring. Pasien mengalami
nyeri telinga kiri ringan, namun tidak ditemukan cairan yang
keluar dari telinga. Pasien tidak merasakan telinga berdenging.
Saat ini pasien tidak sedang batuk maupun pilek, dan tidak
terdapat nyeri telan yang dialami pasien. Namun pasien
merasakan badannya sedikit meriang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami ini sebelumnya, namun hanya
dirasakan selama 2 hari. Sebelum merasakan keluhan ini
pasien mengalami batuk dan pilek, sekret yang keluar saat
batuk dan pilek kental dan berwarna kekuningan.

Riwayat Penyakit Keluarga


(-)

Riwayat Penyakit Obat


Pasien belum pernah berobat ke dokter

Riwayat Alergi
Pasien sering bersin-bersin dan pilek saat udara dingin
III. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Baik
Tanda tanda vital : T = 110/80 mmHg
RR = 19 x/menit
N = 76 x/menit
t = 37,3 0C
Kepala/Leher : a/i/c/d = -/-/-/-
pembesaran KGB leher (-)
Thorax : C : S1S2 tunggal
P : Ves +/+ , Rho -/- , Wh -/-
Abdomen : flat, bising Usus +N, tympani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat Oedem
+ +
++ - -
B. Status Lokalis
1. Regio Colli

Inspeksi : Pembesaran KGB leher (-)


Palpasi : Pembesaran KGB leher (-)
2. Telinga AD AS

Setelah dibersihkan CAE AD AD AS

CAE:
Hiperemi - -
Sekret - -

Edema - -
Serumen - -
Furunkel - -
Membran timpani:
Warna Putih mutiara Hipermi
Reflek cahaya + -
Retraksi - -
Bulging - -
Perforasi - -
2. Telinga

Tes Pendengaran
Tes Rinne => AD:+ ; AS:-
Tes Weber => lateralisasi ke kiri
Tes Swabach => AD:normal ; AS:memanjang

Interpretasi => Tuli Konduktif Telinga Kiri


Palpasi

AD AS

Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula - -
Nyeri retroaurikula - -
3. Hidung

Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi: edema (-), hiperemi (-)
Septum: edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)
Konka : pucat(+), edema (+), hiperemi (-)
Meatus : sekret (-), massa (-)
Palpasi :
Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus : (-)
Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
Tonsil : ukuran T1-T2, hiperemi -/-, kripte tidak melebar,
detritus -/-, permukaan rata.
IV. RESUME:
Pasien 20 th dengan keluhan telinga kiri terasa penuh dengan
penurunan pendengaran telinga kiri disertai gangguan pendengaran
berupa suara sendiri yang terdengar semakin nyaring. Nyeri telinga
kiri ringan (+).
Status Lokalis:
R. Colli : dalam batas normal
Telinga:
AD: CAE & MT : dalam batas normal
AS: CAE : dalam batas normal
MT : hiperemi
Tuli Konduktif telinga kiri
Hidung : Konka : oedem & pucat
Tenggorokan : T1/T2, tonsil dan faring hiperemi (-)
V. DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Efusi

VI. DIAGNOSIS:
Otitis Media Akut Stadium Hiperemi
VI. PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Antibiotik, Co Amoksiclav 3 x 250mg
Asam Mefenamat, 3 x 500mg
Dekongestan, Tetes hidung HCl
efedrin 1% dalam larutan fisiologis
Antihistamin, Loratadine 1 x 10 mg
jika timbul gejala alergi (pilek dan
bersin-bersin saat udara dingin)
VIII. Prognosis:
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsional : ad bonam
Terima Kasih