Anda di halaman 1dari 29

PENGGUNAAN MGSO4 UNTUK MENGURANGI

GEJOLAK KARDIOVASKULER PADA TINDAKAN


LARINGOSKOPI DAN INTUBASI ENDOTRAKEA

Oleh:
Surya Meka Novita Sari
H1A 212 058

Pembimbing: dr. Hijrineli SY, Sp. An


PENDAHULUAN
Tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakea merupakan tindakan yang banyak
dilakukan pada anestesi umum. 1 Tindakan ini sering menimbulkan respon
kardiovaskuler berupa peningkatan tekanan darah, peningkatan laju jantung, dan
aritmia. Hal tersebut terjadi akibat timbulnya refleks simpatis yang berlebihan. 2
Magnesium sulfat bekerja memblok secara langsung pelepasan katekolamin dari ujung
saraf adrenergik dan kelenjar adrenal. 3
Terjadi proses termasuk ikatan reseptor hormon, ligan saluran kalsium, dan aliran ion
antarmembran dan regulasi adenylate cyclase, kontraksi otot, aktivitas saraf, kontrol
tonus vasomotor, eksitabilitas otot jantung dan pelepasan neurotransmiter. 4
TINJAUAN PUSTAKA
MAGNESIUM SULFAT (MGSO4)

Magnesium sulfat (MgSO4) merupakan ion yang sangat dibutuhkan


untuk fungsi seluler dalam tubuh., seperti penyimpanan, metabolisme,
dan pembentukan energi.
Magnesium berfungsi sebagai kofaktor untuk berbagai proses biologis,
termasuk sintesis protein, fungsi neuromuskular, dan stabilisasi asam
nukleat. Magnesium merupakan komponen intrinsik dari adenosin 5-
triphosphatases dan regulator endogen beberapa elektrolit. 4
Tubuh manusia dewasa mengandung rata-rata 24 gram magnesium, disimpan terutama
dalam tulang (60%) dan kompartemen intraseluler otot (20%) dan jaringan lunak (20%),
Ruang ekstraseluler hanya mengandung magnesium 1% dari total magnesium tubuh,
termasuk 0,3% di dalam plasma. Magnesium plasma terionisasi (60%), dalam bentuk
anion (7%), atau protein yang terikat (33%), dengan konsentrasi normal magnesium total
plasma berkisar 0,7-1,0 mM (1,7-2,4 mg/dl). 3
Transport aktif
Absorpsi di intestinal
(40-50%)
Difusi pasif

Homeostatsis

80% di filtrasi di
Glomerulus

Ekskresi di ginjal
95% akan di reabsorpsi
(Difusi pasif dengan Cl)
Ekskresi magnesium biasanya 5 mmol/hari jika fungsi ginjal normal, tapi bisa menurun
hingga kurang dari 0,5% (0,03 mmol/hari) akibat gangguan pada extrarenal. Namun,
orang sangat rentan terhadap hipermagnesemia pada gangguan fungsi ginjal. 2,3
MEKANISME KERJA MGSO4
Magnesium termasuk non kompetitif inhibitor dari inositol trifosfat-gated saluran kalsium
magnesium berfungsi sebagai antagonis kalsium endogen dengan mempengaruhi
penyerapan dan distribusi. Magnesium juga menunjukkan efek modulatori pada saluran
natrium dan kalium, sehingga mempengaruhi membran potensial.
Pada sistem saraf pusat, efek depresi timbul pada pemberian magnesium, bertindak
sebagai antagonis pada reseptor N-Methyl D-Aspartat (NMDA) glutamat dan penghambat
pelepasan katekolamin. 5
Gambar 2.1: Mekanisme Aksi Magnesium dikutip dalam Herroeder et al.
Magnesium-Essentials for Anesthesiologists. Anesthesiology. 2011 (114);1-23
Magnesium bersaing dengan kalsium pada saluran membran. 1 Hal ini dapat menghambat
banyak respon yang dimediasi kalsium seperti pelepasan katekolamin dari kedua kelenjar
adrenal dan terminal saraf adrenergik perifer dalam merespon stimulasi simpatik dan
memiliki sifat vasodilatasi.
Magnesium juga menghambat pelepasan asetilkolin presinap pada sambungan
neuromuskular dan dapat mengakibatkan waktu onset dini dan potensiasi blokade
neuromuskular yang tak terduga. Selain itu, sebagai antagonis reseptor NMDA dalam
sistem saraf pusat, magnesium menurunkan sensitisasi nosiseptor perifer dan respon
stres pada pembedahan dan dengan demikian dapat mengurangi kebutuhan opioid
dalam periode perioperatif. 2,3 .
EFEK MGSO4 TERHADAP FISIOLOGI SEL
Magnesium menurunkan aktivasi Ca ATPase dan Na-K ATPase yang terlibat dalam
pertukaran ion selama fase depolarisasi-repolarisasi. Defisiensi magnesium akan
mengganggu kerja pompa ATPase yang akan meningkatkan natrium dan kalsium
ekstrasel dan menurunkan kalium intrasel 2
Hal ini akan mengganggu stabilitas membran sel dan organ sel dalam sitoplasma. Aksi
pada kanal ion Magnesium berperan sebagai pengatur keseimbangan perbedaan ion
dalam kanal ion. Konsentrasi magnesium intrasel yang rendah akan mengakibatkan
kalium keluar sel, dengan demikian akan merubah konduksi dan metabolisme sel. 2
EFEK PADA SISTEM KARDIOVASKULAR

Kerja magnesium pada kanal kalsium dan pompanya sebenarnya sebagai pengatur aliran
di transmembran dan intraseluler. Selain itu, magnesium juga mempunyai efek tidak
langsung pada otot jantung dengan menghambat ambilan kalsium oleh troponin C di
miosit dan akan mempengaruhi kontraktilitas otot jantung.
Dengan meningkatnya dosis yang diberikan, magnesium akan menunjukkan efek
inotropik negatif. Magnesium akan menurunkan tekanan arteri sistemik dan arteri
pulmonal dengan jalan menurunkan resistensi pembuluh darah.
Pemberian magnesium dosis 3 atau 4 gram dengan cepat akan menurunkan tekanan
sistolik arteri. Efek inotropik positif dan kronotropik dikompensasi oleh peningkatan
cardiac index, sedangkan resistensi pembuluh pulmonal tidak mengalami perubahan.
Gangguan pergerakan ion dalam sel yang diakibatkan oleh karena dismagnesemia akan
mempengaruhi eksitabilitas sel-sel jantung pada nodus SA, yang bertanggung jawab
terhadap gangguan irama jantung. 2
LARINGOSKOPI DAN INTUBASI ENDOTRAKEAL
Laringoskopi dan intubasi endotrakea adalah suatu tindakan untuk menjaga jalan nafas
dengan cara memasukkan pipa endotrakea ke dalam trakea melalui mulut atau hidung
dengan menggunakan bantuan laringoskop.
Laringoskopi dan intubasi endotrakea berisiko menimbulkan berbagai komplikasi dan
efek samping. Tindakan laringoskopi maupun intubasi endotrakhea menyebabkan
terjadinya respon pada sIstem kardiovaskular, respirasi, susunan saraf pusat, mata,
saluran pencernaan, dan lain-lain. 1,6
INERVASI DARI JALAN NAPAS

Inervasi faring dipersarafi oleh nervus glossofaringeus dan nervus vagus. Nervus
glosofaringeus yang menginervasi sensoris dari 1/3 posterior dari lidah, tonsil, anterior
epiglotis dan seluruh bagian faring. Adapun inervasi motorik berasal dari nervus vagus
cabang faring. 2
Adapun inervasi laring adalah nervus laryngeal interna yang merupakan cabang dari
nervus laryngeal superior yang menginervasi sensoris dari posterior epiglotis hingga ke
plika vokalis. Sedangkan nervus laryngeal recurrent menginervasi laring hingga bawah dari
plika vokalis dan trakea. Adapun inervasi motorik berasal dari nervus laryngeal recurrent
yang menginervasi seluruh otot laring kecuali muskulus crikoid. 2
Gambar 2.2: Inervasi Jalan Napas dikutip dari Purchase, K. Blunting The Intubation Respons:
Facr or Fiction. University of Kwazulu-Natal. Discipline of Anaesthetics. 2014 (2)

Dapat disimpulkan bahwa orofaring, 1/3 posterior lidah dan anterior epiglotis diinervasi oleh
nervus glossofaringeus dan posterior glotis serta distal struktur jalan napas diinervasi oleh cabang
dari nervus vagus.2
Inervasi faring dipersarafi oleh nervus glossofaringeus dan nervus vagus. Nervus
glosofaringeus yang menginervasi sensoris dari 1/3 posterior dari lidah, tonsil, anterior
epiglotis dan seluruh bagian faring. Adapun inervasi motorik berasal dari nervus vagus
cabang faring. 2
Adapun inervasi laring adalah nervus laryngeal interna yang merupakan cabang dari
nervus laryngeal superior yang menginervasi sensoris dari posterior epiglotis hingga ke
plika vokalis. Sedangkan nervus laryngeal recurrent menginervasi laring hingga bawah
dari plika vokalis dan trakea. Adapun inervasi motorik berasal dari nervus laryngeal
recurrent yang menginervasi seluruh otot laring kecuali muskulus crikoid. 2
EFEK INTUBASI TERHADAP KARDIOVASKULER
Mekanisme yang tepat dari respon intubasi masih sulit dipahami tetapi telah diketahui
bahwa hal tersebut merupakan respons dari simpatis dan parasimpatis. Efeknya akan
terlihat dalam 30 detik setelah intubasi dan berlangsung selama kurang dari 10 menit
sesudahnya.3 Respon simpatik yang terjadi adalah melalui jalur polisinaps yang
berhubungan dengan nervus glossopharingeus dan nervus vagus yang merupakan
aferen ke sistem saraf simpatik melalui batang otak dan sumsum tulang belakang.
Hal ini menyebabkan respon otonom menyebar di sisi eferen termasuk peningkatan
kontraksi jantung dan pelepasan mediator adrenergik termasuk norepinefrin, epinefrin
dan vasopresin. Efek dari lonjakan otonom ini adalah peningkatan tekanan darah (BP),
denyut jantung (HR), peningkatan tekanan arteri pulmonal dan penurunan fraksi ejeksi.
Adapun refleks parasimpatis didapatkan melalui monosynaptic dan lebih umum pada
anak-anak tetapi dapat terjadi pada beberapa orang dewasa. Refleks ini yang dimediasi
oleh peningkatan tonus vagal pada node SA. 2
Respon hemodinamik untuk laring dan intubasi trakea bersifat sementara dan pada
kebanyakan pasien dianggap hanya sebagai risiko kecil. Pada orang sehat rata-rata
peningkatan tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik masing-masing lebih dari
53 mmHg dan 34 mmHg.
Laju jantung meningkat rata-rata 23 kali/menit. Respon peningkatan laju jantung pada
laringoskopi bervariasi, meningkat pada 50% kasus. Selama tindakan laringoskopi jarang
terjadi perubahan EKG (biasanya extrasystole atau premature contraction), tetapi lebih
sering terjadi pada tindakan intubasi.
Respon ini mungkin kurang berarti klinis pada pasien yang sehat, tetapi dapat berbahaya
pada pasien dengan kelainan cerebrovascular disease. Peningkatan tekanan darah dan
laju jantung akan meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung. Keadaan ini bisa
berkembang menjadi iskemik dan infark otot jantung. 2
Respon tersebut terjadi akibat adanya peningkatan rangsangan simpatis. Peningkatan
rangsangan ini terjadi karena penekanan pada saraf laryngeus superior dan saraf
recurren laryngeus oleh ujung laringoskop maupun pipa endotrakea.
Peningkatan rangsangan simpatis ini akan menyebabkan kelenjar suprarenalis
mensekresi hormon adrenalin dan noradrenalin sehingga pada sistem kardiovaskuler
akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah, laju jantung, dan disritmia. 1-3
Rangsangan simpatis terhadap jantung akan menimbulkan efek yang berlawanan dengan
efek yang terjadi pada rangsangan nervus vagus, yaitu meningkatkan kecepatan
timbulnya impuls pada nodus SA, meningkatkan kecepatan rangsang terhadap semua
bagian jantung, serta meningkatkan kontraksi otot jantung.
Perangsangan terhadap saraf simpatis akan menyebabkan kelenjar suprarenal akan
mensekresi hormon adrenalin dan noradrenalin. Hormon ini akan meningkatkan
permeabilitas membran sel otot jantung terhadap ion natrium dan ion kalsium, dan
meningkatkan frekuensi denyut jantung pada nodus SA. Peningkatan permeabilitas
terhadap ion kalsium menyebabkan meningkatnya kekuatan kontraksi otot jantung. 2
EFEK PEMBERIAN MGSO4
Magnesium merupakan ion bervalensi dua. 4 Magnesium berperan penting sebagai salah
satu kation di dalam cairan interseluler tubuh. Magnesium juga berperan dalam beberapa
proses termasuk hormon receptor binding, kanal ion kalsium, pergerakan ion di
transmembran, pengaturan enzim adenilat siklase, kontraksi otot, kontrol tonus
vasomotor, eksitabilitas jantung dan pelepasan neurotransmiter. Mekanisme kerjanya
seperti berperan sebagai antagonis ion kalsium. 7
Tindakan laringoskopi dan intubasi dapat menstimulasi pelepasan katekolamin dari
medulla adrenal. Adanya perubahan parameter hemodinamik >20% dari nilai dasar
pasien dapat diinterpretasikan sebagai nilai abnormal. Hal ini lebih banyak terjadi pada
pasien-pasien dengan penyakit jantung dan kelainan paru. Kalsium memiliki pengaruh
besar dalam pelepasan katekolamin dari medulla adrenal dan stimulasi simpatis pada
nervus adrenergik terminal. Magnesium merupakan kompetitor dari penyatuan kalsium
pada membran channel. Sehingga magnesium dapat mengurangi efek simpatis dan
memblok pengeluaran katekolamin. 1,2
Pemberian MgSO4 dipercaya dapat menurunkan level dari epinefrin dan menyebabkan
penurunan dari kontraksi atrium, bradikardi, dan vasodilatasi. 7 Dalam Puri et al
menunjukkan bahwa dosis MgSO4 50 mg/KgBB yang diberikan sebelum tindakan
laringoskopi dapat menurunkan respon kardiovaskuler pada intubasi dibandingkan
dengan pemberian lidokain. Penelitian lain dalam penelitian Azim et al didapatkan
penggunaan MgSO4 30 mg/KgBB atau 40 mg/KgBB setara dengan efek yang didapatkan
pada pemberian dosis MgSO4 50 mg/KgBB.
Dalam beberapa penelitian lain disebutkan bahwa penggunaan MgSO4 dapat
mengurangi gejolak kardiovaskular pada saat tindakan intubasi. Dalam penelitian Puri
dan Batral didapatkan hasil bahwa penggunaan MgSO4 50 mg/KgBB pada saat intubasi
pasian yang akan melalukan CABG menurunkan perubahan menjadi segmen ST pada
saat tindakan laringoskopi. Penelitian lain yang dilakukan oleh James et al juga
menunjukkan penggunaan MgSO460 mg/KgBB menunjukkan penurunan dari TD dan
tekanan arteri.
Panda et al menyebutkan bahwa dosis efektif minimal MgSO4 diperlukan untuk
melemahkan respon intubasi pada pasien hipertensi terkontrol adalah 30 mg/KgBB.
Adapun dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan hipotensi signifikan. James et al
membandingkan antara Lignocaine (1,5 mg/KgBB), alfentanil (10 g/KgBB) dan MgSO4
(40 mg/KgBB) pada pasien hamil dengan hipertensi dan proteinuria, didapatkan tekanan
darah sistolik melebihi dasar nilai-nilai 5 menit pertama setelah intubasi trakea pada
kelompok lignocaine, namun tidak ada peningkatan berarti tekanan terjadi pada dua
kelompok lainnya. Alfentanil menyebabkan perubahan paling tidak dalam denyut jantung,
tetapi mengakibatkan depresi janin yang signifikan.
Dalam penelitian berikutnya dilakukan penelitian untuk membandingkan antara MgSO4
40 mg/KgBB dengan MgSO4 30 mg/KgBB dan alfentanil 7.5 g/KgBB. Kesimpulan yang
didapatkan bahwa kedua metode tersebut dapat mengendalikan respon hemodinamik.
Adapun penggunaan kombinasi tersebut lebih baik dalam mengendalikan baik BP dan
respon HR. Namun tidak ada perbedaan dalam out come janin antara kedua kelompok.
KESIMPULAN
Tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakea merupakan tindakan yang banyak
dilakukan pada anestesi umum. Tindakan ini sering menimbulkan respon kardiovaskuler
yang berlebihan. Respon ini berupa peningkatan tekanan darah, peningkatan laju
jantung, dan aritmia.
Magnesium merupakan kompetitor dari ion kalsium. Magnesium juga berperan dalam
beberapa proses termasuk hormon receptor binding, kanal ion kalsium, pergerakan ion di
transmembran, pengaturan enzim adenilat siklase, kontraksi otot, kontrol tonus
vasomotor, eksitabilitas jantung dan pelepasan neurotransmiter. Mekanisme kerjanya
seperti berperan sebagai antagonis ion kalsium. Sehingga, magnesium sulfat terbukti
efektif dalam mengurangi gejolak kardiovaskuler pada saat laringoskopi dan intubasi
endotrakea. Adapun dosis yang dapat diberikan 30-50 mg/KgBB.
DAFTAR PUSTAKA
Randika, Prayoga. Pengaruh Magnesium Sulfat 30 mg/KgBB Intravena terhadap Respons Kardiovaskuler
Akibat Tindakan Laringoskopi dan Intubasi. Penelitian Karya Tulis Ilmiah. Universitas Diponegoro. 2009
Purchase, K. Blunting The Intubation Respons: Fact or Fiction. University of Kwazulu-Natal. Discipline of
Anaesthetics. 2014 (2)
Herroeder, Susanne, Marianne, & Stefan et al. Magnesium-Essentials for Anesthesiologists. Anesthesiology.
2011 (114);1-23
Akhtar, Moh. Irfan, Hameed Ullah, & Moh. Hamid. Magnesium, A Drug of Diverse Use. The AGA Khan
University, Departement of Anaesthesia, Medical Collage. Journal of the Pakistan Medical Association. 2011,
61 (12); 1220-1227
Azim, Moh. Safavi, & Sajad et al. Different Doses of Intravenous Magnesium Sulfate on Cardiovascular
Changes following the Laryngoscopi and Tracheal Intubation: A Double-blind Randomized Controlled Trial.
Journal of Reseacrh in Pharmacy Practice. 2015 (4)
Kotwani, Manish, Deepti & Vandana. A Comparative Study of Two doses of MgSO4 in Attenuating
Haemodynamic Responses to laryngoscopy and Intubation. International Journal of Research in Medical
Sciences. 2016 (4); 2548-2555
Panda, Nidhi, Neerja, & Seema. Minimal Effective Dose of MgSO4 for Attenuation of Intubation Response in
Hypertensive Patients. Journal of Clinical Anesthesia. ELSIVIER. 2013 (25); 92-97