MORNING REPORT

RABU, 26 APRIL 2017

EFUSI PLEURA MASSSIVE SINISTRA ET
CAUSA SUSPECT CHF GRADE III

OLEH :
Maya Farahiya
Siti Nuril Anwari R.
I Gusti Lanang Krisna W.
IDENTITAS
Nama : Iq. T
Usia : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : KLU
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
No. RM : 59 16 24
Tanggal MRS : 25 april 2017
Tanggal Pemeriksaan : 25 april 2017
SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Sesak
RPS:

Pasien rujukan RSUD KLU datang dengan keluhan sesak.

Sesak dirasakan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu dan
memberat sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan hilang
timbul, memberat saat beraktivitas dan berkurang saat
beristirahat (duduk/ berbaring). Selain keluhan sesak, pasien
juga mengeluhkan batuk sejak kurang lebih 2 minggu yang
lalu. Batuk berdahak berwarna putih kental, darah (-). Pasien
juga mengaku mengalami nyeri dada sejak 2 minggu yang
lalu, namun saat ini sudah membaik. Pasien juga mengalami
keringat dingin di malam hari. Riwayat demam dan
penurunan berat badan disangkal. BAK dan BAB masih
dalam batas normal.
SUBJEKTIF
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku beberapa bulan yang lalu
pernah mengalami keluhan serupa, namun
membaik setelah mendapatkan pengobatan di
puskesmas. Riwayat HT (+) tidak rutin kontrol,
DM(-), asma dan penyakit jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ditemukan kondisi serupa di dalam
keluarga. Riwayat tekanan darah tinggi (-), DM
(-), jantung (-), ginjal (-). Kontak dengan pasien
batuk-batuk dan pengobatan 6 bulan disangkal.
SUBJEKTIF
Riwayat Pengobatan :
Sebelum dirujuk pasien sudah
mendapat pengobatan di RSUD KLU .
Riwayat Alergi
Tidak ada alergi terhadap obat,
makanan dan minuman
SUBJEKTIF
Riwayat Sosial :
Pasien bekerja sebagai buruh. Sering
kontak dengan asap karena
memasak dengan kayu bakar di
rumah. Riwayat merokok dan alkohol
disangkal.
OBJEKTIF
Keadaan umum : sedang
GCS : E4V5M6
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi : 120x/menit, kuat
angkat, reguler
Frekuensi nafas : 32x/menit, simetris
Suhu aksila :36,9C
Tekanan darah : 130/90 mmHg
STATUS LOKALIS
Kepala
Bentuk dan ukuran : Normochepal
Rambut : Rontok (-)
Edema : (-)
Malar rash : (-)
Parese N.VII : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Massa : (-)
Perdarahan : (-)
STATUS LOKALIS
Mata
Posisi : Simetris
Alis : Normal
Eksoftalmus : (-/-)
Ptosis: (-/-)
Edema palpebra : (-/-)
Konjungtiva: Anemis (-/-), hiperemis (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)
Pupil : Isokor, 3 mm, bulat, refleks pupil (+/+)
Kornea : Dalam batas normal
Lensa: Keruh (-/-)
Pergerakan bola mata ke segala arah : SDE
Nyeri tekan retroorbita : (-/-)
STATUS LOKALIS
Hidung
Simetris, deviasi septum (-)
Nafas cuping hidung (-/-)
Perdarahan (-/-), sekret (-/-)
Penghidu (SDE)
STATUS LOKALIS
Mulut
Simetris
Bibir : Sianosis (-), stomatitis angularis (-),
pursed lips breathing (-)
Gusi: Hiperemia (-), perdarahan (-)
Lidah : Glotitis (-), atropi papil lidah (-),
lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), lidah kotor (-)
Gigi : Dalam batas normal
Mukosa : Dalam batas normal
STATUS LOKALIS
Leher
Simetris
Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB (-)
JVP : 5 + 2
Pembesaran otot SCM (-)
Otot bantu nafas SCM aktif
Pembesaran kelenjar thyroid (-)
STATUS LOKALIS
Thorax
Inspeksi
Bentuk dan ukuran : Simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada : Ketertinggalan gerak (+) sisi kiri
Permukaan dada : Ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura
(-), ekimosis (-), spider navi (-), vena kolateral (-), massa (-)
Penggunaan otot bantu nafas : SCM aktif (+), otot bantu
abdomen tidak aktif
Iga dan sela iga : Simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraklavicularis, fossa infraclavicularis :
Cekung, simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis : Tidak tampak deviasi
Tipe pernapasan : Torakoabdominal
Iktus Cordis : Tidak terlihat
STATUS LOKALIS
Thorax
Palpasi
Posisi mediastium : Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
Pergerakan dinding dada tertinggal di
sisi kiri
Fremitus vocalis : Menurun di sisi kiri
Iktus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicula sinistra, thrill (-)
STATUS LOKALIS
Thorax
Perkusi
Densitas
Sonor Redup
Sonor Redup
Sonor Redup

Jantung
Kanan : ICS II parasternal line dekstra
Kiri : ICS V midclavicula sinistra
Batas paru-hepar :
Inspirasi : ICS VI
Ekspirasi: ICS IV
 Aukultasi
Cor : S1S2, tunggal, reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
Vesikuler
+

+
 Wheezing :
- - - -

- - - -
- - -
-

Rhonki :
- - - -

- - - -

- - - -
STATUS LOKALIS
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), umbilikus
masuk merata, Ikterus (-), vena kolateral
(-), massa (-), caput medusae (-), spider
naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) 8 kali per menit, metallic
sound (-), borbourigmi (-), bising aorta
(-)
STATUS LOKALIS
Abdomen
Perkusi :
Orientasi
timpani timpani

timpani timpani

Organomegali : (-)
Nyeri ketok CVA : TDE

Palpasi :
Nyeri tekan ringan (-), nyeri tekan dalam di kuadran
abdomen (-), defans muscular (-), nyeri kontra lateral (-),
nyeri tekan lepas (-), hepatosplenomegali (-)
STATUS LOKALIS
EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-
Edema : -/- Akral hangat : +/+
Sianosis : -/- Deformitas : -/-
Ikterik : -/- Edema : +/+
Clubbing finger : -/- Sianosis : -/-
Ikterik : -/-
Clubbing finger : -/-
STATUS LOKALIS
Genitourinaria : TDE
Kulit : Lesi (-), ruam (-)
Vertebra : TDE
RESUME
Pasien rujukan RSUD KLU datang dengan keluhan sesak.
Sesak dirasakan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu dan
memberat sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan hilang
timbul, memberat saat beraktivitas dan berkurang saat
beristirahat (duduk/ berbaring). Selain keluhan sesak,
pasien juga mengeluhkan batuk sejak kurang lebih 2
minggu yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih kental.
Pasien juga mengaku mengalami nyeri dada sejak 2
minggu yang lalu, namun saat ini sudah membaik. Pasien
juga mengalami keringat dingin di malam hari.
Keadaan umum sedang, GCS E4V5M6, nadi 120x/menit,
nafas 32 x/menit, suhu aksila 36,9C, tekanan darah
130/90 mmHg
ASSESMENT
Efusi pleura massive sinistra et causa
CHF grade III
PLANNING DIAGNOSA
Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap, gula darah sewaktu,
elektrolit, ureum dan kreatinin, SGOT, dan
SGPT

Pemeriksaan Radiologi
Foto rontgen thorax
EKG
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap
Parameter Hasil Nilai Rujukan
HGB 9,1 g/dL 11,5-18,0
RBC 3,84 106 /uL 4,0-5,0
HCT 30,8 % 37,0-50,0
MCV 80,3 fl 82,0-92,0
MCH 23,6 pg 27,0-31,0
MCHC 29,3 g/dL 32,0-37,0
WBC 7,2 103 /uL 4,00-11,0
PLT 493 103 /uL 150-400
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
GDS 181 mgl/dl < 160
Kreatinin 1,37 mgl/dl 0,9-1,3
ureum 41 mgl/dl 10-50
SGOT 16 mgl/dl < 40
SGPT 20 mgl/dl < 41
Foto Rontgen Thorax
Interpretasi:
Identitas
1. Nama: Iq. T
2. Usia : 55 tahun
3. Tanggal foto : 25 April 2017
. Proyeksi : AP
. Kondisi : Simetris
. Inspirasi : Cukup
. Soft tissue : Normal, tidak ditemukan
adanya massa.
. Tulang :
1. Intak, fraktur (-)
2. Deformitas (-), pelebaran sela iga pada bagian
thoraks dextra dibandinkgan sinistra
. Trakea : bergeser ke arah kanan
. Hilus : tidak tampak pembesaran hilus pulmo
dextr, hilus sinistra tidak dapat dievaluasi
. Sudut costofrenikus :kanan tajam, kiri tumpul
. Cor : site terletak di tengah, sixe
normal, shape normal.
. Hemidiafragma : diafragma kanan sudut
lancip, kiri sulit dievaluasi
. Pulmo : gambaran radioopak luas
paru sinistra
. Kesan: efusi pleura massive
sinistra
PLANNING TERAPI
IVFD NS 10 tpm
O2 4 lpm nasal kanul
Injeksi furosemide 1 ampul/12 jam
Spironolakton 25 mg 1-0-0
Ambroxol 3x30 mg
Rencana pungsi pleura
 MONITORING
Keadaan umum
Keluhan-keluhan
Tanda-tanda vital
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH
RSUD PROVINSI 2017