RESPONSI PARU

PPOK EKSASERBASI AKUT

DENGAN SUSPECT CPCD DAN
HIPERTENSI GRADE II
Oleh:
I Gusti Ayu Putu Wahyu Widiantari (H1A012022)

Dosen Pembimbing : dr. Salim S. Thalib, Sp.P(K)

IDENTITAS

Nama : Tn. Y
Umur : 73 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lingsar Timur
Agama : Hindu
Status : Menikah
Suku : Sasak
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
RM : 57 56 28
MRS tanggal : 21 Maret 2016
Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2016
Anamnesis

KU : Sesak
RPS : Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan sesak napas.
Sesak dirasakan terus-menerus sejak 1 tahun yang lalu dan memberat
sejak 3 hari sebelum MRS di RSUP NTB. Sesak dirasakan pasien sepanjang
hari, terutama setelah beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan sesak setelah
berjalan 10 meter.
Anamnesis (2)

Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang sering, dengan
dahak berwarna putih kehijauan. Pasien mengatakan bahwa ia juga
mengalami demam yang tidak terlalu tinggi sebelumnya, tetapi membaik
dengan pemberian obat penurun panas. Menurut keluarga pasien, berat
badan pasien semakin menurun. Keluhan nyeri perut, mual dan muntah
disangkal oleh pasien.
 Anamnesis (3)

Pasien juga mengeluhkan sesak setelah berjalan 10 meter. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan adanya batuk yang sering dan berlangsung sepanjang hari,
dengan dahak berwarna putih kehijauan. Batuk dirasakan memberat sejak 1
minggu sebelum MRS. Pasien mengatakan bahwa ia juga mengalami demam
yang tidak terlalu tinggi sebelumnya, tetapi membaik dengan pemberian obat
penurun panas. Menurut keluarga pasien, berat badan pasien semakin menurun.
Keluhan nyeri perut, mual dan muntah disangkal oleh pasien.
Anamnesis (4)

Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih,
nyeri saat BAK (-), dan darah (-). Buang air besar normal dengan
frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak, berwarna coklat, darah (-),dan nyeri
saat BAB (-).
Anamnesis (5)

RPD :
Riwayat TB paru (+), telah mendapat pengobatan 6 bulan dan dinyatakan
sembuh pada tahun 2006.
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat asma (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat trauma (-)
 Anamnesis (6)

RPK :
Riwayat penyakit serupa (-)
Riwayat TB paru (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Pengobatan:
Pasien sebelumnya pernah dirawat 2 kali di RSUP NTB dengan keluhan sesak sejak
Desember 2015.
 Anamnesis (7)

Riwayat Alergi :
Pasien memiliki riwayat alergi makanan yaitu makanan laut, riwayat alergi minuman, dan
obat-obatan disangkal oleh pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien tidak bekerja. Sehari-hari pasien melakukan aktivitas seperti memberi makan ikan di
kolam yang berjarak 10 meter dari rumahnya, menjaga warung, serta diam di rumahnya.
Pasien memiliki riwayat merokok selama 20 tahun dengan jumlah rokok lebih dari 2
bungkus per hari. Tidak ada tetangga pasien yang mengalami batuk lama.
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Compos Mentis/ E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Nafas : 24 x/menit, regular
Suhu : 36,9 oC, suhu aksiler
Status Gizi
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 15,5 (underweight)
Status Lokalis

Kepala :
Ekspresi wajah : normal
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : berwarna putih
Edema : (-)
Malar rash : (-)
Parese N VII : (-)
Hiperpigmentasi : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
 Mata

Simetris Konjungtiva : anemis (-/-),

Alis hiperemia (-/-)
normal
Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-),
Exopthalmus : (-/-)
pterygium (-/-)
Retraksi kelopak mata : (-/-)
Pupil
: Rp +/+, isokor
Lid Lag : (-/-) 3mm/3mm, bentuk dbn
Ptosis : (-/-) Kornea: normal
Nystagmus : (-/-) Lensa : keruh (-/-)
Strabismus : (-/-) Pergerakan bola mata : normal ke
Edema palpebra : (-/-) segala arah
Telinga dan Hidung

Telinga Hidung
Bentuk : normal, Simetris
simetris Deviasi septum : (-/-)
Lubang telinga : Perdarahan : (-/-)
normal, sekret (-/-)
Sekret : (-/-)
Nyeri tekan tragus (-/-)
Penciuman : kesan
Pendengaran : kesan normal
normal
 Mulut dan Leher

Mulut Leher
Simetris Trakea : ditengah
Kaku kuduk (-)
Bibir : sianosis (-), stomatitis


angularis (-), pursed lips Pembesaran KGB (-)

breathing (+) JVP: 5 + 2 (tidak meningkat)

Pembesaran otot SCM (+)

Gusi : hiperemis (-), perdarahan Otot bantu nafas SCM aktif
(-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Lidah : glositis (-), atropi papil

lidah (-), lidah berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-), lidah
kotor (-).
Gigi : caries (+), gigi tanggal (+)
Mukosa pucat (-)
 Thoraks

Inspeksi :
Bentuk & ukuran: dada kanan dan dada kiri simetris
Pergerakan dinding dada: simetris antara dada kanan dan kiri
Permukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi
(-), vena kolateral (-), massa (-)
Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, hipertrofi (+), otot abdomen aktif,
hipertrofi (-)
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (+)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: fossa supraclavicularis dan infraclavicularis
kanan dan kiri cekung dan simetris
Fossa jugularis: tidak tampak deviasi trakea
Tipe pernapasan: torakoabdominal
Thoraks (2)

Palpasi
Posisi mediastinum: trakea ditengah
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).
Ictus cordis teraba di ICS V di midklavikula sinistra, thrill (-).
Pergerakan dinding dada: simetris.
Vocal fremitus
Depan Belakang
N N
N N
N N
Thoraks (3)

Perkusi
Densitas : depan belakang

Batas paru-jantung :
Dextra ICS IV linea parasternalis dekstra
Sinistra ICS VI di linea midclavikularis sinistra
Batas paru-hepar :
Inspirasi ICS VI
Ekspirasi ICS IV
Ekskursi : 2 ICS
Thoraks (4)

Auskultasi
Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Suara napas :
Vesikuler
Depan Belakang



 Suara napas tambahan:
Rhonki Basah - -
- -
- -

Rhonki Kering - -
- -
- -
 Abdomen

Inspeksi:
Distensi (-)
Umbilikus: masuk merata
Permukaan kulit: ikterik (-), vena collateral (-), massa (-), caput medusae (-), spider naevi (-), scar
(-), striae (-), ruam (-)

Auskultasi:
Bising usus (+) normal, frekuensi 9 x/menit
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)
Abdomen (2)

Perkusi:
Orientasi : normal
Organomegali : (-)
Nyeri ketok : (-)
Shifting dullness : (-)
Chestboard phenomenon : (-)
Palpasi:
Nyeri tekan ringan (-) di semua regio, massa (-), defans muskular (-)
Hepar, ren, dan lien: normal, tidak terdapat pembesaran.
Nyeri kontralateral (-), nyeri tekan lepas (-)
Ekstremitas
Ekstremitas Bawah
Ekstremitas Atas
Akral hangat : +/+
Akral hangat : +/+ Deformitas : -/-

Deformitas : -/- Edema : -/-

Sianosis : -/-
Edema : -/- Petekie : -/-

Sianosis : -/- Koilonikia : -/-

Sendi : dbn
Petekie : -/-
Ulkus : -/-
Clubbing finger : -/- Atrophy disuse : +/+

Koilonikia : -/-
Sendi : dbn
CRT : < 2 dtk
 Resume

Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan sesak napas. Sesak sejak 1 tahun yang lalu
dan memberat sejak 3 hari sebelum MRS di RSUP NTB. Sesak dirasakan terus menerus, dan
semakin memberat. Sesak dirasakan pasien sepanjang hari, terutama setelah beraktivitas.
Pasien juga mengeluhkan sesak setelah berjalan 10 meter. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan adanya batuk yang sering, dengan dahak berwarna putih kehijauan. Pasien
mengatakan bahwa ia juga mengalami demam yang tidak terlalu tinggi sebelumnya, tetapi
membaik dengan pemberian obat penurun panas. Menurut keluarga pasien, berat badan
pasien semakin menurun.
Pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 88 kali/menit, pernapasan 24 kali/menit, suhu 36,9C. Pada
pemeriksaan status lokalis didapatkan pursed lip breathing, otot SCM yang aktif dan
mengalami hipertrofi. Didapatkan juga otot diafragma yang aktif namun tidak mengalami
hipertrofi. Pada paru didapatkan suara vesikuler menurun pada seluruh lapang paru dan tidak
didapatkan rhonki basah maupun kering. Pada ekstremitas ditemukan adanya atrophy disuse.
 Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap (20 Maret 2016)

Parameter Hasil Nilai Rujukan
HGB 11,8 13,0 18,0 g/dL
RBC 4,8 4,5 5,5 x 106 /L
HCT 36,0 40,0 50,0 %
MCV 80,4 82,0 92,0 f
MCH 26,3 27,0 31,0 pg
MCHC 32,8 32,0 37,0 g/dL
WBC 12,59 4,0 11,0 x 103 /L
PLT 389 150 400 x 103

FOTO THORAKS (21 MARET 2016)
Identitas dan tanggal sesuai
Foto thoraks, proyeksi AP, posisi supine.
Soft tissue tipis, tidak tampak udara subkutis.
Tulang: intak, tidak tampak fraktur pada klavikula
maupun costa, osteolitik (-), pelebaran sela iga (-),
penyempitan sela iga (-), skoliosis servikalis (-).
Trakea: tidak tampak adanya deviasi trakea.
Hilus: hilus sinistra tampak mengalami penarikan,
tidak tampak peningkatan corakan bronkovaskular
pada paru dekstra dan sinistra.
Cor: tampak ramping seperti gambaran tear drop.
Diafragma: sulit dievaluasi (hemidiafragma sinistra
tampak mengalami tenting.)
Sudut costofrenikus : sulit dievaluasi
Pulmo: tampak infiltrate pada kedua apeks paru,
pada pulmo sinistra terdapat gambaran fibrosis.
Kesan : TB paru lama aktif dupleks et emfisema
dupleks
Pemeriksaan Sputum BTA di RSUD Prov.
NTB

Pemeriksaan Hasil

Sputum BTA I -

Sputum BTA II -

Sputum BTA III -

Assessment

PPOK Eksaserbasi Akut Derajat Sedang

DD:

ACOS

Asma

Suspect CPCD
Hipertensi grade II
Planning Diagnostik

Spirometri
EKG
 Planning Terapi
Non farmakologi
Rawat Jalan
Observasi keluhan, keadaan umum dan vital sign
Salbutamol 2 mg tab (3x1)
Latihan untuk imobilisasi
Metilprednisolon 4 mg tab (3x1)
Farmakologi
Levofoxacin 500 mg tab (1x1)
Rumah Sakit
Aminofilin 200 mg tab (3x )
O2 kanul nasal 2-3 lpm
IVFD RL + 2 ampul Aminofilin 10 tpm
Nebulizer combivent 1 vial/ 8 jam, mengandung:
Salbutamol 2 mg
Ipratropium bromide 0,5 mg

Injeksi Metilprednisolon ampul/8 jam

Injeksi Levofoxacin 1 vial/ hari
Prognosis

PPOK : dubia ad malam

Hipertensi grade II : dubia ad bonam
 PPOK
(Penyakit Paru Obstruksi
Kronik)
 Definisi

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah suatu penyakit yang dapat dicegah
dan diobati, yang ditandai oleh adanya hambatan aliran udara di saluran nafas
persisten yang progresif dan berhubungan dengan respon infamasi kronik dalam
saluran nafas dan paru terhadap partikel berbahaya atau gas beracun.

Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2016

Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2016
 Epidemiologi

Diperkirakan 65 juta penduduk dunia menderita PPOK sedang sampai berat. Pada tahun
2005 lebih dari 3 juta orang meninggal karena PPOK, menyumbang 5% dari seluruh
penyebab kematian.
Pada tahun 2002, PPOK merupakan penyebab kematian ke-5, diperkirakan akan
meningkat menjadi ke-3 pada tahun 2030 dengan total peningkatan kematian 30%
dalam 10 tahun
Berdasarkan penelitian di poliklinik paru RS Persahabatan Jakarta diperoleh data
prevalensi PPOK sebanyak 26 %, kedua terbanyak setelah tuberkulosis paru (65 %). Di
Indonesia belum ada data mengenai emfisema paru
PENEGAKAN DIAGNOSIS
PENILAIAN TERHADAP GEJALA
PENILAIAN TERHADAP FAAL PARU DENGAN SPIROMETRI
TATALAKSANA PPOK STABIL
PPOK Eksaserbasi Akut
Sesak

Batuk

Produksi Sputum
Tatalaksana

Oksigen : oksigen sebaiknya diberikan untuk meningkatkan saturasi oksigen pasien dengan target saturasi
88 92%.

Bronkodilator : short acting beta2 agonist inhalasi dengan atau tanpa short acting anticholinergic
merupakan bronkodilator yang direkomendasikan untuk tatalaksana pada kondisi eksaserbasi.

Kostikosteroid sistemik : dapat mempercepat waktu pemulihan, meningkatkan fungsi paru (FEV 1) dan
hipoksemia arterial (PaO2), dan menurunkan risiko kambuh, tatalaksana kegagalan, dan menurunkan durasi
opname. Dosis yang direkomendasikan adalah prednisone 40 mg/hari selama 5 hari.
 Antibiotik : sebaiknya diberikan pada pasien:

- Dengan 3 simptom cardinal: sesak yang memburuk, produksi sputum meningkat, dan
peningkatan purulensi sputum;

- Dengan peningkatan purulensi sputum dan 1 simptom cardinal lainnya;

- Yang membutuhkan ventilasi mekanik.

DIAGNOSA BANDING
NO PARAMETER ASMA PPOK
1 Usia Muda Tua (>40 tahun)
Ekonomi menengah ke
2 Status Ekonomi bawah Relatif
3 Riwayat Merokok Biasanya - + dan >20 tahun
4 Riwayat Atopi + -
Riwayat terpajan zat
5 iritan - +
6 Riwayat Sesak Hanya saat serangan Sesak terus menerus
7 Pemicu eksaserbasi alergen, bahan sensitif infeksi, bahan iritan
++ (pagi dan malam
8 Variabilitas Harian hari) -
9 Infamasi kronik kronik,progresif
Hambatan aliran
10 udara persisten intermiten/episodik
NO PARAMETER ASMA PPOK
11 Batuk + ++
Hiperreaktivitas
12 bronkus +++ +
Reversibilitas
13 obstruksi + -
14 Pursed lip breathing - +
Penggunaan otot
15 SCM - +
16 Hipertrofi otot SCM - +
17 Barrel Chest - +
18 Pelebaran Sela Iga - +
19 Fremitus vokal normal melemah
Hipersonor (tipe
20 Perkusi Sonor emfisema)
NO PARAMETER ASMA PPOK
21 Batas Jantung Normal Mengecil
22 Bunyi Jantung Terdengar normal Terdengar menjauh
23 Wheezing +++ +
Atropi pada
24 ekstremitas bawah - +
25 Keterbatasan gerak - +
biasanya pada
Penggunaan otot serangan sedang-
26 diafragma berat +
Hipertrofi otot
27 diafragma - +
28 Malnutrisi - +
29 Edema tungkai - +
NO PARAMETER ASMA PPOK
menurun saat eksaserbasi, bila
30 FEV1 tidak saat serangan, FEV1 normal menurun secara terus menerus
Mengindikasikan hambatan aliran Memenuhi diagnosis PPOK (GOLD)
Post bronkodilator udara namun dapat membaik
31 FEV1/FVC<0,7 dengan terapi
cocok dengan klasifikasi GOLD:
cocok dengan diagnosis (asma hambatan aliran udara ringan
terkontrol baik atau interval (kategori A atau B) bila setelah diberi
32 FEV180% nilai prediksi antara serangan) bronkodilator FEV1/FVC<0,7
indikator beratnya hambatan aliran
udara dan risiko kondisi selanjutnya
33 FEV1<80% nilai prediksi faktor risiko asma eksaserbasi (eksaserbasi dan kematian)
34 Foto Thoraks Gambaran normal Gambaran Hiperinfasi
Gambaran jantung tampak seperti
35 Foto Thoraks Gambaran jantung normal tear drop
Diafragma normal berbentuk Diafragma mendatar
36 Foto Thoraks kubah
DLCO (diffusing capacity of
37 carbon monoxide) Normal (atau sedikit meningkat) menurun
Dapat abnormal saat bebas serangan
38 Analisa Gas Darah Normal saat bebas serangan pada PPOK berat
Adanya gambaran air trapping,
biasanya normal namun dapat penebalan dinding bronkus dan
ditemukan air trapping dan gambaran adanya hipertensi
39 CT scan penebalan dinding bronkus pulmonar
NO PARAMETER ASMA PPOK
40 Eosinofil sputum + -
41 Neutrofil sputum - +
42 Makrofag sputum - +
43 Skin prick test + -
44 Uji provokasi bronkus + -
45 Obat utama Kortikosteroid Bronkodilator
Penggunaan
46 antibiotik - +
Terapi saat Oksigen, Bronkodilator, Oksigen, Bronkodilator,
47 eksaserbasi Kortikosteroid Kortikosteroid, Antibiotik
Sesuai pengelompokan
berdasarkan mMRC, risiko
48 Terapi saat stabil Controller (ICS) eksaserbasi, faal paru
Ringan atau Sedang,
49 Derajat eksaserbasi Berat, Mengancam Jiwa Ringan, Sedang, Berat
Respon terhadap
50 beta2 agonis lebih baik kurang berespon
Komplikasi

Gagal Nafas
Infeksi Berulang
Cor pulmonale
Terima kasih