Anda di halaman 1dari 81

Bambang Sigit Riyanto, dr.

,
SpPD-KP
Tempat/Tanggal Lahir :
Sleman, 3 November 1960
Email : bambangsigit_r@yahoo.com
Pekerjaan : KSM/Sub.Bag. Pulmonologi, Bag.
Ilmu Penyakit Dalam FK UGM/RSUP Dr.
Sardjito, Yogyakarta
Jabatan : Kepala KSM Paru RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Kepala Instalasi Rawat Jalan, RSUP Dr.
Sardjito, Yogyakarta

andung Integrated Respiratory Care IV | 1618 September 2016


Panduan Tatalaksana
TB, MDR TB dan
Laten TB
Bambang Sigit Riyanto
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis
Paru, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP DR Sardjito
PENDAHULUAN
Dari Global TB Report WHO 2015 : Indonesia peringkat
ke2 penyumbang kasus TB didunia setelah India, dan
negara dengan prevalensi ke3 terbanyak setelah Afrika
selatan dan Kambodia, sehingga penting untuk mendapat
perhatian yang serius
Program eliminasi TB global telah dicanangkan dimana
pada tahun 2035 ditargetkan tercapai :
1. penurunan kematian berturut-turut pada tahun
2020, 2025, 2030, 2035 sebesar 35%, 75%, 95%, 95%,
disbanding data tahun 2015.
2. penurunan insidensi berturut-turut pada tahun
2020, 2025, 2030, 2035 sebesar 20%(<85/100.000), 50%
(<55/100.000), 80%(<20/100.000), 90%(<10/100.000).
3. tidak ada kejadian catastrfik pada tahun 2020, 2025,
2030, 2035.
Bagaimana target eliminasi TB tersebut dapat dicapai
adalah melalui penemuan dan pengobatan yang adekuat
sesuai standar internasional.(9)
OAT Lini Pertama
Kategori-1 : 2(HRZE) / 4(HR)
Alternatif 2(HRZE)/4(HR)3
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis.
Pasien TB paru terdiagnosis klinis
Pasien TB ekstra paru
OAT Lini Pertama
Kategori-1 : 2(HRZE) / 4(HR)
Alternatif 2(HRZE)/4(HR)3
Follow up : sputum BTA akhir bulan ke2,
ke5, akhir pengobatan
Tidak ada obat Sisipan pada gagal konversi
pada akhir fase intensif
Bila BTA masih positif pada bulan ke5,
dinyatakan gagal dan memulai kategori 2
OAT Lini Pertama
Kategori -2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif
yang pernah diobati sebelumnya (pengobatan
ulang):
Pasien kambuh
Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan
OAT kategori 1 sebelumnya
Pasien yang diobati kembali setelah putus
berobat (lost to follow-up)
Efek Samping OAT
Tata Laksana Efek
Samping OAT
Tata Laksana MDR TB
Terapi MDR TB direkomendasikan untuk
semua tuberkulosis resisten rifampicin
walaupun status resistensi isoniazid belum
dikonfirmasi

Clarithromycin dan golongan makrolide


lain tidak lagi termasuk dalam regimen
MDR TB
MDR-TB Prevalence

www.who.int/tb/data
Regimen TB MDR
Pengobatan TB MDR diberikan minimal 20 bulan
dimana minimal 6 bulan fase intensif dengan
paduan obat pirazinamid, etambutol, kanamisin,
levofloksasin, etionamid, sikloserin dan dilanjutkan
18 bulan fase lanjutan dengan paduan obat
pirazinamid, etambutol, levofloksasin, etionamid,
sikloserin (6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs).
Etambutol dan pirazinamid dapat diberikan namun
tidak termasuk obat paduan standar, bila telah
terbukti resisten maka etambutol tidak diberikan.
Regimen Terapi Lebih
Pendek
Terapi MDR TB selama 9-12 bulan
Pasien dengan resisten rifampicin atau
multidrug-resistant TB yang sebelumnya
belum pernah diterapi dengan OAT lini
kedua dan pada pasien yang tidak resisten
terhadap fluorokuinolon serta OAT injeksi
lini kedua
Regimen Terapi Lebih
Pendek
Fase Inisial (4 bulan)
6 bulan jika tidak konversi
Regimen: Gatifloxacin (atau Moxifloxacin),
Kanamycin, Prothionamide, Clofazimine,
Isoniazid dosis tinggi, Pyrazinamide, dan
Ethambutol
Fase Lanjutan (5 bulan)
Regimen: Gatifloxacin (atau Moxifloxacin),
Clofazimine, Etambutol, dan Pyrazinamide.
Regimen Terapi Lebih
Pendek
4-6 Km-Mfx-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E /
5 Mfx-Cfz-Z-E
Km=Kanamycin; Mfx=Moxifloxacin;
Pto=Prothionamide; Cfz=Clofazimine;
Z=Pyrazinamide; Hhigh-dose= high-dose
Isoniazid; E=Ethambutol
Exclusion criteria: 2nd line drug
resistance, extrapulmonary disease and
pregnancy
Subgroup
Considerations

RR-TB tanpa MDR-TB


Seluruh pasien baik anak-anak maupun
dewasa dengan TB resisten terhadap
Rifampicin namun status resistensi
Isoniazid belum terkonfirmasi dapat
diterapi dengan regimen MDR-TB yang
lebih pendek.
Subgroup
Considerations
Resistensi tambahan terhadap MDR TB
Pada pasien yang terinfeksi dengan strain yang
diketahui atau diduga kuat menjadi resisten
terhadap satu atau lebih obat pada regimen MDR
TB yang diperpendek (misalnya Pirazinamid)
dianjurkan untuk tidak menggunakan regimen
pendek sampai lebih banyak bukti yang tersedia
tentang kinerjanya dalam situasi seperti ini.
Subgroup
Considerations

Pasien dengan HIV


Pasien dengan HIV perlu diberikan
pertimbangan yang sama dengan pasien
dengan HIV seronegatif untuk terapi
dengan regimen MDR-TB yang lebih
pendek
Subgroup
Considerations
Wanita hamil
Kehamilan merupakan kriteria eksklusi pada terapi regimen
MDR-TB yang lebih pendek. Dua komponen regimen ini
merupakan kontraindikasi pada kehamilan (agen injeksi dan
ethionamide (atau prothionamide)). Sehingga pada wanita
hamil direkomendasikan untuk menggunakan regimen
konvensional yang tidak bersifat teratogenik

Penyakit ekstrapulmoner
Belum ada rekomendasi untuk kasus MDR-TB
ekstrapulmoner
Pilihan Obat
1 obat dari group A ( quinolon )
1 obat dari group B ( injectable )
Paling tidak 2 obat dari group C ( core second
line )
1 obat dari group D1 ( first line yang masih
efektif )
. Total 5 obat efektif
Bila tidak memenuhi diambil obat dari D2 atau D3
Tidak dapat memakai Regimen
Terapi Lebih Pendek
terapi konvensional TB MDR
Intensive phase
Duration: Up to 8 months
Composition: 4 or more second-line drugs
Continuation phase
Duration: 12 months or more
Composition: 3 or more second-line drugs
Fluorokuinolon

Fluorokuinolon (levofloxacin dosis tinggi,


moxifloxacin, dan gatifloxacin) secara
signifikan dapat meningkatkan hasil terapi
pada pasien dengan resisten Rifampicin
dan MDR-TB. Kelompok obat ini
merupakan regimen terpenting di dalam
terapi MDR TB
Agen Injeksi Lini Kedua
Amikacin, Capreomycin, atau
Kanamycin
Streptomycin tidak direkomendasikan
namun dapat digunakan jika ada
kontraindikasi terhadap ketiga agen
Efek samping: hearing loss dan
nefrotoksisitas
Ethionamide dan
Prothionamide
Menyebabkan gangguan
gastrointestinal
Jika dikombinasikan dengan PAS
dapat menyebabkan hipotiroid
Agen Injeksi Lini Kedua
Cycloserine
Efek samping neuropsikiatrik
Linezolid
Trombositopenia, anemia, neuropati
perifer, asidosis laktat, dan neuropati optik
TatalaksanaTB
Pada
Kondisi Khusus
TB pada HIV
Semua pasien TB dengan HIV ataupasien
TB yang tinggal di lingkungan dengan
prevalens HIV tinggi, pengobatan TB fase
awal dan fase lanjutan harus diberikan
setiap hari (Rekomendasi A)
Untuk pasien yang tidak mungkin
diberikan setiap hari, pemberian 3 kali
seminggu merupakan alternatif
(Rekomendasi B)
TB pada Gagal
Ginjal
Stadium 1 : Klirens kreatinin dan fungsi normal namun
terdapat kelainan traktus urinarius seperti ginjal polikistik
dan struktur abnormal
Stadium 2 : Klirens kreatinin 60-90 ml/menit
Stadium 3 : Klirens kreatinin 30-60 ml/menit
Stadium 4 : Klirens kreatinin 15-30 ml/menit
Stadium 5 : Klirens kreatinin <15 ml/menit dengan atau
tanpa dialisis
TB pada Gagal
Ginjal
yang Dosis direkomendasikan untuk pasien dewasa
dengan penurunan fungsi ginjal dan untuk pasien dewasa
dengan hemodialisis Obat
Perubahan pd Frekuensi?
Dosis & Frekuensi yang disarankan pada pasien dengan
klirenskreatinin< 30 ml/mnt atau pada pasien dialysis
Isoniazid Tidak ada perubahan
300 mg sekalisehari atau
900 mg 3x/minggu
TB pada Gagal
Ginjal
Rifampin Tidak ada perubahan 600 mg
sekalisehari atau 600 mg 3x/minggu
Perubahan pd Frekuensi?
Dosis & Frekuensi yang disarankan pada pasien
dengan klirenskreatinin< 30 ml/mnt atau pada
pasien dialysis
Pyrazinamide 25-35 mg/kg per dosis 3x/minggu
(tidak setiap hari)
Ethambutol 15-25 mg/kg per dosis 3x/minggu
(tidak setiap hari)
TB pada Penyakit Hati Kronis

Dua obat hepatotoksik - 9 bulan isoniazid + rifampisin


+ etambutol
- 2 bulan isoniazid + rifampisin + etambutol +
streptomisin diikuti 6 bulan isoniazid + rifampisin
- 6-9 bulan rifampisin + pirazinamid + etambutol
Satu obat hepatotoksik
- 2 bulan isoniazid, etambutol, streptomisin diikuti 10
bulan isoniazid+etambutol
Tanpat obat hepatotoksik - 18-24 bulan streptomisin,
etambutol, fluorokuinolon
TB pada Diabetes Melitus

Paduan OAT pada prinsipnya sama dengan TB tanpa


DM, dengan syarat kadar gula darah terkontrol
Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka
lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan
Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena
efek samping etambutol pada mata; sedangkan
pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan
pada mata
Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena
akan mengurangi efektivitas obat oral antidiabetes
(sulfonil urea) sehingga dosisnya perlu ditingkatkan
TB pada Kehamilan

Isoniazid (Kategori Kehamilan A),suppl B6


50mg/hari
Rifampisin (Kategori Kehamilan C) , ibu
diberi vit K 10mg/hari, dan bayi setelah
lahir
Etambutol (Kategori Kehamilan A)
Pirazinamid (Kategori Kehamilan belum
tersedia)bila tanpa PZA maka OAT 9 bulan
RHE
Streptomisin (Kategori Kehamilan belum
tersedia)
MDR-TB Pada
Kondisi Khusus
Antituberculosis
Drugs
Algorithm MDR-TB treatment
Standardized Category 4 regimen
instructions (adult)
Antituberculosi
s Dose
MDR-TB treatment in Special Conditions

MDR-TB in HIV patients


MDR-TB in Renal Failure
MDR-TB in Chronic Liver Disease
MDR-TB in Pregnancy
MDR-TB in DM Patients
MDR TB in HIV
patients
Antiretroviral Therapy is not an excuse to
postpone MDR TB treatment
If patients havent started ART yet, start
MDR TB regimen fisrt, if tolerated, ART
can be initated.
Chosen ART regimen in MDR-TB is AZT-
3TC-EFZ.
Continue therapy if patients have started
ART.
Outbreaks MDR-TB in HIV Patient

Charles DW et al, JID 2007:196 (Suppl


How to start ART co-treatment in an
MDR-TB patient
IRIS Management
IRIS, syndrome that occurs when TB symptoms
become worse in the first two to eight weeks of
ART.
Immune system is starting to work again, and it
does not mean that the ART is not working.
If IRIS occurs, use non-steroidal anti-
inflammatories such as ibuprofen.
Corticosteroids can be used to suppress IRIS in
severe cases.
Give prednisone 0.5 mg/kg for up to 21 days.
MDR-TB in Liver Disease

Tuberculosis therapy in patients with liver disorder often


becomes a problem in treatment as TB drugs are able to
produce liver function disturbance
End stage liver disease patients and life-threatening
deterioration, do avoid all hepatotoxic drugs and it is
recommended to choose Levofloxacin, EMB,
Aminoglycocide, and Cycloserine if necessary.
It is needed to be underlined that INH and PZA are the
most common anti-tuberculosis drugs that cause
hepatotoxicity.
Second-line of anti-tuberculosis drugs have less
hepatotoxicity effect (Survival Guideline, 2011)
MDR-TB in Liver Disease

Isoniazid, rifampicin and pyrazinamide associated


with hepatotoxicity.
Pyrazinamide is the most hepatotoxic of the three
first-line drugs.
Ethionamide, prothionamide and PAS can also be
hepatotoxic, although less so than any of the first-
line drugs.
Hepatitis occurs rarely with fluoroquinolones.
Hepatotoxic reactions to anti-TB drugs may be more
common in these patients and should be
anticipated.
MDR-TB in Liver Disease

Patients with chronic liver disease should not receive


pyrazinamide.
Patient with TB may have concurrent acute hepatitis that is
unrelated to TB or anti-TB treatment; and here clinical
judgment becomes necessary.
In some cases, it is possible to defer anti-TB treatment until
the acute hepatitis has been resolved.
Viral hepatitis should be treated if medically indicated and
treatment can occur during drug-resistant TB treatment.
MDR-TB in Liver
Drug
Isoniazid (INH)
Disease Effects on Liver
INH is the most common cause of hepatitis. In person with normal liver
function,the hepatotoxic effect is usually reversible when drug
administration is stopped when symptoms of liver disorder arises. Liver
toxicity increases when it is administered with Rifampicin.
Rifampin (RIF) RIF often causes cholestatic icterus and increases liver toxicity effect of
INH
Pyrazinamide PZA causes some hepatotoxicity episodes less often than INH but
(PZA) sometimes in more severe degree and longer period despite of anti-
tuberculosis drugs withdrawal.PZA causes the most severe liver
disorder.
Etionamid Etionamind and Paraaminosalicilate (PAS) also have hepatotoxicity
PAS effect
Fluoroquinolones Some fluoroquinolone like Ciprofloxaxin and Moxifloxacin are also
related to liver damage. Travafloxacin is related to severe liver damage.
Etambutol, Rarely cause liver damage
Aminoglycoside,
Cycloserine,
Levofloxacin
MDR TB in pregnancy
Pregnancy is not a contraindication to treatment MDR TB.
Starting therapy drug resistance in trimesters 2 or as soon
as possible if the patient's condition is very bad.
Most majority of teratogenic effects of TB drugs appeared in
the first trimester, therapy may be delayed until the second
trimester.
Avoid injection drug.
Aminoglycosides not used as a regimen in patients with
pregnancy fetal hearing development.
Capreomycin may also have the same risk associated
ototoxicity
Ethionamide increase the risk of nausea and vomiting and
has teratogenic effects
Management in pregnancy
General principles
Consider Benefits and risks of
treatment
Treat with three or four second-line
anti-TB drugs plus pyrazinamide
Avoid injectable agents
Avoid ethionamide
Consider termination of pregnancy if
the mothers life is compromised
TB Drugs in Pregnancy

Rohilla, et al, Case Report Multidrug-Resistant Tuberculosis during Pregnancy: Two Case Reports and Review of the
Literature, Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2016, Article ID 1536281,
TB Drugs in Pregnancy

Safe drugs
Isoniazid, rifampicin, ethambutol, PZA
Unclear
Fluoroquinolones, cycloserine/terizidone,
PAS
Avoid if possible
Injectables, ethionamide/prothionamide
Treatment outcome for and current
status of women with multidrug
resistant tuberculosis

Palacios et al, Clin Infect Dis 2009:48; 1413


Management in pregnancy
Woman being treated for MDR-TB
Avoid pregnancy
Continue the same MDR-TB treatment
Stop MDR-TB treatment when pregnant
Adjust treatment for pregnancy
Terminate pregnancy
Woman is pregnant and diagnosed with MDR-
TB
Start normal MDR-TB treatment
Start a pregnancy adjusted MDR-TB treatment
Delay starting treatment
Terminate pregnancy
Clinical Infectious Diseases 2003; 36:996
Clinical Infectious Diseases 2003; 36:996
Breast feeding
Generally should be
encouraged
Most drugs cross in small
concentrations
Injectables will not get
into the neonate
Give pyridoxine to infant
MDR TB in Renal
Insufficiency
Renal insufficiency caused by long
standing TB infection itself or previous
use of aminoglycosides is not uncommon.
Great care should be taken in the
administration of second-line drugs in
patients with renal insufficiency
The dosing is based on the patients
creatinine clearance, which is an estimate
of the glomerular filtration rate or renal
Influencing factor tuberculosis
treatment in renal failure
Drugs pharmacokinetics, especially drugs
proportion excreted by the kidneys and their
clearance by dialysis These factors may affect
the serum levels of drugs therefore their toxicity.
The severity of toxicity anticipated by an
escaladation of serum drug levels and the
possibility of alternative efficient drugs for the
healing of tuberculosis patients.
Coexistence of diverse pathologies with the
possibility of an interaction between various
Mimi et al, Tuberculosis and Chronic Renal Failure; Therapy Patterns. Current
drugs
Health thatJournal
Sciences may Vol.affect antituberculous
37, No. 2, 2011 therapy.
MDR TB in Diabetes
Mellitus
Diabetic patients with MDR TB have poor prognosis.
Diabetes Mellitus will produce side effects of anti-
tuberculosis drugs, especially renal disorder and
peripheral neuropathy.
Diabetes must be well managed during MDR TB
therapy.
Oral Hypoglycemic Drug is not a contraindication
for during MDR TB treatment
Etionamide or Proteinamide might make it more
difficult to control insulin dose.
Creatinine and Potassium level must be observed
weekly within first month of therapy then at least
once a month afterward.
Side effect of Therapy
Side effects Suspected Drugs Management Comment
Nefrotoxicity Streptomycin, Kanamycin, Stop treatment Diabetes Mellitus and Renal
Amikacin, Capreomycyn Capreomycin can be used if Failure are not
aminoglycoside becomes the contraindications to anti-
chosen injection therapy tuberculosis drugs
Find other causes (NSAIDS, administration but more
Diabetic Nephropathy, CHF, strict monitoring and
Obstructive Uropathy, etc) management are needed as
Serum creatinine and this patient have increased
electrolyte evaluation every 1- risk for renal failure
2 weeks
Drug dose adjustment based
on creatinine clearance
Peripheral Cyclosporine, Linezolid, Nutritional status and vitamin Patient with Diabetes
Neuropathy INH, Streptomycin, deficiency correction, Mellitus has got chronic
Kanamycin, Capreomycin, pyridoxin addition to maximal complication of neuropathy
Floroquinolone dose (200 mg/day) and it will get more severe
Drug dose adjustment to the with anti MDR TB
severity of side effect administration. But this is
NSAIDs, acetaminophen,or not a contraindication and
trycyclic antidepressant drug withdrawal is barely
addition done.
Dysglycemia and Gatifloxacin, Ethionamide/ Stop Gatifloxacin and change -
hyperglycemia prothionamide it to the new generation of
Fluoroquinolone, such as
Moxifloxacin
Treat Diabetes. Good glycemic
control is very important in
MDR TB management
Monitoring in Diabetic
Patient with MDR TB
Creatinine To identify renal insufficiency or nephropathy
Serum due to chronic complication of diabetes or
other causes. Routine monitoring is done
monthly and can be more strict if renal toxicity
is suspected
Potassium Prior to treatment and routinely once a month
Serum
TB LATEN
TB Laten
Orang dengan risiko tinggi terpapar pasien
TB
Orang yang berasal dari daerah endemic
TB
Orang yang bekerja di pelayanan
kesehatan yang mengobati pasien TB
Terapi TB Laten
Isoniazid selama 6 bulan atau
Isoniazid selama 9 bulan atau
Isoniazid selama 3 bulan ditambah
rifapentine setiap minggu atau
Isoniazid selama 3-4 bulan ditambah
rifampicin
Rifampicin selama 3-4 bulan
Program PPINH
Tidak terbukti TB
Sudah mendapatkan ART 2 bulan
Isoniazid selama 6 bulan.
Thank you