LAPORAN KASUS

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Nama : Robi Fahlepi

NIM : 2012730092

Dr. Jofizal Jannis, Sp. S (K)

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jakarta Utara
 ANAMNESIS
Keluhan utama (Autoanamnesis):

Nyeri pada pinggang sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang ke Poli saraf RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 bulan
SMRS. Nyeri dirasakan setiap hari dan terus-menerus. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk. Os mengatakan nyeri menjalar sampai ke kaki kanan. Menurut os nyeri
bertambah berat bila bangun dari tidur, duduk lama, bergerak dan nyeri terasa
berkurang saat posisi baring. Kadang-kadang disertai baal dan kesemutan pada
khususnya pada kaki kanan. Os berkerja sebagai ibu rumah tangga dan mengaku sering
membunguk dan mengangkat barang berat. Keluhan demam, sakit kepala, mual dan
muntah disangkal oleh os. Riwayat jatuh disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu

OS menyangkal adanya keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Dikeluarga os tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti os. Riwayat Hipertensi dan Diabetes
Melitus di keluarga disangkal.
Riwayat Psikososial

Os bekerja ibu rumah tangga dan mengaku sering membungkuk dan mengangkat benda berat.
Riwayat Pengobatan

Os belum pernah meminum obat sebelumnya

Riwayat Alergi

Os menyangkal adanya alergi terhadap obat, makanan dan debu.

 Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis
GCS : GCS E4M6V5 = 15

Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Rangsang Meningeal:
Nadi : 70 kali/menit, regular dan kuat angkat Kaku Kuduk : (-)
Pernapasan : 20 kali/ menit Kernig Sign : (+/+)
Suhu : 36.5 C Laseque : (+/+)
Brudzinski 1 : (-)
Brudzinski 2 : (-)
Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata

Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil

bulat isokor diameter 3 mm, Refleks Cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir kering kering , stomatitis (-)
Telinga : Normotia, sekret (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

THORAKS
Inspeksi = Tidak ada pernapasan yang tertinggal
Palpasi = Vocal premitus teraba diseluruh lapang paru
Perkusi = Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi = Vesikuler di seluruh lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
JANTUNG
Inspeksi = Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi = Teraba ictus cordis di ICS 5 mid clavicularis sinistra
Perkusi = Batas jantung sinistra & dextra dalam batas normal
Auskultasi = BJ I & BJ II normal reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan
ABDOMEN
Inspeksi = Supel, spider nevi (-)
Palpasi = Nyeri tekan (-)
Perkusi = Timpani pada perkusi abdomen
Auskultasi = Bising usus dalam batas normal
EKSTREMITAS
Atas : Edema (-), Akral hangat (+), CRT < 2sc
Bawah : Edema (-), Akral Hangat (+), CRT < 2sc
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

NERVUS I
DEXTRA SINISTRA
(OLFAKTORIUS)
Daya pembau Normosmia Normosmia
NERVUS II (OPTIKUS)
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek cahaya + +
Lapang pandang Normal Normal
NERVUS III, IV & VI
(OKULOMOTORIUS,TROKHLEARIS & DEXTRA SINISTRA
ABDUSEN)
Ptosis - -
Gerak mata ke :
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Lateral Baik Baik
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil isokor isokor
 NERVUS V (TRIGEMINUS) DEXTRA SINISTRA
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka :
Atas Baik Baik
Tengah Baik Baik
Bawah Baik Baik
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS VII (FASIALIS)
Mengangkat alis Baik Baik
Kerutan dahi Baik Baik
Mengedip Baik Baik
Meringis Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
NERVUS VIII
DEXTRA SINISTRA
(VESTIBULOTROKLEARIS)
Mendengar suara berisik Normal Normal
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS IX (GLOSOFARINGEUS)
Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks menelan Normal Normal
NERVUS X (VAGUS)
Arkus faring Simetris Simetris
Bersuara + +
Menelan + +
NERVUS XI (AKSESORIUS) DEXTRA SINISTRA
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik
NERVUS XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidah Normal Normal
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah + +
- Pemeriksaan Motorik
Kekuatan Otot
Refleks fisiologis Dextra Sinistra
5555 5555
Triseps ++ ++
4444 5555
- Pemeriksaan Sensorik Biseps ++ ++

Patella + +
Dextra Sinistra
Rasa Raba Achilles + +
-Ekstremitas Atas + +
-Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri Refleks
Dextra Sinistra
-Ekstremitas Atas Patologis
+ +
-Ekstremitas Bawah + + Babinski - -
Rasa Suhu Oppenheim - -
-Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
-Ekstremitas Bawah Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
 Resume

Os datang ke Poli saraf RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pinggang
sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan setiap hari dan terus-menerus. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os mengatakan nyeri menjalar sampai ke kaki
kanan dan kiri. Menurut os nyeri bertambah berat bila bangun dari tidur, duduk
lama, bergerak dan nyeri terasa berkurang saat posisi baring. Kadang-kadang
disertai baal dan kesemutan pada khusunya pada kaki kanan. Os berkerja
sebagai ibu rumah tangga dan mengaku sering membunguk dan mengangkat
barang berat. Pasien juga mengaku mempunya riwayat OA dan masih menjalani
pengobatannya. keluhan demam, sakit kepala, mual dan muntah disangkal oleh
os. Riwayat jatuh disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan

Pemeriksaan fisik ditemukan TD 110/70 mmHg, Tes Laseque <70 (+/+),

Kernig (+), refleks patela dan achilles (-).
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis: Paresthesia tungkai kanan bawah, ischialgia dextra, nyeri sendi
Diagnosis Topis : Radix vertebra L5 sampai S1 dextra
kartilago genu dextra
Diagnosis Etiologi : Trauma Mekanik dan degeratif
degeneratif
Diagnosis Patologi : Inflamasi

Usulan pemeriksaan :
Foto Polos Veterbra Lumbosakral
MRI Veterbra Lumbosakral
EMG + KHS(kecepatan Hantar saraf)
 Penatalaksanaan Prognosis
Medikamentosa Ad vitam : ad Bonam
Analgesik (Paracetamol 3x500mg) Ad functionam : ad Bonam
Gabapentin (2 X 1 tab 300 mg)
Ad sanactionam : ad Bonam

Muscle Relaxant (Eperisone 3 X 1tab 50 mg)

OA Forte Caplet (1x1 cap)

Non medikamentosa
1. Pemakaian korset lumbar
2. Rehabmedis : Fisioterapi, laser
3. Tirah baring 2-3 hari
4. Olahraga (jalan kaki, sepeda atau berenang)
5. Modifikasi aktivitas

Rencana Operasi Laminektomi tanggal 16

Desember 2016
Hernia Nukleus Pulposus
(HNP)
TINJAUAN PUSTAKA
 Defenisi

suatu keadaan dimana terjadi penonjolan

pada diskus invertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (portusi diskus) yang dapat
menimbulkan penekanan atau
penyempiatan radiks saraf spinal dan
menyebabkan munculnya gejala neurology
 Etiologi

Degeneratif akibat penuaan

Riwayat trauma
Cedera akibat postur kerja
Struktur tulang belakang
Kelemahan otot-otot perut
 Faktor Risiko

Faktor resiko yang tidak dapat

dirubah: Faktor resiko yang dapat dirubah

Umur Pekerjaan dan aktivitas

Jenis kelamin Olahraga yang tidak
teratur
Riwayat cedera
Merokok.
Berat badan berlebihan
Batuk lama dan berulang
Epidemiologi
 Patofisiologi
perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan

Penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai

berkurangnya kadar air dalam nukleus

Diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis

trauma (jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti

mengangkat beban)

Ruptur diskus herniasi

 Klasifikasi

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus

dibagi atas:
Protruded intervertebral disc
Prolapsed intervertebral disc
Extruded intervertebral disc
Sequestrated intervertebral disc
 Diagnosis
Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada
lokasi HNP terjadi:
Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan
memberikan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan
radiks dan saraf mana yang terkena.
Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang, rasa
nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah
perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit
menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris.
Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah:
Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian
belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat
nyeri radikuler).
Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan,
batuk, mengangkat barang berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah
disebelah L5 S1
Nyeri spontan
 Pemeriksaan fisik

Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.

Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes
provokasi sbb:
Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
Tes Laseque (straight leg raising = SLR)
Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test
(Tes OConell).
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
Tes Valsava
 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan radiologis :
Foto polos vertebra
Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique.
Mielografi
Melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras.
MRI
Gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek) dan
dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau medula
spinalis oleh fragmen diskus.
Pemeriksaan neurofisiologi
Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan
saraf perifer atau iritasi radiks dengan kompresi radiks.

Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta
glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit
seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada
vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan
gejala menyerupai gejala HNP.
 PENATALAKSANAAN

1) Terapi konservatif
Analgesik golongan OAINS : ibuprofen, asetaminofen;
Tidak perlu imobilisasi kecuali terdapat gejala radikuler berat;
Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus menerus,
membungkuk, dan mengangkat barang);
Fisioterapi, program olahraga;
Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2 minggu;
Dapat dilakukan injeksi kortikosteroid epidural pada nyeri radikuler hebat
di lumbal.
 INDIKASI BEDAH

Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi

konservatif yang adekuat selama > 3 bulan;
Hasil EMG didapatkan kompresi radiks;
Defisit neurologis progresif;
Pembedahan yang biasa dilakukan adalah disektomi anterior
servikal atau laminektomi.
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam