INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Definisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit -

KPRS
Suatu sistem dimana RS membuat asuhan
pasien
lebih aman.
Hal ini termasuk:
*asesmen risiko,
*identifikasi & pengelolaan hal yg
berhubungan
dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden,
*kemampuan belajar dari insiden & tindak
lanjutnya serta
* implementasi solusi untuk meminimalkan
Medication Error:
Insiden yang bisa dicegah yang bisa
mengakibatkan penggunaan medikasi yang
tidak tepat atau mencederai pasien

Insiden tersebut dapat terkait dengan tenaga

kesehatan, produk kesehatan, prosedur dan
sistem, termasuk peresepan: komunikasi
order; label produk; kemasan produk dan
nomenklatur; dispensing; distribusi;
administrasi; monitoring dan penggunaan
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning
culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang
meningkat.
DEFINISI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : adalah kejadian
tidak disengaja dan kondisi yg mengakibatkan/
berpotensi mencederai pasien, yg dpt dicegah.

PERMENKES 1691 TH 2011 : INSIDEN TERDIRI DARI 5

JENIS :
1. KEJADIAN SENTINEL
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan
(prevention)
Proses of Care
Error Tidak No Harm Event
cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat KI, tdk timbul
(chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat KI, diket, beri anti-
tdk komplit Pasien nya
-Plan action yg terpapar (mitigation)
salah Pasien Adverse Event
-Krn berbuat : cidera
commission (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn tidak berbuat : Dpt dicegah
omission
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg
serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk
diharapkan atau tidak dapat diterima

1. KEJADIAN TIDAK TERDUGA DAN TIDAK TERKAIT DENGAN

PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YG MENDASARI
PENYAKITNYA (CONTOH BUNUH DIRI)

2. KEHILANGAN FUNGSI YANG TIDAK TERKAIT DENGAN

PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YANG
MENDASARI PENYAKITNYA. (CONTOH PADA OPERASI PENGANGKATAN
BATU GINJAL, TIDAK SENGAJA URETER PASIEN TERPOTONG, TIDAK DAPAT
DIKOREKSI SEHINGGA 1 GINJAL TIDAK BERFUNGSI)

3. SALAH TEMPAT, SALAH PROSEDUR, SALAH PASIEN BEDAH

(CONTOH AMPUTASI KAKI KIRI TAPI YG DIAMPUTASI KAKI KANAN. PASIEN
BEKAS SECTIO CAESAREA AKAN MELAHIRKAN DALAM PROTAP TIDAK BOLEH
DIINDUKSI TETAPI DILAKUKAN INDUKSI DG PITOCIN DRIP SEHINGGA UTERUS
RUPTUR DAN PASIEN MENINGGAL, SALAH IDENTIFIKASI PASIEN YG DIOPERASI)

4. BAYI YANG DICULIK ATAU BAYI YANG DISERAHKAN KEPADA

ORANG LAIN YANG BUKAN ORANG TUANYA.
 DEFINISI KTD DAN KTC

KTD : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA

PASIEN
(contoh pasien DM seharusnya diberi insulin dg dosis
tertentu, diberi insulin underdosis sehingga terjadi
hiperglikemi dan pasien yg tadinya sadar menjadi koma)

KTC : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN,

TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA
(contoh pasien diberi obat yg salah dan sudah diminum tetapi
tidak terjadi reaksi apapun pada pasien)
 DEFINSI KNC DAN KPC

KNC : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM

SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN
(Contoh pasien diberi obat tetapi sebelum diminum/ disuntikkan,
diketahui oleh perawat lain bahwa obat tsb salah, sehingga obat tsb
tidak jadi diberikan)

KPC : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI

UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI
BELUM TERJADI CEDERA
(Contoh : pasien STAGNASI di IGD 40 orang, DOKTER IGD 2 orang
dg JML PASIEN BARU 40 orang, DI ICCU alat defibrilator rusak
sudah dilaporkan sejak 1 minggu tapi blm ada tindakan, tensimeter
tidak pernah dikalibrasi)
1. Administrasi Klinis
2. Proses/ Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi/ Cairan Infus
6. Darah/ Produk darah
7. Gizi/ Nutrisi
8. Oxigen/ Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan
14. Sumber daya/ Manajemen
15. Laboratorium
1. Investigasi Sederhana (Mini RCA)
Adalah investigasi yang diperlukan untuk mencari
penyebab langsung insiden dan akar penyebab insiden secara
sederhana .
Grade Biru dan hijau

2. Investigasi Komprehensif (RCA)

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari Kejadian
Tidak Diharapkankan dengan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali.
Grade Kuning dan merah

Analisa KPC yang high risk, high volume, high cost memakai metode
FMEA minimal 1 tahun sekali dipimpin Dirut, difasilitasi KMKP dengan
membentuk tim FMEA.
 RCA

Reaktif

Kejadian spesifik

Diagram kronologis

Apa yang telah terjadi?

Fokus pada kegagalan sistem

Mencegah kegagalan
muncul kembali
 INTERNAL :
Satuan Kerja melaporkan insiden ke KOMITE / TIM
KESELAMATAN PASIEN

EKSTERNAL :
Komite Mutu melakukan Input data setiap ada laporan
Insiden Keselamatan Pasien ke KKPRS - PERSI
 PROBABILITAS/ FREKUENSI/ LIKELIHOOD dibuat untuk
menilai berapa seringnya insiden terjadi.

DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/ KEPARAHAN dibuat untuk

menilai tingkat keparahan akibat terjadinya insiden.

GRADING RISIKO sesuai matrix dibuat untuk menilai dampak

potensial/ keparahan yang terjadi akibat insiden, untuk
menentukan tindakan perbaikan.

RANGKING RISIKO adalah urutan risiko, dibuat untuk

menentukan prioritas tindakan perbaikan, untuk mencegah
agar tidak terjadi insiden yang sama.
LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

DAPAT TERJADI DALAM LEBIH DARI 5 TAHUN

1 SANGAT JARANG

DAPAT TERJADI DALAM 2 5 TAHUN

2 JARANG

DAPAT TERJADI TIAP 1 2 TAHUN

3 MUNGKIN

DAPAT TERJADI BEBERAPA KALI DALAM

4 SERING SETAHUN

TERJADI DALAM MINGGU / BULAN

5 SANGAT SERING
LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

INSIGNIFICAN
1 TIDAK ADA CEDERA
T
CEDERA RINGAN
2 MINOR Dapat diatasi dengan pertolongan pertama ,
CEDERA SEDANG
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
3 MODERATE penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
CEDERA LUAS / BERAT
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
4 MAJOR
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN

5 CATHASTROPIC PERJALANAN PENYAKIT YANG MENDASARINYA
 FREKUENSI/
DAMPAK POTENSIAL
INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPIC
LIKELIHOOD 1 2 3 4 5

SANGAT SERING
TERJADI
(TIAP MGG /BLN)
MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
5
SERING TERJADI
(BEBRP X /THN) MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
4
MUNGKIN
TERJADI
(1-2 THN/X)
LOW MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
3

JARANG TERJADI
(2-5 THN/X) LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
2

SANGAT JARANG
SEKALI (>5
THN/X)
LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
1
 RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO
RENDAH, SEDANG TINGGI EKSTRIM

DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN RCA DILAKUKAN RCA

INVESTIGASI INVESTIGASI
PALING LAMA 45 PALING LAMA 45
SEDERHANA SEDERHANA
HARI KAJI HARI
PALING LAMA 1 PALING LAMA 2
DENGAN MEMBUTUHKAN
MINGGU MINGGU.
DISELESAIKAN MANAJER / DETIL & PERLU TINDAKAN
DENGAN PIMPINAN KLINIS TINDAKAN SEGERA,
PROSEDUR RUTIN SEBAIKNYA SEGERA SERTA PERHATIAN
MENILAI DAMPAK MEMBUTUHKAN SAMPAI KE
TERHADAP BIAYA PERHATIAN DIREKTUR
DAN KELOLA
TOP
RISIKO
 arjaty/2008

Jangan menutup jarum

19
 arjaty/2008

Jangan
membengkokkan,
mematahkan atau
menutup jarum

kalau harus
ditutup, gunakan
cara one-handed

20
 arjaty/2008

Jarum dan benda tajam

lain hrs dibuang dlm
kontainer yg tebal, leak-
proof, tahan tusukan.

21
Arjaty/IMRK/2008