Anda di halaman 1dari 38

Presentasi

Kasus
Anemia
Aplastik
Disusun Oleh:
Dhanu Enggar Wirahadi
1161050146
Pembimbing :
Dr. Taheng Sebayang, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN


ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
PERIODE 12 DESEMBER 2016 25 FEBRUARI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
Status Pasien
Nama : An.
Tanggal pemeriksaan : S
10/10/2016 Agama : Islam
DPJP : dr. Sigit Tanggal lahir :
Prastyanto, Sp.A 2/9/2000
Dokter Bangsal: dr. Pendidikan : SMA
Husnul Umur : 16
Ko-assisten: Dhanu Alamat :
Enggar Wirahadi Malinau
Jenis Kelamin :
Perempuan
Anamnesis
(Autoanamnesis & Aloanamnesis)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD TARAKAN dengan
keluhan gusi berdarah sejak 4 hari lalu. Gusi berdarah
terus-menerus setiap hari, namun hilang timbul. Darah
yang keluar berwarna merah kecoklatan dan
menggumpal. Awalnya gusi berdarah dirasakan sejak
2 bulan lalu, terjadi secara tiba-tiba setelah bangun tidur
pagi. Darah yang keluar juga berwarna merah
kecoklatan dan menggumpal. Keluhan menghilang
dalam 1 hari, namun 2 minggu kemudian pasien
mengalami mimisan berwarna merah segar, banyaknya
cangkir kopi disertai rasa lemas dan pusing. Untuk
mengurangi keluhannya pasien hanya diberikan teh
manis hangat dan tidak berobat ke dokter hingga
keluhan hilang. Lalu 4 hari SMRS saat pasien pulang dari
sekolah timbul gusi berdarah disertai dengan demam.
Kemudian untuk mengurangi keluhan pasien hanya
diberi paracetamol dan demam berkurang. Keluhan lain
seperti lemas, pusing, BAB berdarah atau hitam, BAK
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat menstruasi teratur, siklus
28 hari, lamanya 4-5 hari, ganti
pembalut 2-3x/hari. Namun 1 bulan lalu
setelah menstruasi selama 4 hari dan
berhenti, menstruasi kembali timbul
setelah berselang 1 hari dan berlanjut
sampai 2 minggu lalu berhenti. Saat
ini pasien sedang mengalami menstruasi
hari ke 7, ganti pembalut 4-5x/hari.
Pada lingkungan sekitar tidak
terdapat pabrik, riwayat terkena bahan
kimia disangkal, riwayat penggunaan
obat kejang atau antibiotic
(kloramfenikol) disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu &
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat mimisan pernah terjadi saat pasien kecil
namun hilang timbul dan tidak timbul secara rutin

Tidak ada yang menderita hal yang sama dengan


pasien pada keluarga
Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 100 x/menit, kuat angkat, isi cukup, irama reguler
Tekanan darah : 110/70mmHg
Frekuensi nafas : 21 x/min
Suhu : 36,6 C
o

Data antopometri :
Berat badan : 43 kg
Panjang badan : 149 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
Status Gizi : IMT = 19,1 (Normal)
B. Status Generalis

Kepala : Normocephalii Bibir : Sianosis (-), tidak


kering
Rambut : Hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut Gigi/gusi : lengkap, karies (-),
darah (-)
Mata : Konjungtiva pucat, sklera
tidak ikterik, tidak cekung, reflex Lidah : Ditengah, atrofi (-),
cahaya langsung +/+, reflex cahaya coated tounge (-)
tidak langsung +/+, pupil isokor,
diameter 3 mm Tonsil : T2-T2, kripta tidak
melebar, detritus (-), hiperemis
Telinga : Normotia, liang telinga (-)
lapang/lapang, serumen -/-, secret -/-,
darah -/- Faring : Uvula ditengah,
Hiperemis (-)
Hidung : Septum nasi ditengah,
saddle nose (-), cavum nasi lapang, Leher : JVP Distended (-), KGB
concha eutrofi, serumen (-), secret (-), tidak teraba membesar
darah (-)
Abdomen :
Thorax : Inspeksi : Keadaan perut tampak
Bentuk thorax: normochest (Ukuran mendatar
Anteroposterior < laterolateral), Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Inspeksi : Pergerakan dinding dada Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
simetris Palpasi : Supel, hepar dan lien
tidak teraba menbesar, nyeri tekan(-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri Anus & rektum : tidak dilakukan
dan kanan Genitalia : tidak dilakukan
Auskultasi: Bunyi nafas dasar vesikuler,
ronki -/-, wheezing -/- Ekstremitas Atas : Deformitas (-).
Derajat kekuatan otot 5555/5555,
Jantung : Edema -/-, akral hangat +/+, CRT<2
detik
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak
terlihat Ekstremitas Bawah: Deformitas (-).
Palpasi : Pulsasi iktus kordis tidak Derajat kekuatan otot 5555/5555,
teraba Edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2
Perkusi :Batas jantung kanan pada detik
intercostae 4 linea sternalis dextra
Batas jantung kiri pada intercostae 5 Vertebrae: Skoliosis (-), lordosis (-),
kifosis (-),
linea midclavicula sinistra
Kesan: jantung tidak membesar Kulit : Ikterik (-), sianosis (-),
Auskultasi :Bunyi jantung I dan II hiperpigmentasi (-) turgor baik
normal
Gallop (-), murmur (-) KGB : Pembesaran (-)



RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal : Trimester I 1x/bulan di Bidan
Trimester II 1x/bulan di Bidan
Trimester III 2x/bulan di Bidan

Penyakit Kehamilan : Disangkal

KELAHIRAN
Tempat lahir : Rumah
Penolong Persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Penyulitan :-
Masa gestasi : Lebih bulan (12 bulan)
Berat badan lahir : 4000 gram
Panjang badan : 53 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien tidak mengetahui
Tidak langung menangis
Nilai APGAR : Ibu pasien tidak mengetahui
Kelainan bawaan : Tidak ada
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Gigi pertama : Ibu pasien lupa
Psikomotor
Tengkurap : Ibu pasien lupa Perkembangan pubertas
Duduk : 6 bulan Rambut pubis : 11 tahun
Berdiri : 9 bulan Payudara : 11
tahun
Berjalan : 12 bulan Menarke : 11
tahun
Berbicara : 12 bulan
Membaca/ menulis : 4 tahun

VAKSIN DASAR UMUM ULANGAN (UMUR)

HEPATITIS 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 -


B bulan
POLIO 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 -
bulan

BCG 1 bulan -

DPT 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan -

CAMPAK 9 bulan -
Pemeriksaan Laboratorium
19/12/2016
Darah Lengkap :
Hb : 8,6 g/dL
Ureum:22,4 g/dl
HT : 23,2 % Kreatinin :
0,67 g/dl
Eritrosit: 2,93 juta/uL
MCV : 79,2 fl
MCH : 29,4 pg
MCHC : 37.1 g/dL
Leukosit : 4,2rb/uL
Trombosit: 4rb/uL
Limfosit: 68,9%
Monosit: 5%
Neutrofil : 25,1%
Pemeriksaan Laboratorium
Hapusan Darah Tepi :
Eritrosit : Hipokrom mikrositik, tidak ditemukan normoblast
Leukosit : Kesan jumlah normal, tidak ditemukan blast
Trombosit : Kesan sangat menurun, giant tromosit (-)
Kesimpulan :
Anemia Mikrositik Hipokrom e.c dd
Anemia defisiensi Fe
Anemia et chronic disease
Limfositosis ec dd
Lymphatic leukemia (acute&chronic) lymphoma
Viral or some bacterial infection
Neutropenia ec dd
Infection
Hematopoetik disease (anemia def fe)
Drugs
Trombositopenia ec dd
Bacterial or viral infection
Drugs (NSAID)
Multiple transfusion
Ringkasan

Pasien an. S, perempuan, usia 16th, datang


dengan keluhan gusi berdarah sejak 4 hari SMRS. Gusi
berdarah terus-menerus setiap hari, namun hilang
timbul. Darah yang keluar berwarna merah kecoklatan
dan menggumpal. Riwayat 2 bulan yang lalu mengalami
hal yang sama disertai mimisan sebanyak cangkir
kopi, lemas dan pusing. Lalu 4 hari SMRS saat pasien
pulang dari sekolah timbul gusi berdarah disertai dengan
demam. Kemudian untuk mengurangi keluhan pasien
belum pernah ke dokter dan hanya diberi paracetamol
kemudian demam berkurang.
Riwayat menstruasi memanjang dan bertambah banyak
sejak periode 1 bulan lalu.
Pemeriksaan Fisik & Laboratorium

Darah Lengkap :

Keadaan umum Hb : 8,6 g/dL() Leukosit


Eritrosit : 2,93 juta/uL()
: 4,2rb/uL()
Trombosit : 4rb/uL()
HT : 23,2 %() Limfosit : 68,9%()
Kesadaran : Compos mentis MCV : 79,2 fl() Neutrofil : 25,1%()
Keadaan umum : Tampak sakit MCH : 29,4 pg()
sedang Hapusan Darah tepi :
Anemia Mikrositik Hipokrom e.c dd
Anemia defisiensi Fe
Tanda vital : Anemia et chronic disease
Frekuensi nadi : 100 x/menit, kuat Limfositosis ec dd
angkat, isi cukup, irama reguler Lymphatic leukemia (acute&chronic) lymphoma
Tekanan darah : 110/70mmHg Viral or some bacterial infection
Frekuensi nafas : 21 x/min Neutropenia ec dd
Suhu : 36,6ooC Infection
Hematopoetik disease (anemia def fe)

Data antopometri :
Drugs
Trombositopenia ec dd
Berat badan : 43 kg Bacterial or viral infection
Panjang badan : 149 cm Drugs (NSAID)
Lingkar lengan atas : 14 cm Multiple transfusion
Status Gizi : IMT = 19,1
(Normal)

Mata : Konjungtiva pucat (+)


o
Follow Up

Hari/ Selasa, 20/12/16


tanggal

Bagian S O Laboratorium A P

Dokter Lemas (-) KU: TSS 19/12/2016 Hb:8,6g/dL Anemia IVFD :


Pusing (-) KS:CM Leuko: 4,2rb/uL - NaCl 0,9% 25tpm jika
(09: aplastik
Gusi berdarah (-) Nadi:100x/min Erit:2,93jt/uL habis lanjut Dextrose 5%
00) PH Mimisan(-) TD:110/70 Trombo: 4rb/uL 25tpm
Menstruasi H-7 RR: 21 x/min HT: 23,2 % - Tramsfusi TC 8 kolf
:1
Suhu: 36,6oC MCV:79,2fl - Jika ada perdarahan
CA (+) MCH: 29,4 pg cek DL hasil lapor dr.
Sigit Sp.A
Follow Up

Hari/ Rabu, 21/12/16


tanggal

Bagian S O Laboratorium A P

Dokter Lemas (-) KU: TSS 21/12/2016 Hb:8,1g/dL Anemia - IVFD ; DN 25tpm
Pusing (-) KS:CM Leuko: 3,9rb/uL - obs ttv
(09: aplastik
Gusi berdarah (-) Nadi:88x/min Erit:2,79jt/uL - Transfusi TC 9 kantong
00) PH Mimisan(-) TD:110/70 Trombo: 11rb/uL post
Menstruasi H-8 RR: 18 x/min HT: 21,8 %
:2 transfu
Suhu: 36,3oC MCV:78,1fl
CA (+) MCH: 29 pg si

Dokter Pasien gatal KS : CM Anemia Lapor dr Sigit, Sp.A:


setelah transfusi Edem (-) - Dexametason 1
jaga aplastik
amp
bangs post - Stop transfusi TC
- Tukar TC
al transfu
(17.10 si
)
Follow Up

Hari/ Kamis, 22/12/16


tanggal

Bagian S O Laboratorium A P

Dokter Lemas (-) KU: TSS Anemia - IVFD ; DN 16tpm


Pusing (-) KS:CM - obs ttv
(09: aplastik
Gusi berdarah (-) Nadi:104x/min - Post transfusi TC 9
00) PH Mimisan(-) TD:110/70 post kantong
Menstruasi H-9 RR: 20 x/min
:3 transfu
Suhu: 36,6oC
CA (+) si
Follow Up

Hari/ Jumat, 23/12/16


tanggal

Bagian S O Laboratorium A P

Dokter Lemas (-) KU: TSS Anemia - aff infuse


Pusing (-) KS:CM - Obs ttv bila terjadi
(09: aplastik
Gusi berdarah (-) Nadi:76x/min perdarahan pasang
00) PH Mimisan(-) TD:110/70 infuse + cek DL
Menstruasi H-10 RR: 19 x/min - rencana rujuk
:4
Suhu: 37,1oC
CA (+)
Follow Up

Hari/ Sabtu, 24/12/16


tanggal

Bagian S O Laboratorium A P

Dokter Lemas (-) KU: TSS Anemia - Obs ttv bila terjadi
Pusing (-) KS:CM perdarahan pasang
(09: aplastik
Gusi berdarah (-) Nadi:76x/min infuse
00) PH Mimisan(-) TD:110/70 - cek DL
Menstruasi H-11 RR: 21 x/min - rencana rujuk
:5
Suhu: 36oC
CA (+)
Follow Up

Hari/ Minggu, 25/12/16


tanggal

Bagian S O Laboratorium A P

Dokter Lemas (+) KU: TSS 25/12/2016 Hb:6,7g/dL - Gum - - Transfusi TC 9


Pusing (-) KS:CM Leuko: 4,2rb/uL bleeding kantong + PRC
(09:
Gusi berdarah Nadi:90x/min Erit:2,36jt/uL pada 200cc/4jam
00) PH (+) TD:90/60 Trombo: 4rb/uL rombositopen - pre transfusi
Mimisan(-) RR: 22 x/min HT: 17.9 % ia dexamethasone 1 amp
:6
Menstruasi H-12 Suhu: 36,4oC MCV:75,8fl - Anemia (IV)
CA (+) MCH: 28,4 pg gravis
Follow Up

Hari/ Senin, 26/12/16


tanggal

Bagian S O Laboratorium A P

Dokter Lemas (+) KU: TSS - Gum - - Transfusi TC 9


Pusing (-) KS:CM bleeding kantong + PRC
(09:
Gusi berdarah (-) Nadi:84x/min pada 200cc/4jam (lanjutkan)
00) PH Mimisan(-) TD:90/60 rombositopen -pre transfusi
Menstruasi H-13 RR: 20x/min ia dexamethasone 1 amp
:7
Suhu: 36,3oC - Anemia (IV)
CA (+) gravis --Cek DL post transfusi
Follow Up

Hari/ Selasa, 27/12/16


tanggal

Bagian S O Laboratorium A P

Dokter Lemas (-) KU: TSS 27/12/2016 Hb:13,5g/dL - Gum - Transfusi PRC (kolf
Pusing (-) KS:CM Leuko: 4,3rb/uL bleeding terakhir)
(09:
Gusi berdarah (-) Nadi:72x/min Erit:4,56jt/uL pada - cek DL post transfusi
00) PH Mimisan(-) TD:100/70 Trombo: 36rb/uL rombositopen (6jam post transfusi)
Menstruasi (-) RR: 20x/min HT: 36,3 % ia - obs ttv
:8
Suhu: 36,6oC MCV:79,6fl - Anemia
CA (-) MCH: 29,6 pg gravis
perbaikan
Follow Up

Hari/ Rabu, 28/12/16


tanggal

Bagian S O Laboratorium A P

Dokter Lemas (-) KU: TSS Anemia Boleh pulang


Pusing (-) KS:CM aplastik
(09:
Gusi berdarah (-) Nadi:76x/min
00) PH Mimisan(-) TD:100/70
Menstruasi (-) RR: 20x/min
:9
Suhu: 36,4C
CA (-)
Definisi

Anemia aplastik merupakan hasil dari kegagalan produksi sel


darah pada sumsum tulang belakang. Anemia aplastik juga
merupakan anemia yang disertai oleh pansitopenia pada
darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada
sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia. Karena
sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersifat
hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini disebut
juga sebagai anemia hipoplastik. Kelainan ini ditandai oleh
sumsum hiposelular dan berbagai variasi tingkat anemia,
granulositopenia, dan trombositopenia
Etiologi

1. Anemia aplastik herediter/kongenital


Anemia Fanconi (sindroma Fanconi) : pansitopenia,
hipoplasia sumsum tulang, dan perubahan warna kulit
yang berbercak bercak coklat akibat deposisi
melanin (bintik bintik caf-au-lait)
Trombositopenia amegakaryositik : trombositopenia
berat dan tidak adanya megakaryosit pada saat lahir
Sindrom Shwachman-Diamond : kelainan autosomal
resesif yang ditandai dengan disfungsi eksokrin
pankreas, disostosis metafiseal, dan kegagalan
sumsum tulang.
2. Anemia aplastik didapat
Obat obatan : kloramfenikol, antikonvulsan, anti-
rematik
Senyawa kimia : benzene, insektisida
Infeksi : virus Epstein-Barr, HIV, Haemophilus Influenza
Hematopoiesis
Kegagalan Hematopoiesis
Berkaitan erat dengan kosongnya sumsum tulang
yang tampak jelas pada pemeriksaan spesimen
core biopsy sumsum tulang
Secara kuantitatif, sel sel hematopoietik yang
imatur dapat dihitung dengan flow cytometry. Sel
sel tersebut mengekspresikan protein
cytoadhesive yang disebut CD34+.
Pada pemeriksaan flow cytometry, sel sel CD34+
juga hampir tidak ada yang berarti bahwa sel
sel induk pembentuk koloni eritroid, myeloid, dan
megakaryositik sangat kurang jumlahnya
Destruksi Imun

Limfosit T sitotoksik aktif, memegang peran yang besar dalam kerusakan jaringan sumsum tulang melalui pelepasan
limfokin seperti interferon-(IFN-) dantumor necrosis factor (TNF-). Peningkatan produksi interleukin-2
mengawali terjadinya ekspansi poliklonal sel T. Aktivasi reseptor Fas melalui fas-ligand menyebabkan terjadinya
apoptosis sel target. Efek IFN- melalui interferon regulatory factor 1 (IRF-1), adalah menghambat transkripsi gen
dan masuk ke dalam siklus sel. IFN- juga menginduksi pembentukan nitric oxide synthase (NOS), dan produksi gas
toksik nitric oxide (NO) yang mungkin menyebabkan efek toksiknya menyebar
Manifestasi Klinis

Pemeriksaan Fisik pada Pasien Anemia Aplastik (N=70)


Jenis Pemeriksaan Fisik %
Pucat 100
Perdarahan 63
Kulit 34
Gusi 26
Retina 20
Hidung 7
Saluran cerna 6
Vagina 3
Demam 16
Hepatomegali 7
Splenomegali 0
Pemeriksaan Penunjang
Apusan Darah Tepi: Pansitopenia,
limfositosis relatif, retikulosit
menurun
Bone Marrow Puncture : gambaran
sel sangat kurang, banyak jaringan
penyokong dan lemak
Pemeriksaan Virologi : Evaluasi diagnosis
anemia aplastik meliputi pemeriksaan
virus hepatitis, HIV, parvovirus, dan
sitomegalovirus
Nuclear Magnetic Resonance Imaging :
untuk mengetahui luasnya perlemakan
karena dapat membuat pemisahan tegas
antara daerah sumsum tulang berlemak
akibat anemia aplastik dan sumsum
tulang selular normal
Klasifikasi
Tatalaksana
Terapi supportif : transfusi darah,
antibiotik profilaksis
Terapi imunosupressan : Kombinasi
Antymocit Globulin + siklosporin A +
metilprednisolon
Transplantasi sumsum tulang
Analisa kasus