Anda di halaman 1dari 49

ASKEP PADA ANAK SEHAT

Dibwakan oleh Siska


Misali,S.Kep.Ns

By: Tim Kep.Anak


Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Pranatal

perlu ditanyakan apakah ibu ada tanda-


tanda resiko tinggi saat hamil, seperti
terinfeksi TORCH, BB tdk naik,
preeklamsi, serta apakah kehamilannya
di pantau secara berkala.
2. Riwayat kelahiran
Ditanyakan mengenai cara kelahiran
anaknya, apakah secara normal, dan
bagaimana keadaan anak sewaktu lahir
3. Pertumbuhan Fisik
a) Berat Badan (BB)

untuk menentukan BB anak, hal yang perlu


di perhatikan :
Pengukuran dilakukan memakai alat timbangan yg
telah distandarisasi/dikalibrasi secara berkala.
Untuk menimbang anak < 1 thn posisi berbaring.
anak usia 1-2 thn posisi duduk dengan
menggunakan Dacin.
anak usia > 2 thn posisi berdiri
Cara Pengukuran BB
lepas pakaian yg tebal pada bayi/anak
tidurkan bayi pada meja timbangan, sedangkan
apabila berdiri, ajak anak untuk berdiri di atas
timbangan injak tanpa di pegangi
ketika menimbang BB bayi, tempatkan tangan
petugas di atas tubuh bayi (tidak menempel) untuk
mencegah bayi jatuh saat di timbang
apabila anak tidak mau ditimbang, ibu di sarankan
untuk menimbang BB nya lebih dulu, kemudian
anak di gendong oleh ibu dan di timbang.
tentukan hasil timbangan sesuai
dengan jarum penunjuk pada
timbangan.
selanjutnya, tentukan posisi berat
badan anak sesuai dengan standar yg
berlaku, yaitu apakah status gizi anak
normal, kurang, atau buruk dengan
melihat kurva KMS
B). TINGGI BADAN (TB)

Untuk menentukan TB, cara


pengukurannya dikelompokkan
menjadi 2 yaitu :
Usia < 2 thn : berbaring
Usia > 2 thn : berdiri
Pengukuran TB anak Usia < 2 thn:
siapkan papan atau meja pengukur. Apabila tdk ada
dapat digunakan pita pengukur ( meteran ).
baringkan anak terlentang tanpa bantal (supinasi),
luruskan lutut sampai menempel pada meja (posisi
ekstensi)
luruskan bagian puncak kepala dan bagian bawah
kaki (telapak kaki tegak lurus dengan meja pengukur),
lalu ukur sesuai dengan skala yang tertera.
apabila tidak ada papan
pengukur, dapat
dilakukan dengan cara
memberi tanda pada
tempat tidur berupa garis
atau titik pada bagian
puncak kepala dan
bagian tumit kaki bayi.
Cara pengukuran TB pd anak > 2
thn :
TB di ukur dgn posisi berdiri tegak, sehingga tumit
rapat, sedangkan bokong, punggung, dan bagian
belakang kepala berada dalam satu garis vertikal dan
menempel pada alat pengukur.
tentukan bagian atas kepala dan bagian kaki
menggunakan sebilah papan dengan posisi horizontal
dengan bagian kaki, lalu ukur sesuai dengan skala yang
tertera.
c). Lingkar kepala (LK)
Ukuran kepala dinyatakan normal apabila berada
di antara batas tertinggi dan terendah dari kurva
lingkar kepala.
* Cara pengukuran LK :
siapkan pita pengukur (meteran)
lingkarkan pita pengukur pd daerah glabela
(frontalis) atau supra orbita bagian anterior
menuju oksiput pada bagian posterior.
Kemudian tentukan hasilnya.
cantumkan hasil pengukuran pada kurva LK.
d). Lingkar Lengan Atas (Lila)

Cara pengukuran Lila :


tentukan lokasi lengan yg akan di ukur.
Pengukuran di lakukan pada lengan
bagian kiri, yaitu pertengahan pangkal
lengan dengan siku.
lingkarkan alat pengukur pada lengan bagian
atas. Hindari penekanan pada lengan yang di
ukur saat pengukuran.
tentukan besar lingkar lengan sesuai dengan
angka yang tertera pada pita pengukur.
catat hasil pengukuran pada KMS atau status
anak.
Hal-hal yg harus diperhatikan :
Pengukuran di lakukan di bagian tengah antara bahu
dan siku lengan kiri.
Lengan harus dalam posisi bebas lengan baju dan
otot lengan dalam keadaan tidak tegang atau
kencang.
Alat pengukur dalam keadaan baik dalam arti tidak
kusut atau sudah dilipat-lipat, sehingga permukannya
sudah tidak rata.
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik perlu dilakukan agar
keadaan anak dapat diketahui secara
keseluruhan.
Pemeriksaan fisik dapat dimulai dari
rambut, kepala, leher, dada, perut,
genetalia, ekstremitas.

Selain itu, TTV dan KU perlu dikaji.


5. Perkembangan Anak
Untuk mengkaji perkembangan anak, digunakan Buku
Pedoman Deteksi Dini TUMBANG Balita.

Dari pedoman ini dapat diketahui mengenai keadaan


perkembangan anak saat ini, apakah dalam keadaan
normal, meragukan , atau memerlukan rujukan.

Apabila anak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut,


maka dapat dilakukan DDST.
6. Data Lain
Yang termasuk data lain adalah :

Pola makan, pola aktivitas anak, data


penunjang lainnya seperti pemeriksaaan
Laboratorium, serta data yang diperlukan
terutama apabila anak berada di klinik.
Masalah Keperawatan yg umumnya
timbul pd Neonatus Normal :
1. Perubahan suhu tubuh

2. ancaman terjadi Hipotermi

3. potensial terjadi infeksi pada tali pusat

4. kemungkinan terjadi aspirasi

5. kemungkinan terjadi Hipoglikemia

6. kemungkinan terjadi komplikasi/masalah pada


kulit/mata dan bagian tubuh lainnya.
DX Keperawatan dengan masalah
TUMBANG
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b.d :
1. Penurunan kemampuan fisik atau ketergantungan
disebabkan adanya kerusakan pada sistem tubuh/penyakit
tertentu.

2. perpisahan orang terdekat atau tidak adekuatnya stimulasi


sensori.

3. perubahan lingkungan (konflik stresor)

4. keterbatasan kesempatan untuk memenuhi kebutuhan


sosialisasi, bermain atau pendidikan, dll.
Rencana tindakan keperawatan Neonatus
perubahan suhu tubuh:
membersihkan badan bayi dengan cepat
dan hati-hati.
memberi pakaian dan membungkus bayi
segera mungkin
mengobservasi TTV bayi : suhu, nadi,
pernapasan.
Rencana tindakan yg dpt di tetapkan
untuk mengatasi masalah2 neonatus :
1) Menghisap lendir
2) memotong dan mengikat tali pusat
3) memberi identitas bayi
4) memandikan/membersihkan badan
bayi.
5) merawat tali pusat
6) menetesi mata bayi
7) menimbang BB bayi.
8) memberi minum bayi dengan segera
Perencanaan dgn masalah TUMBANG
1. Apabila anak dengan masalah khusus :

Masalah gagal tumbuh dpt dilakukan dengan cara

memberikan stimulasi lingkungan pada anak,


memberikan makanan tambahan untuk mengurangi
defisiensi protein, vitamin, dll.

Gangguan tidur dapat dilakukan antara lain dengan cara

melindungi anak dari kecelakaan (cedera), memberikan


kenyamanan dan bantu anak sewaktu tidur dan
melakukan kolaborasi dengan dokter bila terjadi
gangguan berkepanjangan.
Sambgn. perencanaan
Enuresis fungsional dpt dilakukan untuk mengatasi
masalah tsb al. membatasi pemasukan cairan sebelum
tidur, melatih mengendalikan retensi, toilet training yang
benar dan melakukan kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
Enkopresis fungsional dapat dilakukan dgn melatih anak
untuk toileting dalam BAB.
Gangguan makan dapat dilakukan antara lain dengan
memberikan terapi simtomatis apabila terjadi gangguan
malnutrisi, memberikan terapi kombinasi dalam makanan.
Sambgn. Perencanaan
2. Ajarilah ORTU terhadap tugas perkembangan
anak sesuai dengan kelompok usia anak.

3. Berikan kesempatan anak untuk


melaksanakan tugas perkembangan anak.

4. Lakukan tindakan keperawatan sesuai dengan


kelompok usia tumbuh kembang.
Evaluasi Keperawatan
Setelah melaksanankan tindakan keperawatan, maka
selanjutnya melakukan evaluasi atau penilaian terhadap
keberhasilan ASKEP. Adakah tujuan tercapai ataupun
sebagian tercapai atau tidak tercapai.

Anak dgn masalah Tumbang,

anak menunjukkan perubahan dan perkembangan yang


lebih baik dan terjadi pencapaian dalam tugas
perkembangan sesuai dengan kelompok usia dan
ukuran fisik sesuai dengan batasan ideal anak.
Pengkajian Pada Bayi dan Anak

Riwayat pertumbuhan dan


perkembangan
Riwayat Imunisasi

Pemeriksaan Fisik
1). KU : lemah,
Kesadaran : Compos mentis
2). Pemeriksaan TTV
TD, Nadi, Respirasi, Suhu
Pemeriksaan Tingkat Kesadaran
1) Compos Mentis : jika kesadaran anak penuh.

2) Apatis : anak bersikap acuh tak acuh terhadap


keadaan disekitarnya.

3) Somnolen : anak memiliki kesadaran yang


lebih rendah ditandai dengan anak tampak
mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif
terhadap rangsangan ringan, dan masih
memberikan respons terhadap kuat.
4) Sopor : anak tidak memberikan respon ringan
maupun sedang tetapi masih memberikan respon
sedikit terhadap rangsangan yang kuat dengan
adanya refleks pupil terhadap cahaya yang masih
positif.

5) Koma : anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus


atau rangsangan apapun, refleks pupil terhadap
cahaya tidak ada.

6) Delirium : disorientasi sangat iritatif, kacau dan


salah persepsi terhadap rangsangan sensorik.
3). Penilaian Apgar Score
Pengkajian ini menilai kemampuan laju jantung,
kemampuan bernapas, kekuatan tonus otot,
kemampuan reflek dan warna kulit.
Penilaian Apgar Score dapat dilakukan pada menit
pertama setelah lahir dengan penilaiannya :
Beradaptasi baik : 7-10
Asfiksia Ringan sampai sedang : 4-6
Asfiksia berat : 0-3
Kemudian penilaian selanjutnya dilakukan
setelah lima menit
Tanda 0 1 2
Frekuensi 0 < 100 100
jantung
Usaha Bernafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus Otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif
sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi
melawan
Warna Kulit Seluruh tubuh Tubuh Seluruh tubuh
Biru atau pucat Kemerahan, kemerahan.
Ekstremitas biru
4). Pemeriksaan Kepala dan Leher
A. Kepala : bentuk kepala
makrocepali (LK yang lebih besar dari
normal)
mikrocepali (LK kurang dari normal)
Mata :
periksa konjungtiva, N: merah muda
Sklera : Normalnya : berwarna putih
icterus/tdk icterus
Hidung :
- Epistaksis : ada/tidak
- discharge : ada / tidak
- bentuk hidung ; simetris/ tidak
- apakah ada pernafasan cuping hidung
Mulut
- tonsil : apa hiperemis atau tidak???
T0, T1, T2, T3
Leher
- apa ada peningkatan tekanan Vena
Jugularis ( JVP )
- apa ada pembesaran kelenjar tiroid ????
5). Pemeriksaan Dada
Garis imajiner daerah Dada :
a. Garis mid sternal
b. Garis sternal
c. Garis parasternal
d. Garis mid clavicula
e. Garis aksila anterior
f. Garis mid axila
g. Garis axila posterior
h. Garis mid spinalis
i. Garis mid skapula
A). INSPEKSI
Dinding dada : simetris/tdk
adanya ictus cordis merupakan denyutan
jantung yang dapat dilihat pada daerah apek
yaitu sela iga ke-4 pada garis mid klavikularis
kiri atau sedikit lateral
Gerakan dada pada pernafasan : ada/tdk ada
retraksi dinding dada
Deformitas dada
Pembengkakan
Keadaan dada : ada/tdk ada luka
Beberapa macam Bentuk Dada
a) Funnel Chest : sternum bagian bawah
serta rawan iga masuk ke dalam,
terutama saat inspirasi.
b) Pigeon Chest : sternum menonjol ke
arah luar, kelainan dapat terlihat pada
rakitis, osteoporosis.
c) Barrel Chest : dada berbentuk bulat
seperti tong, di tandai oleh sternum yang
terdorong ke arah depan dengan iga-iga
horizontal, biasanya terdapat pada
penyakit PPOK
B). PALPASI paru, untuk menilai :
simetris/asimetris dada
adanya benjolan
fremitus suara / vocal fremitus,
Normal : teraba getaran yang sama pada
kedua sisi dada.
C). PERKUSI
Tujuan Perkusi : untuk mengetahui perbedaan
suara ketuk, sehingga dapat ditentukan batas-
batas suatu organ , mis : paru, jantung, dan hati.
Suara Perkusi Paru Normal : Sonor

Bunyi perkusi yang abnormal :


(1). Hipersonor atau timpani : emfisema paru atau
pneumotoraks
(2). Redup atau pekak : pneumonia, atelektasis,
tumor.
D). AUSKULTASI

Suara napas Dasar :


Bunyi Karakteristik Lokasi
Vesikuler Inspirasi > Ekspirasi Normal : seluruh lapang
paru
Bronkovesikuler Inspirasi = Ekspirasi Normal : ruang interkostal
1 atau 2
bronkotubuler Inspirasi < Ekspirasi Normal : di atas trakea
Suara nafas Tambahan
Ronki
Wheezing
Krepitasi
bunyi gesekan pleura
6). Pemeriksaan Abdomen
Dibagi menjadi 4 kuadran :
a. Kuadaran kanan atas : hati, kandung empedu,
ginjal
b. Kuadran kiri atas : limpa, saluran empedu,
pankreas, ginjal
c. Kuadran kiri bawah : kolon desendens, kandung
kencing
d. Kuadran kanan bawah : appendiks, kolon
asendens, kandung kencing.
Tahapan pemeriksaan abdomen :
Inspeksi, Auskultasi, perkusi, palpasi
(A). INSPEKSI
Perhatikan :
Bentuk atau keadaan secara umum
o Distensi permukaan abdomen
o Adanya retraksi atau tonjolan
o Adanya asimetris
Perhatikan pada kulit :
o Pigmentasi
o Pertumbuhan
o Adanya bekas luka
o Adanya bendungan vena (spider navi)
Perhatikan keadaan umbilikus
(B). AUSKULTASI
Dilakukan dengan menggunakan stetoskop untuk
mendengarkan adanya suara peristaltik usus
normal, terdengar setiap 10-30 detik.
Peristaltik meningkat (nyaring) pada obstruksi,

Menurun pada peritonitis atau ileus.


(C). PERKUSI
Perkusi dilakukan melalui epigastrium
secara simetris menuju bagian bawah
abdomen.
Penilaian Normal : bunyi Timpani
(D). PALPASI
Sebelum melakukan palpasi kedua
telapak tangan harus saling digosokkan
untuk menghangatkannya.
Palpasi daerah organ abdomen dapat
dilakukan dengan cara monomanual
(satu tangan) atau biamanual (dua
tangan), untuk mengetahui adanya nyeri
tekan pada organ abdomen : hati, limpa,
ginjal.
Menetukan adanya gelombang cairan
atau disebut cara undulasi.
Cara ini dilakukan pada asites yang sangat banyak
serta dinding abdomen yang sangat tegang.
Caranya :
pasien dalam keadaan terlentang, satu tangan
pemeriksa diletakkan pada satu sisi perut pasien,
sedangkan jari satunya mengetuk-ngetuk dinding
perut sisi lainnya. Sementara itu dengan pertolongan
orang lain, gerakan yang dihantarkan melalui dinding
abdomen dicegah dengan jalan meletakkan satu
tangan ditengah abdomen pasien dengan sedikit
menekan. Pada asites dapat dirasakan gelombang
cairan pada tangan pertama.
Pemeriksaan Turgor Kulit
Lakukan palpasi di daerah kulit dengan
mencubit lengan atas atau abdomen
dan melepaskannya dengan cepat.
Normal : kulit cepat kembali seperti
semula tanpa meninggalkan tanda atau
bekas.
Palpasi Pada Ginjal
o Pada keadaan Normal ginjal tidak teraba.
o Lakukan palpasi ginjal kanan. Caranya letakkan
telapak kiri disisi kiri belakan pasien, tangan kanan
pada dinding perut pasien.
o Tekankan tangan kanan lebih condong membuat
gerakan ke atas, sementara pasien menarik nafas
panjang.
o Bila ginjal teraba rasakn mengenai kontur (bentuk),
ukuran, dan adanya nyeri tekan
o untuk melakukan palpasi ginjal kiri, lakukan disisi
seberang tubuh pasien, dan letakkan tangan kiri
anda di bawah panggul kemudian lakukan tindakan
seperti pada palpasi ginjal kanan.
Lakukan Tes Balotemen
Ginjal yang membesar dapat diraba
dengan cara Balotement.
Letakkan telapak tangan pada bagian
kanan atau kiri
Dengan jari-jari tangan kiri dibelakang
pinggang pasien, buatlah gerak sentilan
yang agak kuat ke atas.
Tangan kanan akan merasakan gerakan
sentilan tadi. Hal ini menyatakan
balotemen ginjal positif.
Terima kasih