Adria Rusli

RSPI Prof dr. Sulianti Saroso

Koinfeksi TB HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV

ART CARE SUPP

 DOTS
Epidemi TB
Epidemi HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
Epidemiologi ko-infeksi
TB-HIV
1/3 ODHA terinfeksi TB
TB merupakan IO terbanyak dan
penyebab kematian utama pada
ODHA
40 % kematian ODHA terkait
HIV ART CARE HIV

dengan TB


Infeksi TB vs Penyakit TB (TB

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

aktif)
Infeksi TB organisme ada, tetapi
bersifat dormant (tidur), tdk dpt
menginfeksi orang lain
Penyakit TB orang tsb sakit dan dapat
menularkan penyakitnya ke orang lain
10% orang dgn infeksi TB akan menjadi
penyakit TB
HIV ART CARE HIV

Setiap orang dgn TB aktif dapat

menginfeksi 10-15 orang/ tahun

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
Kapan infeksi TB menjadi
penyakit?
Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun
pertama setelah infeksi
Jika orang menjadi
immunocompromised
HIV
Kanker
Khemoterapi
Diabetes yang tidak terkontrol
HIV ART CARE HIV

Malnutrisi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Interaksi TB-HIV
TB mempercepat perjalanan infeksi
HIV
Pasien dgn koinfeksi TB-HIV
mempunyai viral load sekitar 1 log
lebih besar daripada pasien tanpa TB
Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-
HIV k.l. 4 x lebih besar daripada
HIV ART CARE HIV

pasien dengan hanya TB sendiri


HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Interaksi TB-HIV
HIV merupakan faktor risiko utama
menyebabkan TB aktif
Jumlah progresi menjadi TB aktif:
> 40 % pada pasien dengan HIV
5 % pada pasien tanpa HIV
Risiko reaktifasi infeksi TB:
2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn
HIV
HIV ART CARE HIV

< 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa

HIV
 Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi

HIV TB

Progresi Penyakit
Mortalitas
 TB dan AIDS
Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Masalah

Tuberkulosis kedaruratan global

Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi
HIV yg tinggi penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di antara
ODHA
Ke-2 penyakit menimbulkan stigma
Ke-2 penyakit memerlukan perawatan
HIV ART CARE HIV

jangka panjang

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

DIAGNOSIS TB
Riwayat penyakit (anamnesis)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sputum
Foto Toraks
Tes Tuberkulin
Kecurigaan
HIV ART CARE HIV
 Gejala Penyakit TB aktif

Batuk > 3 minggu Keringat malam

(memproduksi Lemas
sputum)*
Napsu makan
Nyeri dada*
menurun
Hemoptysis*
Berat badan
Demam
menurun atau tidak
Menggigil naik-naik

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan laboratorium
BTA 3 kali
Kultur
Identifikasi
Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB
belum dapat disingkirkan
BTA positif memerlukan pengobatan
Kultur darah bisa positif
20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB
 Proporsi pasien dgn TB paru yang
mempunyai smear BTA positif
Positifitas BTA pd
70 HIV
pasien TB
Negatif
60
HIV awal
50
40 HIV lanjut
30
20
10
0

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Manifestasi Klinis TB pada HIV

Dini Lanjut

Klinis Tipikal Atipikal

PPD Biasanya (+) Biasanya (-)
Foto dada Tipikal Atipikal
Gamb Paru Lobus Atas Lob.
bawah/tengah
TB ekstra paru Jarang Sering/banyak
Mikobakteremi Tidak ada Ada
Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
HIV ART CARE HIV

mediastinum
Efusi pleura Jarang Sering
 Presentasi TB paru
tergantung stadium HIV
HIV awal HIV lanjut
(stad 1-2) (stad 3-4)

Klinis Haemoptysis High fever

Batuk kronis Sesak napas
Keringat malam BB
BB

Hapusan Sering positif Sering negatif

(80-90%)

X-ray Kavitas TB Primer:

Lobus atas Lobus bawah
infiltrat infiltrat
KGB intra-torakal >
 Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4 Atypical

PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4
Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)
Infiltrat interstitial
Limfadenopati hilar
 Terapi TB aktif dan HIV
1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)
2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-),
kecuali:
Jangan gunakan pengobatan rifampin atau
rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 <
100 sel/L
3. Waspada terhadap interaksi obat dan
reaksi paradoksikal (IRIS)
Respons terhadap terapi anti TB
Mortalitas lebih tinggi pada smear-
negatif
Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE
daripada RZHE/RH
Angka kekambuhan lebih tinggi pada
TB-HIV
Memperpanjang pemberian R ?
Memberikan INH pasca pengobatan

Sonnenberg, 13th Intl AIDS Conference, Durban, 2000


HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Paling sedikit diberikan selama

6 bln
Pada kasus tertentu diberikan
9 bln
HIV ART CARE HIV
 Terapi ko-infeksi TB-HIV

Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun

jumlah CD4nya
Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART
secepat mungkin ( 2 8 mgg )
Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi
TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP

(langsung 2 x 200 mg)
Efek Rifampisin terhadap obat2
anti HIV
Protease inhibitor
Saquinavir 80 % berkurang
Ritonavir 35 % berkurang
Indinavir 92 % berkurang
Nelfinavir 82 % berkurang
Amprenavir 81 % berkurang
Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI)
Nevirapine 37 % berkurang
Efavirenz 26 % berkurang
Reverse transcriptase inhibitor
Tidak ada efek

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Masalah terapi:
Adherence / jumlah pil banyak
Efek toksisitas yang tumpang tindih
mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi
Interaksi obat
Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
Paradoxical worsening TB
Reaksi Immune reconstitution
HIV ART CARE HIV

Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi

TB
Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
 Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
TB Immune reconstitution
 Kolaborasi Tb HIV
Program TB Program AIDS
Penemuan kasus/
Entry point/T&C
diagnosis

Terapi TB (DOT)

Profilaksis IO
Fase intensif
Intensive

Dukungan psiko-sosio-ekonomi
Terapi IO
Phase

Pencegahan HIV
ART

Perawatan Pallatif
Fase lanjutan
Kebijakan TB-HIV (dalam
Permenkes 21)
Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TB-
HIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
Perawatan)
 Three I utk HIV/TB

Intensified TB case finding

Isoniazid preventive therapy
Infection control for TB in HIV care
 Intensifikasi penemuan kasus TB

Skrining gejala TB pd orang yang

berisiko tinggi mendapat TB aktif
Odha

Risiko tinggi mendapat HIV

Kontak rumah tangga, narapidana,

pengguna NAPZA suntik
DOTS
 Terapi profilaksis INH

Reduces risk by 3367% for up to 48 months.

Apa?
Penggunaan isoniazid (INH) pada orang
dengan infeksi laten M. tuberculosis
Mengapa?
Untuk mencegah progresi menjadi
penyakit TB aktif

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

HIV ART CARE HIV

Algoritma IPT
 Hal penting HIV-TB
TB adalah penyebab IO terbesar
TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
HIV merupakan faktor pencetus terbesar
untuk terjadinya TB aktif
Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin
tidak khas gambaran TB
Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat
seiring dengan menurunnya CD4

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Hal penting HIV-TB

Terapi jangka pendek adekuat untuk

pengobatan
Profilaksis INH efektif
Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
ART dapat diberikan bersama-sama dengan
OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas
jika digunakan rifampisin
HIV ART CARE HIV
 kasus 1
Tn M, 30 tahun Rencana saat ini?
TB paru BTA positif,
pengobatan sudah 1
bulan dgn FDC fase
awal
Pengguna IDU
Hb 13 leukosit 2500
trombosit 111000
SGOT 45, SGPT 50
HBsAg -, anti-HCV -
 PITC Selanjutnya apa
A) hasilnya yang dilakukan ?
nonreaktif
 OAT teruskan
KIE
Test 3 bulan lagi
 PITC Selanjutnya
A) hasilnya reaktif pemeriksaan apa
yang dilakukan ?
 PITC Selanjutnya
A) hasilnya reaktif pemeriksaan apa
yang dilakukan ?
 Periksa CD4 Terapi apa yang
a ) jika tak ada diberikan ?
b ) jika ada hasinya
CD4 55 sel/mm3
a. Pemberian terapi
ARV?
b. Profilaksis
kotrimoksasol?
c. Konseling pra-
ARV?
 kasus 1
Ps memulai ARV kemudian dimulai
Kotrimoksasol 1 Pilihan terapi?
x 960 mg
selama 10-14 A.Duviral (Zidovudine,
hari Lamivudine) +
Nevirapine?
Tidak ada reaksi
alergi B.Stavudine + Lamivudine
+ Nevirapine?
C.Duviral + Efavirenz?
D.Tenofovir + Lamivudine +
Efavirenz?
 Duviral + Efavirenz
Tenofovir +
Lamivudine +
Efavirenz
 kasus 1
Sepuluh hari sejak Bagaimana
mulai ARV (duviral penatalaksanaan
+ efaviren), pasien selanjutnya?
demam Obat apa yang
Timbul lemas dan sebaiknya
anemia dihentikan?
 Cek Hb
Stop duviral
Ganti dengan TDF