MINI CEX

Abdul Rois Romdhon 1518012145

Dika Yunisa 1518012161

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI
UNIVERSITAS LAMPUNG
2016
LAPORAN KASUS

Nama : Ny. R
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Punggur
Suku Bangsa : Jawa
Datang di RS : 6 November
2016
Tanggal Periksa : 7 November
2016
No. MR : 305341
IDENTITAS
LAPORAN KASUS
Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

Keluhan Tambahan
Bicara pelo, mulut merot ke kiri, nyeri
kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Lokasi : Anggota gerak sebelah kanan
Onset : Mendadak, 8 jam sejak masuk RS
Kualitas : Tangan dan kaki kanan dapat melawan gravitasi
tetapi tidak dapat menahan tahanan ringan-
sedang
Kuantitas : Aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga
Faktor yang : -
memperberat
Faktor yang : -
memperingan
Gejala : Bicara pelo, mulut merot ke kiri, nyeri kepala
penyerta ANAMNESIS
LAPORAN KASUS
Kronologis
Pasien datang dibawa oleh keluarganya dalam
keadaan sadar penuh ke IGD RSUD Ahmad Yani
Metro dengan keluhan kelemahan anggota gerak
sebelah kanan sejak 8 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien merasakan anggota gerak kanan
lemah untuk digerakkan ketika terbangun dari
tidur pada pagi hari. Sebelum kejadian, pasien
tidak muntah tetapi mengeluhkan nyeri kepala.
Pasien juga berbicara pelo dan mulut sedikit
merot ke kiri. Pasien lalu dibawa keluarga ke IGD
RSUD Ahmad Yani Metro. Tidak ada penurunan
kesadaran, BAB dan BAK tidak ada kelainan.
Pasien masih dapat memahami pembicaraan dan
berkomunikasi dengan baik. Keluhan seperti ini
baru pertama kali dialami pasien.
ANAMNESIS
LAPORAN KASUS
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga
o Riwayat keluhan serupa o Riwayat keluhan
disangkal serupa disangkal
o Riwayat darah tinggi o Riwayat darah tinggi,
(+) kencing manis,
o Riwayat kolesterol kolesterol tinggi dan
tinggi disangkal jantung disangkal
o Riwayat kencing manis
disangkal
o Riwayat penyakit
jantungSosial
Riwayat disangkal
Ekonomi
Pasien seorang Ibu Rumah Tangga dengan 2 orang anak,
1 orang anak yang belum mandiri dan lainnya sudah.
Suami bekerja sebagai petani. Biaya pengobatan tidak
ditanggung oleh BPJS (umum).
ANAMNESIS
LAPORAN KASUS
STATUS PRESENT

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 160/100
mmHg
Frekuensi nadi : 78 x/menit
Frekuensi nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,3 C
SpO2 : 98 %
BB : 49 kg
TB : 147 cm
BMI : 22,67 kg/m2
Status gizi : Gizi baik
PEMERIKSAAN FISIK
LAPORAN KASUS

STATUS GENERALIS

KEPAL
A
Rambu : Persebaran normal, alopecia (-)
t
Mata : Edema palpebra (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor (2 mm/2 mm), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Edema (-), hiperemis (-), discharge (-)
Hidung : Edema (-), hiperemis (-), discharge (-)
Mulut : Sudut mulut kanan sedikit tertinggal, mukosa buccal hiperemis (-), tonsil
baik, atrofi papil lidah (-), deviasi lidah ke kanan (minimal)
LEHER
JVP : Tidak meningkat, tekanan cukup
Pemb. : (-)
Tiroid
Pemb. : (-)
KGB
Trachea : deviasi (-), kontraksi otot napas
tambahan PEMERIKSAAN FISIK
(-), retraksi (-)
LAPORAN KASUS

STATUS GENERALIS

THORA
X
Bentuk : Normochest, simetris PARU-PARU
Retraksi : (-) Inspeksi : Pergerakan napas
simetris
JANTUNG
Palpasi : Ekspansi simetris,
Inspeksi : Ictus cordis terlihat nyeri tekan (-),
(-) fremitus taktil Ka=Ki
Palpasi : Ictus cordis teraba (normal)
(+) di ICS VI, kuat Perkusi : Sonor (+/+)
angkat, volume
cukup Auskult : Vesikuler (+/+), ronki
asi (-/-), wheezing (-/-)
Perkusi : Batas jantung tidak
melebar
Auskult : Murmur (-), gallops PEMERIKSAAN FISIK
asi (-), SI>SII (reguler)
LAPORAN KASUS
STATUS GENERALIS
ABDOMEN
Inspeksi : Kembung (-)
Auskult : Bising usus (+) normal
asi
STATUS PSIKIS
Palpasi : Turgor baik, nyeri tekan
(-), hepar teraba (-), lien Cara : Realistis
teraba (-) berpikir
Perkusi : Timpani (+), batas hepar Perasaan : Normothym
dan lien tidak melebar, hati
EKSTREMITAS
shifting dullness (-),
Tingkah : Normoaktif
fluidwavetanpa
Superi : Lengkap, (-) cacat,
laku
or sianosis (-), CRT <2 detik,
edema (-), akral hangat Ingatan : Cukup

Inferior : Lengkap, tanpa cacat,

sianosis (-), CRT <2 detik,
edema (-), akral hangat
PEMERIKSAAN FISIK
LAPORAN KASUS N. OCCULOMOTORIUS (III),
N. TROCHLEARIS (IV), N. ABDUCENS
(VI)
STATUS NEUROLOGIS Inspeks Ptosis (-/-), strabismus (-/-),
i: nistagmus
(-/-), eksoftalmus (-/-),
KESADARAN lagoftalmus (-/-)
Kualitatif : Compos mentis Gerakan bola mata

Kuantitatif : E4V5M6 Medial : (+/+)

Lateral : (+/+)
N. OLFACTORIUS (I) Atas : (+/+)
Daya : Normosmia/norm Bawah : (+/+)
penghidu osmia Atas medial : (+/+)
N. OPTICUS (II) Bawah lateral : (+/+)
Ketajaman : > 1/60 Atas lateral : (+/+)
penglihatan Bawah medial : (+/+)
Lapang pandang : Baik / baik Pupil
Pengenalan : Normal / Bentuk pupil : Bulat / bulat
warna normal
Isokor/anisokor Isokor, 2 mm / 2 mm
Funduskopi : Tidak
dilakukan Posisi Central / central
PEMERIKSAAN FISIK
Direct pupil (+/+)
LAPORAN KASUS
N. FACIALIS (VII)
STATUS NEUROLOGIS Motorik pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris
N. TRIGEMINUS (V) Kedipan mata : Simetris
Sensibilitas Lipatan nosolabial : Simetris
Ramus : Simetris Sudut mulut : Simetris
ophtalmicus Motorik aktif
Ramus maxillaris : Simetris
Mengerutkan dahi : Simetris
Ramus : Simetris
mandibularis Menutup mata : Simetris
Motorik Meringis : Sisi kanan
sedikit tertinggal
M. Masseter : Simetris Menggembungkan : Simetris
M. Temporalis : Simetris pipi
M. Pterygoideus : Normal Sensorik
ant.
Daya pengecapan : Normal
M. Pterygoideus : Simetris
2/3 ant. lidah
lat.
Kesan : paresis N. VII dextra
Refleks
sentral
PEMERIKSAAN FISIK
Sentakan rahang : Normal
LAPORAN KASUS N. VAGUS (X)
Suara nasal : (-)
STATUS NEUROLOGIS Posisi uvula : Tengah, deviasi (-)
Arcus : Simetris
palatum
N. VESTIBULOCOCHLEARIS
Arcus : Simetris
(VIII) pharynx
Suara gesekan : (+/+) Menelan : Simetris (XI)
N. ACCESSORIUS
jari tangan
M. : Simetris
Mendengarkan : (+/+) Sternocleidomastoide
detik arloji us
Uji Rinne : (+/+) M. Trapezius
N. HYPOGLOSSUS: (XII)
Simetris
Uji Weber : Lateralisasi Atrofi lidah : (-)
(-)
Fasikulasi lidah : (-)
Uji Swabach : Normal
N. GLOSSOPHARYNGEUS (IX) Artikulasi : Pelo
Refleks muntah : (+) Menjulurkan : Deviasi ke kanan
Daya : Normal lidah (minimal)
pengecapan 1/3 Kesan : paresis N. XII dextra
post. lidah sentral
PEMERIKSAAN FISIK
LAPORAN KASUS REFLEKS PATOLOGIS
SENSORIK SUPERIO INFERIOR Babinsky : +/-
R Chaddock : -/-
Eksterosepti Gordon : -/-
f Gonda : +/-
Raba +/+ (N) +/+ (N) Schaefer : -/-
Nyeri +/+ (N) +/+ (N) Oppenheim : -/-
Suhu panas +/+ (N) +/+ (N) Bing : -/-

Suhu dingin +/+ (N) +/+ (N) Hoffman : -/-

Tromner
Proprioseptif
MOTORI SUPERIO INFERIO
Tes posisi +/+ (N) +/+ (N) K R R
Tes vibrasi +/+ (N) +/+ (N)
Gerak +/+ +/+
Tes tekanan
REFLEKS+/+ (N)
FISIOLOGIS +/+ (N)
dalam : +2/+2 Kekuatan 3/5 3/5
Biceps
Triceps : +2/+2
Tonus N/N N/N
Patella : +3/+2 Trofi E/E E/E
Achilles : +2/+2 Klonus -/- -/-
Kesan : hiperrefleks patella dextra Kesan : hemiparesis dextra
spastika PEMERIKSAAN FISIK
LAPORAN KASUS KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Rapid alternating : Normal
movement
STATUS NEUROLOGIS Point to point movement : Normal
SKOR STROKE SIRIRAJ
VEGETATIF Penurunan : (-)
kesadaran
Dalam batas normal
Nyeri kepala : (+)

GEJALA RANGSANG Muntah : (-)

MENINGEAL Tekanan diastolik : 100 mmHg
Kaku kuduk : (-) Penanda ateroma : (-)
Brudzinski : (-)
sI
((2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri
Brudzinski : (-) kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan
s II diastolik) (3 x penanda ateroma)) 12
Kernig : (-)
Lasseque : (-)
((2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 100)
(3 x 0)) 12 = 0
Interpretasi : perlu head CT scan
PEMERIKSAAN FISIK
LAPORAN KASUS
Laboratorium Ref 06/12/16 07/12/16
Hematologi
Hb (g/ dL) 12-16,5 11,9*
Ht (%) 37-48 35,2*
Eritrosit (x106/ uL) 3,08-5,05 4,49
Leukosit (x103/ uL) 5-10 6,41
Trombosit (x103/ uL) 150-450 419
MCV (fL) 80-92 78,4*
MCH (pg) 27-31 26,5*
MCHC (g/ dL) 32-36 33,8
Kimia Darah
GDS (mg/ dL) <140 93
Asamurat (mg/ dL) 2,3-6,1 4,1
Kolesterol total (mg/ dL) <200 186
Trigliserida (mg/ dL) <150 53
HDL kolesterol >35 56
LDL koletserol <135 119,4

PEMERIKSAAN PENUNJAN
LAPORAN KASUS

Gambar 1. Head CT Scan Ny. R yang menunjukkan lokasi infark pada pons

PEMERIKSAAN PENUNJAN
LAPORAN KASUS

Gambar 2. Head CT Scan Ny. R yang menunjukkan lokasi infark pada pons

PEMERIKSAAN PENUNJAN
LAPORAN KASUS

Ny. R, berusia 54 tahun datang dengan

hemiparesis dextra mendadak sejak 8 jam
sebelum dibawa ke IGD RSUD Ahmad Yani
Metro. Pasien juga mengeluh bicara
menjadi susah/pelo dan mulut sedikit
merot ke kiri. Sebelumnya pasien
mengeluhkan nyeri kepala tanpa muntah.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi.
Riwayat keluhan sebelumnya, diabetes
melitus dan kolesterol disangkal. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan hemiparesis
dextra spastika, paresis N. VII, XII dextra
tipe sentral. Pada pemeriksaan CT scan
kepala didapatkan lacunar pontin infarct RESUME
LAPORAN KASUS

I. Diagnosis : Hemiparesis dextra spastika

Klinis Paresis N. VII dan N. XII dextra
tipe sentral
Diagnosis : Vaskular intraserebral (pons)
Topis
Diagnosis : Stroke non hemoragik
Etiologi
II Hipertensi
. grade II

DIAGNOSIS
LAPORAN KASUS
STROKE NON HEMORAGIK
Dx Darah lengkap, profil lipid, asam urat, gula darah sewaktu, CT
scan kepala
Rx 1 Non farmakologi
)
Elevasikan kepala 20- 30
Lakukan fisioterapi dan terapi wicara
Diet rendah garam
2 Farmakologi
)
IVFD ringer lactat 20 tetes/menit
Aspirin 1 x 80 mg PO
Ranitidin 2 x 50 mg IV
Citicolin 2 x 1000 mg IV
Mx GCS, tanda vital, defisit neurologis
Ex Penjelasan mengenai penyakit pasien pada pasien dan
keluarganya, terutama penyebab dan faktor resikonya
Mengatur pola makan sehat (rendah garam)
Istirahat yang cukup (6-8 jam sehari) TATALAKSANA
LAPORAN KASUS

HIPERTENSI GRADE II
D Pengukuran tekanan darah
x
Rx 1 Non farmakologi
)
Konsul gizi : diet rendah natrium dan kaya
sayur-buah
2 Farmakologi
)
Saat ini belum perlu diberikan antihipertensi
M Pengukuran tekanan darah
x
Ex Penjelasan mengenai penyakit pasien pada
TATALAKSANA
TERIMA
KASIH