Seorang Laki-Laki
dengan Sesak Napas
disusun oleh:
Estika HaRum Jasa Putri (30101206616)
pembimbing :
dr Eddy Mulyono, Sp.PD, FINASIM
Nama :Tn. L
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Gunungpanti 33 Winong, Pati
Ruang dirawat : Gading 10
Tanggal Masuk : 26 Maret 2017
Jenis Pasien : BPJS PBI
D ATA
SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Demam
Onset : 2 hari SMRS, mendadak
Kualitas : terkadang disertai dengan menggigil
keringat dingin
Kuantitas : terus menerus sepanjang hari
Gejala Penyerta : Sesak napas, nyeri ulu hati, mual
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan: saat minum penurun panas
Riwayat pengobatan : Berobat ke dokter
Kronologi :
IGD RSUD
2 hari SMRS Satu Hari SMRS RAA
SOEWOND
Demam Keluhan tak O PATI
Sesak napas mereda
Nyeri ulu hati,
mual
H+1
Demam
Sesak napas
Batuk dahak kental
RPD
Gangguan Disangkal
pernapasan
Riwayat Sosial Ekonomi dan lingkungan:
o Suhu : 37o C
Kulit : dbn
Kepala : Mesocephal, nyeri kepala (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)
Telinga : dbn
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-), stomatitis (-), perdarahan
gusi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar thiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tengkuk (-)
Pemeriksaan Cor
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi
Ictus cordis tidak teraba
pulsus epigastrium (-), pulsus para-sternal (-), pulsus sternal lift (-).
Perkusi
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas bawah kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Apeks jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra 2 cm ke medial
Auskultasi
BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pemeriksaan Pulmo
Inspeksi
Simetris, retraksi dada -/-
Palpasi
Pergerakan paru simetris, sterm fremitus kanan>kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
Kanan : redup
Kiri : sonor
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler (+) melemah, wheezing (-), ronki (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki (-)
Pemeriksaan
Abdomen
Inspeksi
bentuk datar, sikatrik (-), striae (-), caput medusa(-), hiperpigmentasi (-),
spider nevi (-)
Auskultasi
bising peristaltik (+) 10 kali/ menit, bising pembuluh darah (-)
Perkusi
dbn
Palpasi
Superfisial : Massa (-), defence muscular (-)
Profunda : Nyeri (+) di regio epigastic, hepar dan lien dbn, ascites (-)
Extremitas
Cor : dbn
Pulmo : corakan
bronkovaskuler kasar
Tampak kesuraman pada
parakardial kanan
Diafragma dan sinus
kostofrenikus kanan suram
Kesan : Pneumonia
D ATA
ABNORMALITAS
Physical Advance
Anamnesis :
Examination : Examination
1. Demam 5. Sterm 10.
2. Sesak napas Fremitus kanan Leukositosis
3. Nyeri ulu > kiri 11. Widal +
hati 6. Perkusi 12. X Foto
4. Mual thorax : redup thorax :
(kanan) Pneumonia
7. Suara napas 13. Limfosit (L)
paru kanan 14. Eosinofil (L)
melemah
8. Rhonki +/-
9. Nyeri tekan
epigastrik +
ANALISIS DAN SINTESIS
3,4,9 Dyspepsia
1, 3, 4, 9, 10, 11,
Typhoid
13,14
Anemia
Pengunaan obat analgetik dan steroid
Usia lanjut
Alkoholisme
Stress
PROBLEM 2 :
Dyspepsia
Initial planing Dx :
Darah rutin Initial planing Mx
Endoskopi Pantau vital sign dan keadaan
umum
Initial planing Tx :
Farmakologi Initial planing Ex :
Inj Ranitidin 2x 1 amp Makan tepat waktu, Makan
Donperidon 3 x 10 mg sering dengan porsi kecil
(30 mnt AC) hindari dari makanan yang
meningkatkan asam
lambung
3. Typhoid
Assessment :
Faktor Resiko :
Higiene personal yang kurang baik
Higiene makanan dan minuman yang Komplikasi
Syok septik
Sanitasi lingkungan yang kurang baik. Perdarahan dan perforasi intestinal (peritonitis)
Pneumonia
Adanya carrier tifoid di sekitar pasien.
Kondisi imunodefisiensi.
PROBLEM 3: Demam
Typhoid
Initial planing Dx :
Darah rutin Initial planing Mx
Widal Pantau vital sign dan keadaan
IgM Anti Salmonella umum
Kultur Salmonella typhi
Initial planing Ex :
Initial planing Tx :
Diet, jumlah cairan yang
Farmakologi dibutuhkan, pentahapan
Inj Ceftriaxon 2x 1gr mobilisasi,
Parasetamol 3x500mg konsumsi obat sesuai anjuran
Non Farmakologi Menjaga kebersihan bahan
Tirah baring makanan dan minuman serta
Menjaga kecukupan asupan lingkungan
cairan
diet bergizi seimbang,
konsistensi lunak, cukup kalori
dan protein, rendah serat.
PNEUMONIA
ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai
bentuk, tersering adalah dalam bentuk
pneumonia.
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu
peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
parasit).
Klasifikasi Pneumonia
Efusi pleura.
Empiema.
Abses Paru.
Pneumotoraks.
Gagal napas.
Sepsis
THANK YOU