Anda di halaman 1dari 54

MINI - CEX

Seorang Laki-Laki
dengan Sesak Napas
disusun oleh:
Estika HaRum Jasa Putri (30101206616)

pembimbing :
dr Eddy Mulyono, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT


DALAM
FAK U LTAS K E D O K T E R A N U N I S S U L A
R S U D R A A S O E W O N D O PATI
2017
Identitas PaSien

Nama :Tn. L
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Gunungpanti 33 Winong, Pati
Ruang dirawat : Gading 10
Tanggal Masuk : 26 Maret 2017
Jenis Pasien : BPJS PBI
D ATA
SUBJEKTIF
ANAMNESIS

Keluhan Utama
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Demam
Onset : 2 hari SMRS, mendadak
Kualitas : terkadang disertai dengan menggigil
keringat dingin
Kuantitas : terus menerus sepanjang hari
Gejala Penyerta : Sesak napas, nyeri ulu hati, mual
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan: saat minum penurun panas
Riwayat pengobatan : Berobat ke dokter
Kronologi :
IGD RSUD
2 hari SMRS Satu Hari SMRS RAA
SOEWOND
Demam Keluhan tak O PATI
Sesak napas mereda
Nyeri ulu hati,
mual

H+1
Demam
Sesak napas
Batuk dahak kental
RPD

Kencing Manis Disangkal


Darah tinggi Disangkal
Penyakit Jantung Disangkal
Batuk lama Disangkal
Pengobatan 6 bulan Disangkal
RPK
Kencing Manis Disangkal

Darah tinggi Disangkal


Penyakit Disangkal
Jantung

Gangguan Disangkal
pernapasan
Riwayat Sosial Ekonomi dan lingkungan:

Pasien merupakan pasien BPJS PBI.


Pasien bekerja sebagai petani, akibat sakit pasien tidak dapat
bekerja dan penghasilan menurun
D A TA
OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit


Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign
o Tekanan Darah : 120/70 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Laju Pernapasan: 20x/menit

o Suhu : 37o C
Kulit : dbn
Kepala : Mesocephal, nyeri kepala (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)
Telinga : dbn
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-), stomatitis (-), perdarahan
gusi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar thiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tengkuk (-)
Pemeriksaan Cor

Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi
Ictus cordis tidak teraba
pulsus epigastrium (-), pulsus para-sternal (-), pulsus sternal lift (-).

Perkusi
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas bawah kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Apeks jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra 2 cm ke medial

Auskultasi
BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pemeriksaan Pulmo

Inspeksi
Simetris, retraksi dada -/-

Palpasi
Pergerakan paru simetris, sterm fremitus kanan>kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi
Kanan : redup
Kiri : sonor

Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler (+) melemah, wheezing (-), ronki (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki (-)
Pemeriksaan
Abdomen
Inspeksi
bentuk datar, sikatrik (-), striae (-), caput medusa(-), hiperpigmentasi (-),
spider nevi (-)

Auskultasi
bising peristaltik (+) 10 kali/ menit, bising pembuluh darah (-)

Perkusi
dbn

Palpasi
Superfisial : Massa (-), defence muscular (-)
Profunda : Nyeri (+) di regio epigastic, hepar dan lien dbn, ascites (-)
Extremitas

Extremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Cold palms -/- -/-

Ulkus -/- -/-


Hematology Examination
(26/3/2017)

Examine Result Normal value


Hemoglobin 13,1 g/dL 13,2 17,3 g/dl
Hematocrit 35,8 % 40-52 %
Leucocyte 19,7 ribu/uL (H) 3,5 11.6 ribu/uL
Eritrocyte 4,26 x 10^6 /uL 4,7- 6,1 10^6 /uL
Trombocyte 458 ribu/uL 150 400 ribu/uL
MCV 84 f 80-100 f
MCH 30,8 pg 26-34 pg
MCHC 36,6 g/dl 32-36 g/dl
Neutrofil 87,3 % 50,0- 70,0 %
Limfosit 7,6 % (L) 25,0 40,0 %
Monosit 4,4 % 2,0 8,0 %
Eosinofil 0,6 % (L) 24%
Basofil 0,1 % 0-1 %
Kimia Klinik
26/3/2017

Examine Result Normal value


GDS/PP 97 70-160 mg/dL
Ureum 28,6 10-50 mg/dL
Creatinin 0,9 0,6 1,2 mg/dL
Urinalisa
30/3/2017

Hasil Nilai Rujukan


Phisis Warna Kuning Kuning muda
Kekeruhan Jernih Jernih
Sedimen Epitel POS (+) Skuamous/LP
K
Leukosit 0-1/LPB <5/LPB
Eritrosit 0-1/LPB <5/LPB
Kristal Negatif Negarif
Silinder Negatif Negatif
Hasil Nilai Rujukan
Carik Celup Darah samar - Normal
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Protein Urin - Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
pH 8 4,5-8,5
Berat Jenis 1,015 1,003 1, 022
Leukosit - Negatif
Widal
30/3/2017

Examine Result Normal value


S. Typhi O - -
S. Typhi H + 1/320 -
S. Paratyphi A - -
S. Paratyphi B - -
X Foto Thorax

Cor : dbn
Pulmo : corakan
bronkovaskuler kasar
Tampak kesuraman pada
parakardial kanan
Diafragma dan sinus
kostofrenikus kanan suram
Kesan : Pneumonia
D ATA
ABNORMALITAS
Physical Advance
Anamnesis :
Examination : Examination
1. Demam 5. Sterm 10.
2. Sesak napas Fremitus kanan Leukositosis
3. Nyeri ulu > kiri 11. Widal +
hati 6. Perkusi 12. X Foto
4. Mual thorax : redup thorax :
(kanan) Pneumonia
7. Suara napas 13. Limfosit (L)
paru kanan 14. Eosinofil (L)
melemah
8. Rhonki +/-
9. Nyeri tekan
epigastrik +
ANALISIS DAN SINTESIS

1,2, 5, 6, 7, 8, 10, Infeksi Saluran


Napas Bawah Akut
123
( ISNBA)

Infeksi Saluran Napas Bawah Akut (ISNBA) dapat dijumpai dalam


berbagai bentuk, tersering adalah bentuk pneumonia. Pneumonia
dapat terjadi secara primer atau lanjutan dari manifestasi ISNBA.
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, bronkiolus
terminalis distal, alveoli konsolidasi, gangguan pertukaran gas
ANALISIS DAN SINTESIS

3,4,9 Dyspepsia

Dyspepsia : kumpulan keluhan nyeri atau rasa


tidak enak yang menetap/berulang, di daerah
epigastrium seperti rasa penuh, kembung, mual
muntah, cepat kenyang, tak suka makan dan
sendawa >>
ANALISIS DAN SINTESIS

1, 3, 4, 9, 10, 11,
Typhoid
13,14

Diagnosis Demam Typhoid


Anamnesa : Demam kontinyu, anoreksia, mual muntah,
obstipasi/diare
Pf : febris, nyeri abdomen, bradikardi relatif, lidah
berselaput
Lab : leukopeni/leukositosis/N, limfopeni, aneosinofilia,
peningkatan LED, anemia ringan, uji widal
PROBLEM

1.ISNBA (Infeksi Saluran Napas


Bawah Akut)
2.Dyspepsia
3.Typhoid
1. ISNBA (Infeksi Saluran Napas
Bawah Akut)
Assessment
DD : Pneumonia
Asma
Bronkitis
Faktor Resiko :
Usia lanjut
DM
Payah Jantung
Paparan bahan iritan
Merokok
Imunodefisiensi
Penggunaan antibiotik
INITIAL PLAN
PROBLEM 1 : ISNBA
Initial planing Dx :
Laboratorium darah
X foto thorax Initial planing Mx
Initial planing Tx : Pantau KU dan tanda vital
Farmmakologi Pantau keluhan sesak
1. Inf Asering 20tpm
2. Inj Ceftriaxon 2x1gr Initial planing Ex :
3. Po/ Ambroxol 3x30mg Edukasi jenis penyakit
4. Parasetamol Menghindari bahan iritan /
3x500mg merokok
Non Farmakologi Menjaga kebersihan
5. O2 2 L/mnt lingkungan
6. Tirah baring
7. Bayak minum
2. Dyspepsia
Assessment :
Faktor Resiko :
Pola makan yang tidak baik: waktu makan
terlambat, jenis makanan pedas, porsi
makan yang besar Komplikasi

Pendarahan saluran cerna bagian atas


Sering minum kopi dan teh Ulkus peptikum

Infeksi bakteri atau parasit Perforasi lambung

Anemia
Pengunaan obat analgetik dan steroid
Usia lanjut
Alkoholisme
Stress
PROBLEM 2 :
Dyspepsia
Initial planing Dx :
Darah rutin Initial planing Mx
Endoskopi Pantau vital sign dan keadaan
umum
Initial planing Tx :
Farmakologi Initial planing Ex :
Inj Ranitidin 2x 1 amp Makan tepat waktu, Makan
Donperidon 3 x 10 mg sering dengan porsi kecil
(30 mnt AC) hindari dari makanan yang
meningkatkan asam
lambung
3. Typhoid
Assessment :
Faktor Resiko :
Higiene personal yang kurang baik
Higiene makanan dan minuman yang Komplikasi

kurang baik Tifoid toksik (Tifoid ensefalopati)

Syok septik
Sanitasi lingkungan yang kurang baik. Perdarahan dan perforasi intestinal (peritonitis)

Adanya outbreak demam tifoid di sekitar Hepatitis tifosa

tempat tinggal sehari-hari. Pankreatitis tifosa

Pneumonia
Adanya carrier tifoid di sekitar pasien.
Kondisi imunodefisiensi.
PROBLEM 3: Demam
Typhoid
Initial planing Dx :
Darah rutin Initial planing Mx
Widal Pantau vital sign dan keadaan
IgM Anti Salmonella umum
Kultur Salmonella typhi
Initial planing Ex :
Initial planing Tx :
Diet, jumlah cairan yang
Farmakologi dibutuhkan, pentahapan
Inj Ceftriaxon 2x 1gr mobilisasi,
Parasetamol 3x500mg konsumsi obat sesuai anjuran
Non Farmakologi Menjaga kebersihan bahan
Tirah baring makanan dan minuman serta
Menjaga kecukupan asupan lingkungan
cairan
diet bergizi seimbang,
konsistensi lunak, cukup kalori
dan protein, rendah serat.
PNEUMONIA
ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai
bentuk, tersering adalah dalam bentuk
pneumonia.
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu
peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
parasit).
Klasifikasi Pneumonia

Berdasarkan klinis dan epideologis :


a) Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
akibat infeksi diluarRS
Banyak Disebabkan bakteri Gram positif
b) Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia / nosocomial
pneumonia)
Pneumonia aspirteijadi >48 jam atau lebih setelah dirawat di RS, baik di ruang
rawat-umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilatorasi
Gram (-)
c) Pneumonia aspirasi
Bakteri anaerob
d) Pneumonia pada penderita Immunocompromised
Berdasarkan predileksi infeksi

a)Pneumonia lobaris. Sering pada pneumania bakterial,


jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi
pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder
disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi
benda asing atau proses keganasan
b)Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat
pada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteria
maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang
dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c)Pneumonia interstisial
Berdasarkan bakteri penyebab

a) Pneumonia bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia.


Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang
peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus
pada penderita pasca infeksi infuenza.
b) Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan
Chlamydia
c) Pneumonia virus
d) Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi
terutama pada penderita dengan daya tahan lemah
(immunocompromised)
Diagnosis
Demam, menggigil (bisa >40C)
Batuk dahak mukoid/purulen (+
Anamnesis darah)
Sesak napas dan nyeri dada

tergantung dari luas lesi di paru


inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal
waktu bernapas,
Pemeriksaa palpasi fremitus dapat mengeras
perkusi redup
n Fisik auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler
sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah
halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar
pada stadium resolusi.
Pemeriksaan penunjang
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama
untuk menegakkan diagnosis.
Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air
broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.
Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia,
hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran
pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau
gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering
menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat
mengenai beberapa lobus.
Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat Leukositosis,
biasanya >10.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit
terdapat Shift to the left serta terjadi peningkatan LED.
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur
darah dapat positif pada 20- 25% penderita yang tidak
diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan
hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis
respiratorik
Sistem skor pada pneumonia komuniti
berdasarkan PORT
Berdasar kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai
untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah :

Skor PORT lebih dari 70


Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap
bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.
Frekuensi napas > 30/menit
Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg
Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
Pneumonia pada pengguna NAPZA
TERAPI

1. Pengobatan suportif / simptomatik


a. Istirahat di tempat tidur
b. Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
c. Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat
penurun panas
d. Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
2. Terapi definitif dengan pemberian antibiotik yang harus diberikan kurang dari
8 jam.
Pasien Rawat Jalan
Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak ada risiko kebal obat ;
Makrolid: azitromisin, klaritromisin atau eritromisin (rekomendasi kuat)
Doksisiklin (rekomendasi lemah)
Terdapat komorbid seperti penyakit jantung kronik, paru, hati atau penyakit
ginjal, diabetes mellitus, alkoholisme, keganasan, kondisi imunosupresif atau
penggunaan obat imunosupresif, antibiotik lebih dari 3 bulan atau faktor
risiko lain infeksi pneumonia :
Florokuinolon respirasi : moksifoksasisn, gemfoksasin atau levofoksasin (750 mg)
(rekomendasi kuat)
-lactam + makrolid : Amoksisilin dosis tinggi (1 gram, 3x1/hari) atau amoksisilin-
klavulanat (2 gram, 2x1/hari) (rekomendasi kuat) Alternatif obat lainnya termasuk
ceftriakson, cefpodoxime dan cefuroxime (500 mg, 2x1/hari), doksisiklin
Komplikasi yang dapat terjadi :

Efusi pleura.
Empiema.
Abses Paru.
Pneumotoraks.
Gagal napas.
Sepsis
THANK YOU