Anda di halaman 1dari 54

CbD

Seorang Wanita
dengan Nyeri Dada
disusun oleh:
Estika HaRum Jasa Putri (30101206616)

pembimbing :
dr Eddy Mulyono, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAK U LTAS K E D O K T E R A N U N I S S U L A
R S U D R A A S O E W O N D O PATI
2017
Identitas PaSien

Nama :Ny S
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Pasucen 3/8, Pati
Ruang dirawat : Gading 37
Tanggal Masuk : 25 Maret 2017
Jenis Pasien : BPJS PBI
Data
SUbjektif
ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri Dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Nyeri Dada
Onset : 1 minggu SMRS
Lokasi : Nyeri dirasakan di daerah pertengahan dada
Kualitas : Nyeri dirasakan seperti rasa panas cekit cekit
Kuantitas : Nyeri dada dirasakan sepanjang hari
Gejala Penyerta : nyeri ulu hati, Sesak napas
Kronologi :

1 minggu SMRS Satu Hari SMRS

Nyeri dada Nyeri dada >>


Nyeri ulu hati Nyeri ulu hati >>
Sesak napas Sesak napas >>

IGD RSUD
RAA
SOEWONDO
PATI
Faktor memperberat : terasa semakin sesak ketika
pasien berjalan
Faktor memperingan: sesak napas sedikit mereda saat
pasien istirahat
Riwayat pengobatan : -
RPD
Kencing Manis Disangkal
Darah tinggi Diakui
Penyakit Jantung Disangkal
Asam urat Disangkal
Keluhan serupa Disangkal
RPK
RPKManis
Kencing Disangkal

Darah tinggi Disangkal

Penyakit Jantung Disangkal


Gangguan Disangkal
pernapasan
Riwayat Sosial Ekonomi dan lingkungan:

Pasien merupakan pasien BPJS PBI.


Pasien bekerja sebagai asisten rumah tagga dengan gaji harian, akibat
sakit pasien tidak dapat bekerja dan penghasilan menurun
Pasien tinggal bersama suami dan anakya
DATA
OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Status Antropometrik :

TB = 156 cm,

BB = 50 kg

BMI = 22,22
Vital Sign
o Tekanan Darah : 150/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Laju Pernapasan: 20x/menit

o Suhu : 36,6o C
Kulit : dbn
Kepala : Mesocephal, nyeri kepala (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)
Telinga : dbn
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-), stomatitis (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar thiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), nyeri tengkuk (-)
Pemeriksaan Cor
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi
Ictus cordis tidak teraba
pulsus epigastrium (-), pulsus para-sternal (-), pulsus sternal lift (-).

Perkusi
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas bawah kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Apeks jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra 2 cm ke medial

Auskultasi
BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pemeriksaan Pulmo
Inspeksi
datar, simetris, retraksi dada

Palpasi
Pergerakan paru simetris, sterm fremitus kanan=kiri, nyeri tekan
(-)
Perkusi
Kanan: sonor
Kiri : sonor

Auskultasi:
Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-),
ronki (+)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-),
ronki (+)
Pemeriksaan
Abdomen
Inspeksi
bentuk datar, sikatrik (-), striae (-), caput medusa(-), hiperpigmentasi (-),
spider nevi (-)

Auskultasi
bising peristaltik (+) 10 kali/ menit, bising pembuluh darah (-)

Perkusi
dbn

Palpasi
Superfisial : Massa (-), defence muscular (-)
Profunda : Nyeri (+) di regio epigastic, hepar dan lien dbn, ascites (-)
Extremitas

Extremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Cold palms -/- -/-

Ulkus -/- -/-


PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hematology Examination
(25/3/2017)

Examine Result Normal value


Hemoglobin 12,6 11,7 15,5 g/dl
Hematocrit 35,2 35-47 %
Leucocyte 5,7 x 10^3 3,6 11.0 ribu/uL
Eritrocyte 4,28 x 10^6 4,2- 5,4 10^6 /uL
Trombocyte 164x10^3 150 400 ribu/uL
MCV 82,2 80-100 f
MCH 29,4 26-34 pg
MCHC 35,8 32-36 g/dl
Neutrofil (L) 35,3 50,0- 70,0 %
Limfosit (H) 48,90 25,0 40,0 %
Monosit 7,20 2,0 8,0 %
Eosinofil (H) 8,20 24%
Basofil 0,40 0-1 %
Kimia Klinik
25/3/2017

Examine Result Normal value


GDS/PP (H) 176 70-160 mg/dL
Ureum 37,7 10-50 mg/dL
Creatinin 0,76 0,6 1,2 mg/dL
EKG
25/3/2017

Kesan :
LVH
Iskemi
Anterior
Kimia Klinik
(27/3/2017)

Examine Result Normal value


SGOT (H) 86,0 <31 u/L
SGPT (H) 83,5 <34 u/L
Hematology Examination
(29/3/2017)

Examine Result Normal value


GDS 134 70-160 mg/dl
GDP 154 70-100 mg/dl
Cholesterol total (H) 345 <200 mg/dl
HDL 31 45-65 mg/dl
LDL (H) 255 <150 mg/dl
Trigliserid (H) 297 <150 mg/dl
Uric Acid 4,1 2,4 7 mg/dl
Data
abnormalitas
Anamnesis : Physical Examination : Advance Examination:

1. Sesak napas 4. Hipertensi derajat 7. Neutrofil <


2. Nyeri dada 1 8. Limfosit >
3. Nyeri epigastrium 5. Nyeri tekan 9. Eosinofil >
epigastrium 10. SGOT >
6. Rhonki +/+ 12. SGPT >
13. Cholesterol total
>
14. LDL >
15. Trigliserida >
16. EKG : LVH, Iskemi
anterior
ANALISIS DAN SINTESIS

1,2, 3, 4, 5, 6, HHD
163
Hipertrofi ventrikel kiri (HVK) merupakan kompensasi
jantung menghadapi tekanan darah tinggi. Fungsi
diastolik akan mulai terganggu akibat dari gangguan
relaksasi ventrikel kiri, kemudian disusul oleh dilatasi
ventrikel kiri
Iskemia miokard (asimtomatik, angina pektoris,infark
jantung dll) dapat terjadi karena kombinasi akselerasi
proses aterosklerosis dengan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard akibat dari HVK.
13, 14, 156 Dislipidemi

Dislipidemi dapat dibagi berdasarkan profil lipid yang


menonjol, seperti hiperkolesterolemi,
hipertrigliseridemi, isolated lowHDL cholestrol,
dan dislipidemi campuran. Bentuk yang terakhir ini
yang paling banyak ditemukan.
PROBLEM

1.HHD
2.Dislipidemia
1. HHD
Assessment
DD : GERD
Faktor Resiko :
Merokok
Obesitas
Kurang aktivitas fisik
Dislipidemia
DM
Usia
Microalbumin
Riwayat Keluarga dengan penyakit jantung
2. Dislipidemia
Assessment
Faktor resiko :
Usia
Riwayat keluarga dengan PAK dini
Merokok
Hipertensi
HDL rendah
INITIAL PLAN
PROBLEM 1 : HHD
Initial planing Dx : Non Farmakologi
Pemeriksan Fisik (JNC VII) Bed rest
Foto thorax Diet rendah garam
EKG Initial planing Mx
Ekokardiografi Pantau KU dan tanda vital
Initial planing Tx : Diet rendah garam
1. O2 3tpm Funduskopi
2. Inf RL 20tpm Initial planing Ex :
3. Inj Ranitidine 2x50mg Edukasi jenis penyakit
4. Aspilet 1x80mg Edukasi pengobatan
5. ISDN 3x5mg Edukasi nutrisi dan pola
6. Lisinopril hidup
7. Spironolacton
8. Furosemid
9. Flunarizin
10. Alprazolam
PROBLEM 2:
Initial planing Mx
Dislipidemia Pantau vital sign dan keadaan
Initial planing Dx : umum
Cek Kolesterol total, HDL, Diet rendah lemak
LDL, Trigliserid Cek ulang kolesterol ,
Initial planing Tx : trigliserid
1. Gemfibrozil 1x300mg Initial planing Ex :
Minum obat teratur
Istirahat cukup
Makan makanan rendah
lemak
Follow Up
Date Subjective Objectivive Assessment Plan
27/03/17 Nyeri dada BT : 150/80 HHD Inf RL 20tpm, Inj Ranitidin 2x50mg,
Sesak napas HR : 80
Nyeri ulu hati RR : 20
Aspilet 1x80mg, ISDN 3x5mg,
T : 37C Lisinopril 1x5mg, Spironolactone
25mg 1-0-0, Furosemid 1x40mg
28/03/17 Nyeri dada BT : 150/80 HHD Inf RL 20tpm, Inj Ranitidin 2x50mg,
Sesak napas HR : 76
berkurang RR : 18
Aspilet 1x80mg, ISDN 3x5mg,
Nyeri ulu hati T : 36,8C Lisinopril 1x5mg, Spironolactone 1-0-
Tidak bisa tidur 0, Furosemid 1x40
29/03/17 Sesak napas BT : 140/80 HHD Inf RL 20tpm, Inj Ranitidin 2x50mg,
(-) HR : 80
Nyeri dada << RR : 18
Dislipidemi Aspilet 1x80mg, ISDN 3x5mg,
Nyeri ulu hati T : 37 Lisinopril 1x5mg, Spironolactone 1-0-
(-) Choles tot : 0, Furosemid 1x1, Gemfibrozil
345 1x300mg
LDL : 255
TG : 297
TAHAP AWAL : ASIMPTOMATIK.
BILA SIMPTOMATIK, MAKA BIASANYA DISEBABKAN OLEH :

1. Peninggian tekanan darah itu sendiri, seperti berdebar


debar,rasa melayang {dizzy) dan impoten
2. Penyakit jantung/hipertensi vasksular seperti cepat capek,
sesak napas,sakit dada (iskemia miokard atau diseksi
aorta), bengkak kedua kaki atau perut.
Gangguan vaskular lainnya adalah epistaksis, hematuria,
pandangan kabur karena perdarahan retina, transient
serebral ischemic.
3. Penyakit dasar seperti pada hipertensi sekunder:
polidipsia, poliuria, dan kelemahan otot pada
aldosteronisme primer, peningkatan BB dengan emosi
yang labil pada sindrom Cushing, Feokromositoma
dapat muncul dengan keluhan episode sakit kepala,
palpitasi, banyak keringat dan rasa melayang
saat berdiri (postural dizzy)
Angina pektoris (AP) adalah rasa nyeri yang timbul
karena iskemia miokardium. Biasanya mempunyai
karakteristik tertentu:
Lokasi : dada, substernal, penjalaran ke leher,
rahang, bahu kiri sampai lengan dan jari-jari bagian
ulnar, punggung/pundak kiri.
Kuantitas: Nyeri yang pertama sekali timbul
biasanya agak nyata, dari beberapa menit - <20
menit.
>20 menit dan berat maka : pertimbangkan angina
tak stabil (unstable anginapectoris = UAP)
sehingga dimasukkan ke dalam sindrom koroner akut
Kualitas nyeri : tumpul seperti rasa tertindih/berat di dada,
rasa desakan yang kuat seperti diremas-remas atau dada mau
pecah.
keadaan berat : + keringat dingin dan sesak napas, perasaan
takut mati. Tidak jarang pasien mengatakan bahwa ia hanya
merasa tidak enak di dadanya.
Nyeri berhubungan dengan aktivitas, hilang dengan istirahat;
tapi tak berhubungan dengan gerakan pernapasan atau
gerakan dada ke kiri dan kekanan. Nyeri dapat dipicu oleh stres
fisik ataupun emosional
Hipertrofi ventrikel kiri (HVK) merupakan kompensasi jantung
menghadapi tekanan darah tinggi. Fungsi diastolik akan mulai terganggu
akibat dari gangguan relaksasi ventrikel kiri, kemudian disusul oleh dilatasi
ventrikel kiri

Iskemia miokard (asimtomatik, angina pektoris,infark jantung dll) dapat


terjadi karena kombinasi akselerasi proses aterosklerosis dengan
peningkatan kebutuhan oksigen miokard akibat dari HVK.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium awal meliputi:
Urinalisis:protein,leukosit,eritrosit, dan silinder
Hemoglobin/hematokrit
Elektrolitdarah : Kalium
Ureum/kreatinin
Gula darah puasa
Kolesterol total
Elektrokardiografi menunjukkan HVK pada sekitar 20-
50% (kurang sensitif) tetapi masih menjadi metode standar.
1. ACE inhibitor/ARB
2. Diuretik: Tiazid
3. Beta blocker
4. Calcium channel blocker
5. Alpha blocker
6. Central blocker
7. MRA
8. Vasodilator direk