FIEBRE

REUMATICA
Dr Flix Bustamante G
Asistente del Departamento de
Medicina
Hospital Regional de Ica
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HISTORIA

Guillaume de Baillou ( Ballonius)1538-1616

Distingui la Artritis Aguda, de la gota.

Thomas Sydenham (1624-1689) Describi la

Corea.

Raymond Vieussens (1641-1715) public la

descripcin anatomopatolgica de la Estenosis
Mitral y la Insuficiencia Artica.

William Charles Wells en 1812 remarc la

asociacin entre Fiebre Reumatica y Carditis y
describi a los Ndulos Subcutneos.
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HISTORIA
Jean Baptista Bouillard en 1836 y Walter B. Cheadle en 1889
publicaron estudios extensos acerca de la Carditis y la Artritis
Reumtica.

Ludwig Aschoff en 1904, describi la lesin miocrdica

especifica.

J.K. Fowler, seal la asociacin entre inflamacin de garganta y

Fiebre Reumtica.

Rebecca Lancefield, introdujo la clasificacin de los grupos de

estreptococos beta-hemolticos.

La difusin de los antibiticos despus de la segunda Guerra

Mundial permiti el desarrollo de estrategias para la
prevencin primaria y secundaria de la Fiebre reumtica.
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Concepto:
La FR es una enfermedad inflamatoria
sistmica, caracterizada por la existencia de
lesiones que pueden afectar articulaciones,
piel, tejido celular subcutneo, corazn y
sistema nervioso.

Es un sndrome inflamatorio no supurativo que

se produce a veces como una secuela retardada
de una infeccin farngea por estreptococos del
grupo A, y que tiende tpicamente a recidivar.
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ENFERMEDAD REUMATICA CRONICA (OMS)

Lesin Cardiaca que puede ser consecuencia de
los ataques de Fiebre Reumtica, pero que
tambin puede aparecer sin estos antecedentes.
Se caracteriza por una afectacin de las
vlvulas cardacas, en especial de la mitral, y
con menor frecuencia de la artica,
acompaada generalmente por una lesin
miocrdica.
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ETIOLOGIA

Es secuela de una infeccin farngea por

estreptococo betahemoltico del grupo A.

Los Estreptococos son bacterias esfricas

u ovoides. La mayor parte son anaerobios
facultativos. Son microorganismos Gram
positivos, inmviles, no formadores de
esporas y catalasa-negativos.
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HISTORIA NATURAL

PATOGENIA: (Faringoamigdalitis - - - 2-4 sem - - - FR)

Estreptoco del grupo A de Lancefield: -Infeccin farinfoamigdalar

-Respuesta inmunolgica de anticuerpos contra el germen

-Cepas reumatognicas de gran virulencia

-Serotipos M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27 y 29

-Poseen protena M especfica de la superficie, que presentan

reacciones cruzadas con protenas sarcolmicas, miosina y
ncleos caudado y subtalmico.

-Tienen cpsulas de hialuronato, responsable de la formacin de

colonias mucoides que le confieren resistencia a la fagocitosis
y provocan reacciones inmunolgicas.
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HISTORIA NATURAL

PATOGENIA:

Husped: -Solo el 0,5 al 3% de faringitis

estreptoccica no tratada desarrolla FR

-Incidencia del 50% tras faringitis estreptoccica en los

pacientes que han tenido un episodio previo de FR

-La susceptibilidad a la FR se ha asociado con una alta

incidencia de determinados antgenos de clase II
(HLA-DR4, DR3, B35, DR1 y B5).

-Hacinamiento, desnutricin y condiciones

socioeconmicas deprimidas, contribuyen al
desarrollo de FR.
.
 PATOGENIA
Reaccin de hipersensibilidad.

Reacciones cruzadas
Anticuerpos vs. Protena con las glucoprotenas
M de Estreptococo del corazn,
articulaciones, etc.

Reaccin inmunitaria vs. Antgenos.

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ANATOMIA PATOLOGICA

-La lesin histopatolgica bsica de la FR es un proceso

inflamatorio difuso del mesnquima de carcter
exudativo-proliferativo que afecta el corazn,
articulaciones, tejido celular subcutneo, piel y vasos
sanguneos.

-La lesin histolgica cardiaca es el Ndulo de Aschoff.

ojo de pjaro.
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CLINICA:

POLIARTRITIS: -Es la manifestacin ms fracuente (75%).

-Es migratoria y por lo general de grandes articulaciones y se

acompaa de sntomas y signos de enfermedad febril aguda.

-Presencia de: dolor, enrojecimiento, calor local, aumento de volumen

-Regresin sin secuelas.

-Excelente respuesta a los Salicilatos (Test de respuesta a la aspirina)

-Diagnstico diferencial con otras artropatas; lupus eritematoso

sistmico, endocarditis infecciosa.
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CLINICA:
Carditis.

PANCARDITIS
Pericardio Exudado fibrinoso (en pan con mantequilla).
Miocarditis Cuerpos Aschoff.
Endocardio Necrosis fibrinoide de orejuelas
valvulares.

Pancarditis se aprecia en la 3 semana en forma de soplo

cardaco de nueva aparicin, cardiomegalia, insuficiencia
cardiaca congestiva, pericarditis.
Puede verse en el 40-50% de casos.
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CLINICA

COREA DE SYDENHAM:

-Se observa de un 2 - 21% de los ataques de FR

-Se caracteriza por movimientos involuntarios, incoordinados y

rpidos, que se asocian a tics faciales, hipotona y labilidad
emocional.

-Generalmente es una manifestacin tarda de la FR

-Diagnstico diferencial con otros cuadros coreoatetsicos, los

movimientos coreicos del hipoparatiroidismo, la encefalitis, la
enfermedad degenerativa de Wilson, la Corea de Huntington.
BRAUNWALD,
Tratado de Cardiolog
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CLINICA
NODULOS SUBCUTANEOS:
- Manifestacin poco frecuente, 5%

-Tiene un dimetro aproximado de 3 a 6 mm, localizados debajo de la

piel y sobre las prominencias seas, indoloros, no pruriginosos,
mviles y sin signos de inflamacin.

-Su localizacin ms frecuente: tendones extensores de manos y

pies, tendones flexores de muecas, codos, bordes de la rtula,
cuero cabelludo, escpula y apfisis espinosas de las vrtebras.

-Generalmente nunca constituyen una manifestacin aislada y a

menudo se asocian con Carditis Reumtica.

Son evanescentes; persisten durante una a dos semanas y pueden

presentarse en la artritis reumatoide y lupus eritematoso
sistmico
Eritema marginado
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CLINICA
Criterios de Jones modificados (AHA, 1956)
Mayores Menores

Carditis Fiebre

Poli artritis Artralgia

b

Corea de Sydenham PR prolongado

Ndulos Subcutneos Contaje Blanco y VSG

elevada

Eritema marginado Infeccin previa/EBHA

Historia de FR o
Cardiopata reumtica
crnica
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CLINICA

b
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CLINICA

CARDITIS: (Pancarditis)
-Afecta el miocardio, endocardio y pericardio, de manera
aislada o global.

-Pericarditis: Presencia de dolor torcico y frote pericardio.

Puede existir derrame pericardio, que se ratifica por
Ecocardiograma.

-Miocarditis: Se expresa clnicamente como cardiomegalia,

siendo de utilidad la radiografa de trax. El proceso
inflamatorio miocrdico puede determinar insuficiencia
cardiaca (carditis severa). Puede expresarse con arritmias;
entre ellas, extrasstoles ventriculares frecuentes y colgajos
de taquicardia ventricular. Puede existir trastornos de
conduccin intraventricular.
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CLINICA
Endocarditis: La inflamacin del endocardio, es precoz y
severa, con gran impacto en el aparato valvular.

-La vlvula que con mayor frecuencia se afecta es la Mitral,

seguida por la Artica y menos frecuente la Tricspide. La
afeccin de la Vlvula Pulmonar es extremadamente rara.

-Generalmente son soplos de insuficiencia mitral o artica. La

inflamacin, edema y engrosamiento de las valvas, con
desarrollo de formaciones verrucosas, provoca insuficiencia
mitral precoz en la evolucin de la enfermedad.

RAUNWALD, Tratado de Cardiol

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CLINICA

ERITEMA MARGINADO:
-Es la manifestacin menos frecuente, 3%.

-Erupcin roja brillante, indolora, macular, serpiginosa y

tendiendo a formar anillos abiertos. Se expande aclarndose
en el centro y desaparece rpidamente (horas a das).

-Se localiza en el tronco y zonas proximales de las

extremidades, nunca en la cara.

-No es patognomnico de FRA; puede aparecer en la

septicemia estafilococia, en reacciones medicamentosas y en
enfermos con glomrulo nefritis.
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DIAGNOSTICO

Es fundamental el juicio clnico del Mdico para

establecer el diagnstico.

La presencia de dos criterios mayores o de uno

mayor y dos menores, indica una alta probabilidad
de FR, sobre todo si hay antecedente de
Faringoamigdalitis estreptocccica.

Leucocitosis con desviacin a la izquierda, anemia

normocitica y normocrmica, cultivo faringeo
positivo y titulo de Antiestreptolisina O elevados.
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NORMAS PARA LA PREVENCION PRIMARIA DE LA
FIEBRE REUMATICA

Se basa en la identificacin y tratamiento adecuado de la

Faringitis causada por el Estreptococo beta hemoltico
del grupo A y condiciones asociadas, tales como: Otitis,
Mastoiditis y Sinusitis.

El 20% de las infecciones del tracto respiratorio superior

detectadas clnicamente que ocurren entre los 5 y 15
aos son producidas por el EBHA y de ellas slo el 20%
produce sntomas, por tanto cuatro seran asintomticas
y una sintomtica
 Tratamiento
El tratamiento de eleccin contina siendo
la penicilina. Debe orientarse a eliminar el
germen, a controlar la inflamacin y a
prevenir las posibles secuelas.
Reposo en cama. Es indispensable en la
fase aguda y sobre todo, si hay carditis.
Tratamiento antiinflamatorio.
Salicilatos a 75-100 mg/kg/da (tabla II).
Tratamiento antibitico. Penicilina-
benzatinica.
Tratamiento antiinflamatorio en la
FR
Manifestaciones Tratamiento
Artritis moderada o grave y/o Salicilatos a 75-100 mg/kg/da
carditis en 4 tomas (2 sem.) y despus
leve sin cardiomegalia ni rebajar a 60-70 mg/kg/da (4-
insuficiencia 6 sem.)
Cardiaca

Prednisona a 1-2 mg/kg/da

(2-3 sem.)
Carditis moderada o grave
con Al reducir la dosis, continuar
con salicilatos a 60-70
cardiomegalia, pericarditis o
mg/kg/da (4-8 sem.)
insuficiencia cardiaca
 Tratamiento antibitico
en la FR
Frmacos Erradicacin del
Estreptococo B
hemoltico del grupo A
Penicilina 600.000 U i.m. (menor de 30 kg)
1,200.000 U im (mayor a 30 Kg)
benzatnica
125 mg/kg c/12h por 10 das (menor
de 30 kg)
Penicilina V 250 mg/kg c/12h por 10 das (mayor a
30 Kg)

Eritromicina
40 mg/Kg/ da por 10 das
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PREVENCION SECUNDARIA
--------------------------------------------------------------------------
Droga Va Dosis Recomendada
--------------------------------------------------------------------------
Penicilina G IM 1.200.000 U c/mes
Benzatinica
Penicilina V Oral -250 mg BID
Sulfadiazina Oral 0,5 g da en <27 kg
1 g diario en > 27 kg
Eritromicina Oral 250 mg BID
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PREVENCION SECUNDARIA (Extensin de la profilaxis)
------------------------------------------------------------------------------------------
Fiebre Reumtica con Carditis Hasta los 40 aos de edad y
Y Valvulopata Residual en ocasiones de por vida.

Fiebre Reumtica con carditis Hasta 10 aos despus del

Pero sin Valvulopata Residual
Fiebre Reumtica sin Carditis
ltimo
(No enfermedad valvular)
ltimo episodio y hasta la edad
adulta (21 aos mnimo)
Hasta 5 aos despus del
episodio o hasta los 21 aos.

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 COMPLICACIONES

Trombos murales Embolias.

Arritmias (FA).
Valvulopatas.
Hipertrofia y dilatacin cardiacas.
Insuficiencia cardiaca.
Endocarditis infecciosa.
El Estreptococo lame las
articulaciones y muerde el