ASPEK DIAGNOSIS

HIPERPARATIROID PRIMER
ET CAUSA
KARSINOMA PARATIROID

dipresentasikan oleh: dr. Migi Pradysta

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
 PENDAHULUAN
Hiperparatiroid primer merupakan penyebab
Khan et tersering pada pasien dengan hiperkalsemia
Wanita memilki probabilitas dua kali lebih besar
al, 2009 menderita hiperparatiroid primer dibanding pria
puncak insidensi pada umur 50-60 tahun

Khan & Penyebab hiperparatiroid primer tersering :

Adenoma paratiroid soliter (85%)
Bilezikian, Hiperplasia paratiroid multiglandular (1-15%)
2000 Karsinoma paratiroid (<1%)

Pallan et Hiperparatiroid primer dapat bersifat simtomatis

al, dan asimtomatis (diketahui saat screening)
Gejala simtomatis : frraktus patologis dan
2012 nefrolitiasis berulang
LAPORAN KASUS
 Keluhan
Keluhan Utama:
Utama: nyeri
nyeri hampir
hampir
seluruh
seluruh tulang
tulang
1,5
11
1,5 TSMRS
TSMRS
TSMRS
TSMRS
Nyeri
Nyeri tungkai
tungkai
WANITA
WANITA Nyeri
(01.71.85.xx
bawah
bawah hilang
hilang Nyeri tulang
tulang
(01.71.85.xx timbul dikatakan
dikatakan
)) timbul
semakin
semakin meluas
meluas
Riwayat
Riwayat ke
ke pinggang,
pinggang,
fraktur
fraktur ekor,
ekor, dan
dan kedua
kedua
21
21 TAHUN
TAHUN tungkai
tungkai lengan
lengan
bawah
bawah kiri,
kiri,
dipicu
dipicu trauma,
trauma, OS
OS kontrol
kontrol ke
ke RS
RS
MAGELANG
MAGELANG dilakukan
dilakukan Magelang
Magelang dan
dan
pemasangan
pemasangan diberikan
diberikan obat
obat
gips
gips pereda
pereda nyeri,
nyeri,
namun
namun tidak
tidak
Tungkai
Tungkai membaik
membaik
bawah
bawah kanan
kanan
juga
juga nyeri
nyeri dan
dan
sulit
sulit
 Nyeri
Nyeri hampir
hampir seluruh
seluruh tulang
tulang
11 BSMRS
BSMRS

Os
Os melakukan
melakukan pemeriksaan
pemeriksaan tulang
tulang di
di RS
RS
WANITA
WANITA Suharso
Suharso Solo,
Solo, dikatakan
dikatakan banyak
banyak terjadi
terjadi
01.71.85.04)
01.71.85.04) penipisan
penipisan tulang
tulang

Dilakukan
Dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan hormon
hormon paratiroid,
paratiroid,
21
21 TAHUN
TAHUN dikatakan
dikatakan nilainya
nilainya diatas
diatas normal
normal

Pasien
Pasien kemudian
kemudian dirujuk
dirujuk ke
ke RS
RS Sardjito.
Sardjito.
MAGELANG Pada
Pada HMRS
HMRS keluhan
keluhan nyeri
nyeri masih
masih dirasakan
dirasakan
MAGELANG
hilang
hilang timbul
timbul terutama
terutama pada
pada kedua
kedua tungkai
tungkai

bawah.
bawah. Nyeri
Nyeri perut
perut (-),
(-), BAK
BAK tak
tak ada
ada
keluhan,
keluhan,
BAB
BAB tiap
tiap 3-5
3-5 hari
hari sekali.
sekali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Konsumsi obat-obatan (+) obat pereda nyeri
Riwayat operasi benjolan payudara,
dikatakan jinak
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa di keluarga (-)
Keganasan (-)

Riwayat Pribadi
OS adalah anak kedua dari dua bersaudara,
status belum menikah. Pendidikan terakhir
SMA. Pasien tidak memiliki kesulitan ekonomi.
Pembiayaan dengan JKN Non PBI.
 KU: sedang ,CM, gizi cukup
Kepala KU:: 18,7kg/m
sedang ,CM, gizi cukup
Kepala IMT 2
Konjungtiva IMT : 18,7kg/m 2
Konjungtiva TD=110/70 mmHg
pucat (-), Sklera TD=110/70 mmHg
pucat (-),(-)
ikterik Sklera N= 98x/menit
ikterik (-) N= 98x/menit
R=20x/menit
R=20x/menit
t=36,5C
t=36,5C
VAS= 3
Paru VAS= 3
I: simetris, retraksi (-) Leher
P: taktil fremitus kanan=kiri I : JVP takLeher
meningkat
P: sonor (+/+) P : Iimfonodimeningkat
I : JVP tak tak
A: vesikular (+/+) normal, P : Iimfonodi tak
teraba,
suara tambahan (-) teraba,
tidak teraba massa
tidak teraba massa
Jantung
I : Ictus cordisJantung
tak
I
tampak: Ictus cordis tak
Abdomen P tampak
: Ictus cordis teraba di
I : datarAbdomen SIC : Ictus cordis teraba di
P
A:I peristaltik
: datar normal SICV LMCS
A: peristaltik
P: timpani normal V LMCS
P : Cardiomegali (-)
P:P: timpani
hepar/lien tidak P : Cardiomegali
A : S1-2Ekstremitas (-)
reguler, bising
P: hepar/lien tidak
teraba, nyeri tekan (-)A Edema
: S1-2Ekstremitas
reguler, bising
(-)teraba, nyeri tekan (-) Edema: : -
-
-
--
(-) +
Akral hangat, nadi + -
Akral hangat, nadi
kuat
LABORATORIUM SAAT MASUK (10-2-
2015)PEMERIKSAAN NILAI FUNGSI HEPAR NILAI
Darah rutin SGOT/SGPT 19/9 U/L
Hemoglobin 11 MG/DL 3,5 g/dl
Albumin/
Angka Leukosit 7.49 /ml
Segmen 66,3% Lain-lain
Limfosit 26,6%
Monosit 4,5% PTH
1236 PG/ML
Eosinofil 2,3%
Basofil 0,3%
Angka Trombosit 237.000/ml
Angka Eritrosit 4.120.000/ml

Hematokrit 34,1%
Mean Corpuscular Volume 82,8 fl
(MCV)
Mean Corpuscular Hemoglobin 26,4 pg
(MCH)
Fungsi Ginjal
Blood Urea Nitrogen 12 MG/DL
Creatinin 0,8 mg/dL
Elektrolit
Natrium 137 MMOL/L
Kalium 3,43 mmol/L
Clorida 105 mmol/L
Kalsium/corrected kalsium 2,98/3,48mmol/
L (13,95mg/dL)
Pemeriksaan EKG
(21/2/2015)

Kesan :

Irama sinus, frekuensi 108

x/menit, axis normal
USG leher
20-2-2015

Kesimpulan :
tidak
didapatkan
kelainan
kelenjar tiroid
dextra dan
sinistra
USG Doppler ekstremitas
(24-2-2015)
Kesan
didapatkan
kelainan yaitu
trombus kecil di
dinding vena
popliteal dextra
dan aliran vena
yang lambat di
vena poplitea
bilateral
USG abdomen
20-2-2015
Kesan
Pada pemeriksaan USG
abdomen didapatkan
kelainan di organ ginjal
yaitu hidronefrosis
bilateral grade II-III
curiga gangguan pasase
di ureter bilateral
hepar, vesica felea ,
lien, pankreas, vesica,
maupun uterus tidak
didapatkan kelainan
Bone survey
26-1-2015
Kesan

gambaran osteoporosis
generalisata
gambaran
chondrocalcinosis
terutama di calvaria
lesi litik bersepta pada
tulang femur bilateral
dan tibia bilateral yang
menyokong gambaran
hiperparatirodisme.
Bone survey
20-2-2015

Kesan
didpatkan kelainan
berupa lesi
hipersklerotik di
calvaria curiga bone
metastase tipe
osteoblastik
degenerasi sistema
tulang pada umumnya
malformasi femur
sinistra pars distalis
 BNO-IVP
24-2-2015
Kesan
nefrolithiasis bilateral
dan ureterolithiasis
proximal dextra yang
menyebabkan
hidronefrosis bilateral
grade II-III,
sedangkan ureter
sinistra, vesica
urinaria, dan fungsi
voiding dalam batas
normal.
MRI leher
28-2-2015
Kesan
didapatkan massa
di inferior kelenjar
tiroid dextra
dengan ukuran
1,7x1,5 cm bentuk
oval, tampak
berbatas tegas,
dan tepi licin yang
kemungkinan
berasal dari
kelenjar paratiroid.
Preparat PA jaringan post paratiroidektomi
20-3-2015

Kesan

karsinoma
paratiroid dengan
radang dan
angioinvasi.
 Awal :
Hiperparatiroid primer et causa susp adenoma
paratiroid
Hiperkalsemia
Nefrolitiasis bilateral dan ureterolithiasis dextra
dengan hidronefrosis bilateral Gr II-III
DIAGNOSA Osteoporosis
DVT

Akhir :
Hiperparatiroid primer et causa karsinoma paratiroid
Nefrolitiasis bilateral dan ureterolithiasis dextra dengan
hidronefrosis bilateral gr II-III
DVT
Pengobatan awal yang diberikan:
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah rehidrasi dengan
kebutuhan cairan 30-50cc/kgBB/jam untuk mengatasi
hiperkalsemia hingga terapi definitif dilakukan

TERAPI Pengobatan setelah diagnosis tegak :

Konsul bagian Bedah Onkologi pro paratiroidektomi
Konsul bagian Urologi pro ESWL
Konsul bagian kardiologi pro heparinisasi
PEMBAHASAN
 Definisi dan diagnosis
Hiperparatiroid primer / Primary
Hyperparatiroid (PHPT) merupakan keadaan
dimana terjadi sekresi berlebihan dari hormon
paratohormon (PTH) oleh satu atau lebih
glandula paratiroid (bilezkian,2005)

Kasus
Pada pasien kali ini ditemukan peningkatan
PTH serumdiduga diakibatkan oleh adenoma
paratiroid
Kriteria diagnosis
Fraser et al, 2009

Sampai saat ini tidak ada kriteria diagnosis yang jelas

untuk penegakan diagnosis PHPT

Sekresi berlebihan PTH dan hiperkalsemia

( albumin corrected serum calcium) merupakan
hallmark PHPT

corrected calcium = serum calcium found in mg/dL +

[0.8 (4-serum albumin)].

Pada pasien kali ini, didapatkan kadar hormon PTH

1236 pg/ml dan kadar kasium serum 2,98mmol/L
(corrected 3,78 mmol/L)
 Kriteria diagnosis
Suatu penelitian membuat kriteria diagnosis PHPT dengan kriteria
berikut (Yu et al, 2009):

Kadar corrected calcium > 10,22 mg/dl (normal : 8,4-10,22 mg/dl) pada dua
kali pemeriksaan dengan kadar PTH >13,5 ng/L (normal :4,5 31,05 ng/l)
Kadar corrected calcium > 10,22 mg/dl pada satu kali pemeriksaan dengan
kadar PTH > 31,05 ng/L

Kriteria diagnostik diatas masih dalam pertanyaan, karena

bagaimanapun, tidak wajar dalam menegakkan diagnosis PHPT
dengan keadaan kadar PTH normal (Bandeira et al, 2013).

Pada pasien kali ini, jika digunakan kriteria tersebut, maka pasien
terdiagnosis sebagai PHPT atas dasar kadar hormon PTH dan kadar
corrected calcium yang diatas normal pada satu kali pemeriksaan
 Kecurigaan
PHPT
PHPT terhadap PHPT
umumnya
dikemukakan
atas dasar
Asimptomatik
Asimptomatik berbagai
temuan klinis
(via
(via screening)
screening) berikut
simptomatik

Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
(ditemukan
(ditemukan Fraktur
Fraktur
hiperkalsemia
hiperkalsemia pada
pada 20%
20% patologis
patologis
kasus)
kasus)
Etiolgi Hiperparatiroid
Bandeira et, 2013

Os pada awalnya
didagnosis sebagai PHPT
et causa adenoma
paratiroid

Keluarga OS tidak
memilki keluhan serupa

Berdasarkan
pemeriksaan PA post
paratiroidektomi
didapatkan hasil
karsinoma paratiroid
 Pemeriksaan penunjang
Kasus

Pada pemeriksaan USG

leher pasien tidak
didapatkan kelainan

Pada pemeriksan lanjutan

dengan MRI cervical
didapatkan massa inferior
kelenjar tiroid dextra Pemeriksaan kelenjar paratiroid
kemungkinan dari kelenjar dengan USG memilki sensitivitas
paratiroid, dengan ukuran yang terbatas dan tergantung
kehalian operatortidak memiliki
1,7 x 1,5 cm.
aspek diagnosis yang adekuat
(udelsman et al, 2009)
 Pemeriksaan penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat
dilakukan pada pasien dengan kecurigaan PHPT :

Rasio klirens kalsium/klirens kreatinin yang kurang dari

<0,01 menindikasikan familial hypocalciuric
hypercalcemia (Christensen S et al, 2008).

Pemeriksaan penanda terjadinya proses resopsi tulang

deoxypyridinoline dan N-telopeptide dapat digunakan
sebagai petunjuk diagnosis PHPT (Bandeira et al,
2013).
Pada pasien kali ini tidak dilakukan kedua
pemeriksaan tersebut
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan USG renal wajib dilakukan walaupun tidak ada
gejala terkait sistem tersebut pada pasien dengan PHPT
untuk mengevaluasi nefrolitiasis/nefrokalsinosis (Suh J et all,
2008)

Pada pasien didapatkan nefrolitiasis bilateral + hidronefrosis

bilateral

Pemeriksaan Bone Mineral Density (BMD) juga perlu

dilakukan untuk mengevaluasi efek katabolik dari paparan
PTH terus menerus, terutama pada tulang kortikal (Bandeira
et al, 2013).

Pada pasien tidak dilakukan BMD, tetapi dilakukan bone survey

degenerasi sistem tulang secara general
 Deep Vein Thrombosis

Pada pasien ditemukan kecurigaan DVT atas

dasar nyeri, bengkak dan tanda radang
lainnya

Pasien kemudian dilakukan scoring DVT

dengan Wells score didapatkan nilai +3
(Scarverlis & Wells, 2006)
Weills
Score
Aspek diagnosis DVT
Scarverlis & Wells, 2006
 Diagnosis DVT
Pada pasien kali ini didapatkan Wells
Scorre +3

Pada pemeriksaan USG doppler pertama

tidak didapatkan adanya trombus
diulang satu minggu kemudian
didapatkan trombus, sehingga
diputuskan diberikan antikoagulan

Pemeriksaan D-dimer test tidak dilakukan

pada pasien
Terima Kasih