Circulacin Extracorprea

Dr. Enrique
Velarde Revilla
Circulacin normal
Circulacin Extracorprea

Es todo sistema en el cual la

circulacin total, o parte de ella
es drenada fuera del cuerpo
siempre y cuando la sangre
drenada retorne de nueva
cuenta al organismo.
Alteraciones

fisiolgicas
El apoyo cardiopulmonar durante la
en pacientes
programados para ciruga cardaca determina
CEC
cambios especficos a diferentes niveles. Aunque
la convalecencia de estos pacientes por fortuna es
satisfactoria, en otros pueden desarrollarse
alteraciones pulmonares, renales, disfuncin del
sistema nervioso central, coagulopatas e
incremento en la susceptibilidad a infecciones,
aunque existen factores como la hemodilucin e
hipotermia que han mejorado la entrega de
oxgeno y la preservacin de diferentes rganos.
Fisiologa de la circulacin
El propsito principal
de la circulacin
extracorprea es
perfundir rganos
vitales, as como
preservar su funcin
por mantener un
adecuado transporte
de oxgeno.
.
Fisiologa de la Circulacin
En el circuito extracorpreo, la
hemoglobina desaturada (venosa)
es oxigenada y dispersada dentro
de la circulacin. El oxgeno dentro
de la hemoglobina difunde a travs
del gradiente del plasma y de pared
y finalmente a travs de la
membrana celular y dentro de ella
Molcula de hemoglobina
Fisiologa de la Circulacin
Cuando la tensin de oxgeno del
eritrocito empieza a ser mayor de 100mm
Hg y el de la mitocondria de 1-2 mm Hg,
mantiene un gradiente que facilita la
transferencia del oxgeno a nivel celular.
La oxigenacin es influenciada no slo por
la oferta y demanda de la clula, sino
tambin por la habilidad de la clula de
extraer y utilizar oxgeno entregado.
Formas de oxigenacin en la CEC
Existen dos formas:
Un oxigenador con interfase de gas directo, en el
cual el oxgeno es burbujeado directamente a
travs de la sangre para transferir oxgeno y
remover dixido de carbono; sin embargo, antes
de entrar a la cnula arterial, la mezcla es
desburbujeada y filtrada. Con este tipo de
oxigenador, la oxigenacin depende del equilibrio
del flujo de gas y flujo sanguneo; tambin se
asocia a traumatismo sanguneo (destruccin
plaquetaria), embolismo gaseoso y su uso ideal se
limita a menos de seis horas.
con una pequea cada en la PO2.
Formas de oxigenacin en la CEC
El otro tipo de oxigenador requiere una
membrana porosa que separa la sangre circulante
de la mezcla de oxgeno y dixido de carbono,
pudindose usar por das con menos traumatismo
sanguneo.
El flujo de cebado del oxigenador a travs de
los tejidos est en funcin del tono vascular
arteriolar aferente y logra ser directamente
influido por agentes vasoactivos, cambios
hormonales, temperatura tisular local y actividad
metablica. La vasoconstriccin sistmica llega a
alterar el flujo de la perfusin hipotrmica a
travs de la microcirculacin.
Fisiologa de la circulacin
La oxigenacin celular tambin es influida
por factores que afectan la curva de
disociacin de la hemoglobina como son:
PaCO2, pH intracelular, temperatura, y 2,3
difosfoglicerato (2,3 DFG); a su vez estos
factores estn influidos por la viscosidad
sangunea, presin osmtica coloidal,
activacin del complemento y liberacin
de radicales de oxgeno libres; dichas
alteraciones son encontradas durante la
CEC y pueden afectar la entrega de
oxgeno sobre un gran rango de valores
de PO2.
Fisiologa de la circulacin
La curva de disociacin de la
oxihemoglobina relaciona el
contenido de oxgeno a la presin
parcial de oxgeno en la sangre. En
la representacin sigmoidal de la
curva la hemoglobina permanece
altamente saturada con 100 mm Hg
de PO2 y libera grandes cantidades
de oxgeno
Fisiologa de la perfusin

Algunas comunicaciones sealan que los flujos durante

la circulacin extracorprea deben ser aproximados a
los del adulto en reposo (60 ml/kg/min 2.4
l/min/m2), aunque con la introduccin de tcnicas
como hipotermia, pinzamiento de aorta, y cardioplegias
de diferentes tipos (cristaloide, sangunea, o ambas, y
fra, caliente o ambas) ha disminuido la necesidad de
flujos altos y por lo tanto menos traumatismo celular
sanguneo, mejor exposicin quirrgica y disminucin
del flujo colateral no coronario logrndose una mejor
proteccin miocrdica; as mismo, la presin sangunea
arterial alta aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y
desconexin de los circuitos de la CEC.
Fisiologa de la Perfusin
Existen estudios que demuestran que al usar flujos
bajos en CEC es necesario mantener stos en 1-
1.2 l/min/m2 para una adecuada entrega de
oxgeno apoyndose con hipotermia y
hemodilucin. El contenido de oxgeno venoso
mixto (PVO2) es importante, ya que cifras de 30
mm Hg o mayores conllevan una convalecencia
satisfactoria. Sin embargo, debe tomarse en
consideracin que valores altos de contenido de
oxgeno venoso mixto representa gasto cardaco
elevado, o hipoperfusin con cortos circuitos
microvasculares. De igual manera, existe una
relacin estrecha entre el contenido venoso de
oxgeno mixto y cidosis lctica (PVO2 menor de
30-35 mm Hg) dependientes del tiempo.
Circuito extracorpreo
El circuito
extracorpreo debe ser
simple y seguro y estar
integrado por: bomba,
oxigenadores, cnulas,
tuberas y conectores,
intercambiador de
temperatura,
reservorios,
hemoconcentradores,
filtros y accesorios para
la seguridad del
paciente.
Circulacin extracorprea
La posibilidad de poder detener el latido cardiaco y
mantener la circulacin y la oxigenacin perifricas al
margen del corazn, mediante una bomba con un
sistema de oxigenacin extracorporea, en la dcada de
los 50, abri el camino de la ciruga cardiaca actual.
Antes del desarrollo de las tcnicas de circulacin
extracorporea (CEC) solo se realizaban intervenciones a
"cielo cerrado" como comisurotomas mitrales e incluso
revascularizaciones miocrdicas con considerables
limitaciones al estar el corazn latiendo.
Aunque de nuevo, en el momento actual, con el
avance de las tcnicas anestsicas y quirrgicas,
apoyadas por nuevos sistemas de visualizacion
(toracoscopia) e instrumentales, se estan
reintroduciendo como nuevas tcnicas denominadas
minimamente invasivas y sin CEC .
Ciruga cardiovascular
Se realizan miles de intervenciones cardacas todos
los das en los Estados Unidos:2001, se realizaron
alrededor de 600.000 bypass coronarios y
reparaciones o sustituciones valvulares. Y aunque
existe una escasez de rganos donados, alrededor de
2.000 personas recibieron trasplantes cardacos.
Hace aos, muchos mdicos pensaban que la ciruga
cardiovascular era un sueo.
Durante la Segunda Guerra Mundial, los cirujanos
haban aprendido a operar el corazn pero no podan
poner en prctica lo aprendido porque era difcil
operar un corazn que lata y se mova.
Adems, no era posible detener el corazn por ms
de unos pocos minutos sin causar dao cerebral.
Adelantos que posibilitan la ciruga
cardiovascular : son dos

1.-La mquina de
circulacin
extracorprea:
asume las
funciones del
corazn.
Adelantos que posibilitan la ciruga
cardiovascular : son dos

2 .-Las tcnicas de
enfriamiento
corporal: permiten
prolongar el
tiempo de la
intervencin sin
causar dao
cerebral
Qu es la Mquima de la circulacin
extracorprea

Tambin se
denomina mquina
de derivacin
cardiopulmonar.
Asume las
funciones del
corazn
encargndose de la
accin de bombeo y
oxigenando la Los perfusionistas operan la
sangre. mquina de circulacin
extracorprea durante una
intervencin de corazn abierto
 Durante la ciruga con
CEC el corazn
permanece inmvil
durante la operacin, lo
cual es necesario para
abrir el corazn (ciruga
de corazn abierto).
Como la mquina de
circulacin extracorprea
asume las funciones del
corazn, los cirujanos
pueden operar un
corazn que ni se mueve
ni est lleno de sangre.
 Cuando el paciente est conectado a una mquina de
circulacin extracorprea, sta realiza las mismas
funciones que realizaran el corazn y los pulmones.
La mquina transporta la sangre desde la cavidad
superior derecha del corazn (la aurcula derecha) a un
recipiente especial denominado oxigenador. Dentro
del oxigenador las burbujas de oxgeno se mezclan con
la sangre y se introducen en los glbulos rojos.
A continuacin, un filtro retira las burbujas de aire de la
sangre rica en oxgeno y la sangre pasa por un tubo de
plstico hasta llegar al principal conducto de sangre del
organismo (la aorta). Desde la aorta, la sangre llega al
resto del organismo.
 La mquina de circulacin extracorprea
puede suplir las funciones del corazn y
los pulmones por varias horas.
Unos tcnicos capacitados denominados
perfusionistas (especialistas en flujo
sanguneo) se aseguran de que la
mquina funcione correctamente durante
la intervencin quirrgica.
Aun as, los cirujanos tratan de limitar el
tiempo que los pacientes permanecen
conectados a la mquina
Qu son las tcnicas de enfriamiento?

Las tcnicas de enfriamiento

permiten detener el corazn
durante perodos prolongados sin
daar el tejido cardaco. Las
temperaturas bajas evitan que el
tejido cardaco se dae porque
reducen la necesidad de oxgeno del
corazn.
El corazn puede enfriarse de dos maneras:

La sangre se enfra al pasar por la

mquina de circulacin extracorprea.
A su vez, esta sangre enfriada reduce
la temperatura corporal al introducirse
en el organismo.
Se baa el corazn en agua salada
(solucin salina) fra.
Cuando el corazn se ha enfriado se
enlentece y se detiene.
Hipotermia
En 1950 se demostr una tolerancia
mayor al cese del flujo en animales
hipotrmicos que en normotrmicos; tal
vez esto llev al primer uso de hipotermia
en ciruga cardaca En 1958 se us
hipotermia en conjuncin con CEC para
reparacin intracardaca. La principal
ventaja del uso de la hipotermia es la
reduccin del metabolismo y el consumo
de oxgeno, cuyos mecanismos son
complejos y poco entendidos.
Hipotermia
A nivel bioqumico, la hipotermia cambia
la velocidad de las reacciones de todos los
procesos al modificar el sistema
enzimtico. Esta dependencia de
temperatura de la velocidad de las
reacciones ha sido descrita por el
concepto Q10, el cual se define como el
aumento o disminucin en la velocidad de
la reaccin o del proceso metablico con
cambios de temperatura de 10.
Circulacin extracorprea

La circulacin
extracorprea es
uno de los pilares
del xito de la
ciruga
cardiovascular.
 El paciente que es
intervenido para la
realizacin de una
intervencin bajo
CEC es sometido a
monitorizacin
invasiva
Circulacin extracorprea : Tecnica Qx
Una vez abierto el
trax, la tcnica del
bypass
cardiopulmonar,
consiste en la
canulacin de las
venas cavas superior
e inferior junto a la
aurcula derecha, y de
la aorta ascendente o
arteria femoral.
Circulacin estracorprea : Tecnica Qx

La sangre procedente de las cavas entra

por el circuito de CEC, donde es
propulsado por una bomba y pasa a
travs de un intercambiador trmico que
permite inducir la hipotermia y calentar la
sangre antes de salir de la CEC y
posteriormente, el flujo pasa por un
oxigenador de membrana o de burbuja,
retornando al paciente por una cnula
situada en aorta y ocasonalmente en
arteria femoral
Circulacin estracorprea : Tecnica Qx

El oxigenador posee un sistema de

"filtro de aire" para evitar el paso de
burbujas al lecho arterial. La CEC
requiere anticoagulacin con
heparina cuyo efecto es revertido
posteriormente con protamina
 Una vez que el paciente esta bajo CEC,
habitualmente se procede a infundir una
solucin cardiopljica por la raz artica o
directamente sobre las arterias coronarias
y/o seno coronario. Para producir la
parada cardiaca requerida se utiliza una
soluicin cardioplgica rica en potasio. En
la gran mayora de las intervenciones se
realiza el pinzamiento de la aorta
distalmente a las coronarias con el objeto
de liberar de sangre el lecho quirrgico.
 Existen diversos factores que
condicionan la situacin
hemodinmica del paciente
sometido a CEC aun sin que existan
complicaciones cardiovasculares
derivadas de la intervencin. Estos
factores son:
Factores que condicionan la situacin
hemodinmica
Hipotermia sistmica: cuando se aplica una
CEC con hipotermia, generalmente asociada a
flujos bajos y que conduce a vasoconstriccin de
lechos vasculares con hipoperfusin hstica. El
flujo no pulsatil que se realiza durante la CEC
conduce a una menor liberacin basal de Oxido
Nitrico (NO) en el endotelio vascular,
predominando el tono vasopresor sobre el
vasodilatador, lo que contribuye an mas a la
vasoconstriccin Hay que resear aqu tambien,
de nuevo, que actualmente se estan realizando
CEC con hipotermias mas moderadas e incluso
con normotermia
Canulacin de la aorta
Factores que condicionan la situacin
hemodinmica

La cardioplejia : produce una

disminucin global de la
contractilidad y una disminucin de
la distensibilidad ventricular. La
reperfusin provoca la liberacin de
mediadores y radicales libres con
efecto cardiotxico . La utilizacin de
filtros de leucocitos en la cardioplejia
puede paliar este efecto.
Factores que condicionan la situacin
hemodinmica

Agresin quirrgica.
Factores que condicionan la situacin
hemodinmica

Estado de volemia : caracterizado

generalmente por un volumen circulante
efectivo bajo, como consecuencia de la
administracin de diurticos y manitol,
empleados como tcnica de "proteccin
renal" y con el objeto de eliminar el
exceso de aporte lquido que precisa la
CEC. Simultaneamente hay una tendencia
a la retencin hdrica por este estado de
hipovolemia relativa y por la respuesta
inflamatoria sistmica como consecuencia
de la agresin quirrgica
PROTECCIN MIOCRDICA
DURANTE LA CEC

Desde que se comenz a utilizar la

circulacin extracorporea en la gran
mayora de las intervenciones de ciruga
cardiaca se observ que poda aparecer
dao miocrdico aunque la intervencin
fuera tcnicamente correcta. La
disminucin en la morbimortalidad de las
intervenciones bajo CEC ha tenido mucho
que ver con la mejora de las tcnicas de
proteccin miocrdica
Mecanismo de Dao Miocrdico en
CEC
Ocurre por dos mecanismos bsicos:
Hipoxia : se produce por reduccin del aporte de
oxgeno en relacin a la demanda debido a una
disminucin del contenido de oxgeno del flujo
sanguneo coronario, como resultado se reduce el
metabolismo oxidativo, estimulndose el anaerobio.
La hipoxia, rara vez ocurre excepto como resultado
de disfuncin en la bomba de oxigenacin o por una
excesiva hemodilucin.
La isquemia miocrdica se produce como
consecuencia de una reduccin en el aporte de
oxgeno en relacin con la demanda debido a un
inadecuado flujo sanguneo coronario a pesar de un
contenido de oxgeno adecuado.
 La hipotermia miocrdica puede ser
inducida por enfriamiento externo
con solucines cristaloides,
enfriamiento interno con perfusin,
o infusin coronaria directa o
artica de solucin cardioplejica fra.
CARDIOPLEJIA: PRINCIPIOS Y
COMPOSICIN

El propsito de la solucin cardiopljica es proteger al

corazn del dao isquemico en virtud de su propia
composicin y distribuirse por todas las regiones
miocrdicas para provocar los efectos deseados. Para lo
cual toda cardioplejia tiene un objetivo de preservacin
que lo cumple mediante su composicin.
Los principios que sirven de base a la composicin de la
cardioplejia son:
- Produccin de una parada inmediata y sostenida para
rebajar las demandas energticas al evitar el trabajo
electromecnico del corazn. Para ello las cardioplejias
contienen una alta concentracin de potasio, causando
parada diastlica por depolarizacin de la membrana
celular.
CARDIOPLEJIA: PRINCIPIOS Y
COMPOSICIN
Hipotermia rpida y sostenida, para reducir las
demandas energticas y prevenir la recurrencia de
actividad electromecnica.
Administrar un sustrato energtico para las necesidades
metablicas durante el clampaje artico, se suele
utilizar la glucosa.
Tamponar la acidosis provocada por el metabolismo
anaerbico y la hipotermia, para lo cual se emplea
bicarbonato sdico.
Debe contener elementos hiperosmolares para reducir el
edema resultante de la isquemia y la hipotermia (como
por ejemplo Manitol).
Estabilizar la membrana con aditivos exgenos o
evitando la hipocalcemia.
Adecuar la concentracin de sustancias testadas
experimentalmente para evitar iatrogenia.
 En adicin con el potasio, se usan otros
iones como sodio, calcio y magnesio; el
sodio para la prevencin del edema y el
acumulo de calcio intracelular, el calcio
como estabilizador de la membrana y el
magnesio potencia los efectos de la
cardioplejia con potasio.
Existe una importante controversia con
respecto al uso de sangre en vez de
cristaloides como vehculo de la
cardioplejia
PROTECCIN MIOCRDICA DESPUS DE LA CEC.

Si la proteccin miocrdica ha sido adecuada, al

reperfundir el corazn se restablece el latido
cardiaco. Una gran cantidad de alteraciones
anatmicas, bioqumicas, elctricas y mecnicas
ocurren durante la reperfusin. Para la mayora de
los pacientes esas anomalias se normalizan con el
tiempo y mnimas intervenciones. Para los
pacientes vulnerables expuestos a prolongados
periodos de isquemia o inadecuada proteccin, la
reperfusin puede extender el dao.
Deben ser evitados el uso de inotropos hasta no
retirar la circulacin extracorporea, pues
aumenta las demandas de oxgeno.
Proteccin cerebral en CEC
Puede ocurrir:
Hipoperfusin

Macroembolizacin

Microembolizacin
Anticoagulacin en circulacin
extracorprea
Heparina
Metabolismo
Tiempo de coagulacin activada
Heparinizacin sistmica:
Dosis inicial:3-4 mg/Kg de peso (300-
400 UI/Kg)
Dosis suplementarias: 1mg/Kg (100
UI/Kg) por cada hora de perfusin
Protamina
Neutralizacin de la heparina
Ampollas 5 ml-50 mg
1 mg neutraliza aprox.85 unidades
de Heparina. En la prctica se
calcula la proporcin de 1:1
Reacciones a la protamina
Conductas alternativas:inhibidores
de la plasmina(aprotinina)
Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica post circulacin extracorprea
Complicaciones de la circulacin
extracorprea

En cuanto al equipamiento
En cuanto al montaje de la mquina
En relacin a la instalacin de la
CEC al paciente
Gracias