Anda di halaman 1dari 27

+

TINGKAT KONSULTASI GENETIK PADA KASUS-KASUS


KARSINOMA OVARIUM SEROSA HIGH GRADE
Oleh : Pembimbing :
dr. Ahmad Arif dr. Andi Friadi, SpOG (K)
+
ABSTRAK
Objektif :
2001, provinsi Ontario mengembangkan
kriteria pemeriksaan genetik kankernya
dengan menginklusikan semua wanita dengan
Karsinoma Ovarium Serosa High Grade, tuba
falopi, dan peritoneum (HGSC).
mengetahui proporsi wanita yang
mengikuti konseling genetik untuk analisis
gen BRCA1/2.
Apakah terdapat perbedaan tingkat konsultasi
genetik pada daerah yang berbeda di
berbagai fasilitas kesehatan di provinsi
Ontario ?
+
Metode
Mengidentifikasi semua wanita yang telah
terdiagnosis secara patologi menderita HGSC di
provinsi Ontario antara tahun 1997 hingga
2011.
Hasil utama kami yaitu dengan melihat
konsultasi genetik yang dilakukan pada 2 tahun
periode setelah diagnosis HGSC.
Membandingkan tingkat konsultasi dari
berbagai daerah geografis dalam berbagai
kurun waktu dan menerapkan metode regresi
logistik multipel untuk mengidentifikasi faktor
prediktif dari konsultasi genetik.
+ Hasil : Dari 5412 wanita yang terdiagnosis
HGSC selama periode penelitian, sebesar
6,6% menempuh konsultasi genetik dalam
kurun waktu 2 tahun setelah terdiagnosis.
Faktor prediktif dari konsultasi genetik
meliputi adanya riwayat kanker payudara,
tahun ditegakkannya diagnosis (2009-2011 vs
1997-2000) dan usia yang lebih muda saat
terdiagnosis. Tidak terdapat perbedaan per
regional pada tingkat konsultasi.
Kesimpulan : Meskipun terdapat
peningkatan pada setiap tahunnya, namun
tetap hanya sedikit wanita yang menderita
HGSC yang menjalani konsultasi genetik.
Diperlukan berbagai usaha untuk
meningkatkan konsultasi genetik kanker pada
+ Karsinoma ovarium epitelial 15 diagnosis
kanker yang paling sering di provinsi Ontario,
Kanada.
Dibandingkan keganasan ginekologi lainnya
tingkat mortalitas tertinggi dan menempati
urutan kelima sebagai penyebab kematian
terkait kanker di Kanada.
Subtipehistologi yang (HGSC), yang
meliputi kanker ovarium serosa, peritoneal,
dan tuba falopi.
Mayoritas HGSC diketahui pada stadium
lanjut, dengan tingkat survival 5 tahunnya
bervariasi antara 35%-40%.
Tidak
terdapat modalitas skrining yang efektif
dalam mengidentifikasi HGSC di stadium yang
+ Risiko tinggi HGSC memiliki mutasi gen
BRCA.
Biasanya,etnis, riwayat keluarga HGSC, atau
riwayat keluarga dengan kanker payudara,
digunakan untuk skrining dalam
merekomendasikan konseling genetik untuk
memeriksa mutasi gen BRCA1/2.
Meskipun riwayat keluarga menjadi panduan
dalam mengarahkan pasien menjalani
pemeriksaan gen BRCA1/2, namun 19%-44%
wanita dengan HGSC yang terbukti memiliki
mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 ternyata tidak
memiliki riwayat keluarga dengan kanker
ovarium.
+ Identifikasi mutasi gen BRCA1/2 dini
memungkinkan pilihan terapi dengan
penghambat PARP (poly-ADP-ribose
polymerase).
Anggota keluarga mutasi gen BRCA1/2
salfingo-oovorektomi bilateral sebagai
profilaksis, yang dapat menurunkan 77%
penyebab kematian.
+ Menyadari rendahnya pemeriksaan mutasi
gen BRCA, maka pada tahun 2001 Ontario
memperluas layanan kesehatannya untuk
menginklusikan semua wanita penderita
HGSC ovarium agar menjalani pemeriksaan
BRCA1/2.
Pada 2 laporan institusi, didapatkan sebesar
23% dan 32% pasien yang didiagnosis HGSC
telah menjalani konsultasi genetik.
Tujuanpenelitian berbasis populasi ini
mengetahui tingkat konsultasi genetik dalam
kurun waktu 2 tahun setelah didiagnosis
HGSC di provinsi Ontario selama periode 15
tahun.
Kami juga mempelajari perbedaan dari
+
METODE
Desain Studi dan Latar Belakang
Penelitian
berbasis populasi pada wanita yang
baru didiagnosis menderita HGSC sejak 1
Januari 1997 hingga 31 Desember 2011,
menggunakan database pusat kesehatan di
Ontario, Kanada. Analisis dibatasi hingga
2011, karena tahun tersebut merupakan saat
dilakukannya percobaan terapi penghambat
PARP di daerah kami.
+Sumber Data
6 database untuk mengidentifikasi
karakteristik pasien, informasi co-variabel, dan
data outcome :
(1)Registered Persons Database, yang berisi
informasi statistik dan demografis penting
asuransi kesehatan di Ontario;
(2)
Ontario Health Insurance Plan (OHIP), yang
mendata semua klaim jasa pelayanan
kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap;
mengidentifikasi layanan konsultasi genetik
yang telah dilaksanakan. Untuk menilai
komorbiditas pasien, kami menggunakan
metode pengelompokan penyakit (ADGs atau
Adjusted Disease Grouping) oleh John Hopkins
+ (3) Ontario Cancer Registry (OCR), yang mengatur
rekam medis diagnosis kanker;

(4) Canadian Institute for Health Information (CIHI)


bertanggungjawab atas database pemulangan pasien,
database surgikal, yang berisi informasi mengenai
semua proses pemulangan pasien dan prosedur yang
dilakukan dari fasilitas dan rumah sakit;

(5) ICES Physician Database, yang mengidentifikasi


spesialisasi dokter; Sebagai tambahan bagi ICES
Physician Database, kami menggunakan metodologi
dari Elit et al22 untuk mengidentifikasi ahli onkologi
ginekologi di provinsi Ontario

(6) IntelliHEALTH Ontario, yang digunakan untuk


mengidentifikasi perkiraan populasi wanita dewasa
selama periode penelitian.
+Pasien
18 tahun atau lebih dengan diagnosis HGSC
diidentifikasi menggunakan Ontario Cancer
Registry (OCR).
Eksklusi : jika pada kode jenis kelamin tidak
terisi, lebih tua dari 105 tahun pada waktu
diagnosis, meninggal sebelum diagnosis pasti,
atau bukan penduduk Ontario saat
didiagnosis.
Tingkat insidensi di populasi dihitung per
tahun selama masa penelitian (angka insiden
HGSC dibagi jumlah populasi wanita di
Ontario pada tahun tersebut).
+Luaran
Penghitungan tingkat konsultasi genetik didapatkan dari
gabungan 5 tahun sebelum dan 2 tahun sesudah
diagnosis, hingga akhir penelitian di 31 Desember 2013.

Analisis Statistik

Uji Cochran-Armitage untuk melihat trend selama


periode 15 tahun. Analisis multivariabel dilakukan
menggunakan regresi logistik untuk mengidentifikasi
prediktor konsultasi genetik yang dilihat dari data pasien
yang berobat di layanan kesehatan dimana tagihan
konsultasi genetiknya akan terekam dalam OHIP.

Prediktor tersebut meliputi usia pasien, skor ADG,


spesialisasi ahli bedah (onkologi ginekologi, obstetri
ginekologi, atau yang lain), Local Health Integration
Network, status pedesaan/ perkotaan, riwayat kanker
payudara, besarnya pendapatan pasien di tahun
terdiagnosis, dan periode diagnosis.
+
HASIL
Sebanyak 5419 pasien didiagnosis HGSC selama tahun 1997
hingga 2011 eksklusi : 5412 pasien.

Karakteristik dasar dijabarkan pada Tabel 1, dengan periode


penelitian dibagi menjadi 5 era (1997-1999, 2000-2002, 2003-
2005, 2006-2008, 2009-2011).

Usia rata-rata saat didiagnosis yaitu 62 tahun, dengan 47.4%


pasien didiagnosis antara usia 45 hingga 64 tahun.

Komorbiditi dinilai menggunakan ADG, dan terlihat konsisten pada


seluruh kelompok era.

Jumlah pasien terdiagnosis tidak jauh berbeda berdasarkan


besarnya pendapatan, namun terdapat trend ke arah diagnosis
HGSC (22.4%) di kelompok dengan pendapatan tinggi (P = 0.057).

Berdasarkan distribusi populasi di Ontario, mayoritas pasien


berasal dari penduduk perkotaan (86.6%).
+
+ Insiden HGSC meningkat selama periode penelitian,
dari 6.82 per 100.000 di tahun 1997-1999 menjadi 8.28
per 100.000 wanita dewasa di tahun 2009-2011 (Tabel
2).

Riwayat kanker payudara yang mendahului HGSC


terdapat pada 5.7% pasien.

Pada pasien HGSC, angka rawat inap menurun dari


6.68 di tahun 1997-1999 hingga 3.84 pada tahun 2009-
2011 (P<0.001).

Sekitar 30.9% pasien meninggal dalam kurun waktu 2


tahun setelah didiagnosis HGSC, dan angka ini tidak
berubah selama masa penelitian (P= 0.068).

Selama masa penelitian, konsultasi genetik dengan ahli


genetika medis meningkat dari 3.2% hingga 13.3%
antara tahun 1997 dan 2011 (P<0.001), dengan rata-
rata 7.72% dari seluruh pasien melakukan konsultasi
genetik (Gambar 1).
+ Setelah dilakukan konfirmasi kunjungan konsultasi
genetik dengan melihat tagihan OHIP, maka pada
subkelompok pasien didapatkan 156 dari 1187 pasien
dengan HGSC (13%) menjalani konsultasi genetik
selama periode penelitian.

Analisis univariat dan multivariat disajikan pada Tabel


3. Faktor-faktor yang terbukti sebagai prediktor
konsultasi genetik yaitu :

Riwayat kanker payudara (OR, 3.56; 95% CI, 1.87-6.78)


dan era diagnosis (2009-2011 vs 1997-1999; OR,
10.59; 95% CI, 5.02-22.32).

Usia tua menjadi faktor prediktif rendahnya angka


konsultasi genetik (OR, 0.95; 95% CI, 0.94-0.97 tiap
tahunnya).

Tempat tinggal pedesaan, tingkat pendapatan,


komorbiditas, dan spesialisasi ahli bedah tidak
mempengaruhi tingkat konsultasi genetik.
+
DISKUSI
Dengan menggunakan data yang lebih selektif dan
ketat karena konseling dan pemeriksaan genetik
terekam dalam tagihan OHIP, didapatkan hanya 13%
pasien HGSC yang menjalani konsultasi genetik dalam
2 tahun setelah didiagnosis.

Faktor prediktif dilakukannya konsultasi ini yaitu era


diagnosis yang lebih baru, riwayat kanker payudara,
dan diagnosis pada usia muda. Kami tidak menemukan
variasi dari berbagai daerah di provinsi tersebut.
+
Penelitian kami memiliki beberapa kekurangan. Dengan
metodologi kami, tidak memungkinkan untuk merekam data
pasien yang sudah dirujuk untuk analisis genetik, namun belum
sempat datang sesuai jadwalnya (misalnya pasien menolak
datang, atau meninggal sebelum jadwal konsultasinya).

Kami juga tidak bisa mendapatkan data persentase pasien yang


sudah melakukan konsultasi genetik dan setuju menjalani tes
BRCA1/2, serta hasil akhir dari pasien yang menjalani tes tersebut.

Namun kami sudah mengetahui dari berbagai laporan yang telah


dipublikasikan sebelumnya bahwa sekitar 86% - 100% pasien
HGSC yang telah menjalani konsultasi genetik akan setuju untuk
diperiksa gen BRCA1/2.

Pada pasien yang telah menjalani analisis gen BRCA1/2 di provinsi


Ontario, 32% didapatkan mengalami mutasi gen BRCA1 atau
mutasi gen BRCA2.

Faktor-faktor prediktif dilakukannya pemeriksaan tersebut seperti


adanya riwayat keluarga, tidak dapat dibandingkan dengan hasil
penelitian-penelitian sebelumnya.
+
Meskipun terdapat peningkatan frekuensi konsultasi
genetik selama periode penelitian, namun analisis kami
menunjukkan mayoritas wanita dengan HGSC di Ontario
tidak menjalani konsultasi genetik kanker tersebut.

Kami juga mendapatkan adanya trend ke arah rendahnya


konsultasi genetik pada pasien HGSC yang tidak
menjalani pembedahan.

Terdapat banyak rintangan dalam konsultasi genetik


kanker bagi pasien HGSC. Pasien HGSC menjalani
prosedur pembedahan debulking agresif dan regimen
kemoterapi intensif. Meskipun dilakukan berbagai upaya
tersebut, prognosis keseluruhan dari penyakit ini tetaplah
buruk, dengan angka mortalitas 30.9% dalam 2 tahun
pertama setelah diagnosis, berdasarkan penelitian kohort
kami. Dari laporan penelitian Bell et al. menunjukkan
bahwa semakin kompleksnya kondisi pasien, maka
konsultasi genetik pun semakin tidak menjadi prioritas.
+ Rintangan lain dalam melakukan konsultasi
genetik adalah pada pasien yang berasal dari
luar Ontario, sehingga setelah menjalani
pembedahan, pasien kembali ke kampung
halamannya untuk menjalani kemoterapi.
Dengan tidak adanya alur yang jelas
mengenai pusat layanan manakah yang
bertanggung jawab mengarahkan pasien
untuk konsultasi genetik, mengakibatkan
hilangnya kesempatan penting bagi pasien
dan keluarganya.
DiOntario, fasilitas pembedahan untuk pasien
HGSC sebagian besar adalah pusat
pendidikan dan ditangani oleh ahli onkologi
ginekologi. Sentralisasi dari pelayanan
kesehatan ini dapat memungkinkan
pelimpahan tanggung jawab ke tim onkologi
+
Kesulitan lainnya adalah karena pada kasus HGSC
dibutuhkan waktu untuk menemukan hubungan antara
karsinoma ovarium serosa, tuba falopi, dan peritoneum,
sehingga memungkinkan beberapa kasus awalnya
didiagnosis sebagai karsinoma tuba falopi atau
peritoneum primer, serta tidak diarahkan untuk konseling
genetik karena belum ditemukannya hubungan tersebut.

Meskipun pengobatan pasien HGSC terkonsentrasi di


pusat-pusat pendidikan, namun alur dan proses rujukan
pasien ke klinik genetika pun ternyata berbeda-beda.
Berbagai solusi telah diajukan untuk menyikapi
rendahnya angka pasien HGSC yang mendatangi klinik
genetik kanker, termasuk menambahkan ketentuan pada
penulisan laporan pemeriksaan patologi untuk
mencantumkan rekomendasi Cancer Care Ontario untuk
merujuk semua pasien HGSC menjalani proses
tatalaksana tumor multidisipliner. Selain itu, pemeriksaan
mutasi gen BRCA pun disarankan.
Untuk mengatasi rendahnya tingkat konsultasi genetik
+
pada London Regional Cancer Program, maka proses
perujukan pasien HGSC diubah pada tahun 2015 dari
proses opt-in menjadi opt-out :

Setiap bulannya, departemen patologi mengeluarkan


daftar semua pasien HGSC baru dan mengirimnya
langsung ke klinik genetik kanker.

Setelah 2 bulan pasca pembedahan, pasien diberikan


surat rujukan oleh ahli bedahnya untuk menjalani
konsultasi genetik. Rentang waktu 2 bulan ini
memberikan cukup waktu bagi dokter untuk
memeriksa kondisi pasien pasca operasi,
mendiskusikan diagnosis dan rencana terapi
selanjutnya, serta mengajukan opsi pemeriksaan
genetik. Pada kunjungan pertama post operatif, pasien
HGSC diberikan informasi mengenai hubungan antara
mutasi gen BRCA1/2 dengan penyakitnya.

Pada tahun pertama dari implementasi strategi opt-out


ini, 77% pasien dengan HGSC pada London Regional
+ Pada tahun 2012, 97.5% rumah sakit di
Ontario menggunakan sistem laporan
pemeriksaan patologi untuk proses perujukan
pada layanan kesehatan tersier di provinsi
tersebut.
Pengembangan terhadap alur konsultasi
genetik dibutuhkan untuk memaksimalkan
keuntungan dilakukannya analisis gen
BRCA1/2. Kami mengajukan strategi opt-out
untuk meningkatkan rujukan ke klinik genetik
kanker.

Anda mungkin juga menyukai