Antepartum

Obstetrical
International Hemorrhage
Hemorrhage

Perdarahan
Obstetrik
 Obstetrical
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Prinsip
Tegakkan diagnosis secara cepat
Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk
kompensasi
Resusitasi aktif pada perdarahan masif
Identifikasi penyebab dasar
Mengatasi penyebab
 Antepartum
International Hemorrhage

Perdarahan
Antepartum
 Antepartum
International Hemorrhage
Objektif
Definisi dan insiden
Etiologi dan Faktor Resiko
Diagnosis
Penatalaksanaan
- Penilaian maternal dan fetal
- Tindakan resusitasi yang tepat
- Tidak melakukan pemeriksaan dalam
(vaginal exam) sebelum memastikan letak
plasenta
- Penyebab individual
 Antepartum
International Hemorrhage

Definisi
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu
hingga melahirkan
Insidens
2%-5% dari seluruh kehamilan
Berbagai penyebab perdarahan antepartum
- solusio plasenta 40% - 1% kehamilan
- Tidak terklasifikasi 35%
- plasenta previa 20% - % kehamilan
- Lesi saluran genital bawah 5%
- Lain-lain
 Antepartum
International Hemorrhage
Etiologi HAP
Servikal
Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan
dalam)
inflamasi (misalnya: infeksi)
Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten)
Plasenta
solusio
previa
ruptura sinus marginalis
vasa previa
Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah
 Antepartum
International Hemorrhage

Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan
pemeriksaan dalam
Ultrasonografi
tes pasti untuk plasenta previa
kurang berguna pada solusio plasenta
Monitor elektronik janin
untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus
Spekulum
Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan
jangan lakukan Periksa Dalam
 Antepartum
International Hemorrhage

Laboratorium
Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs
Status koagulasi
INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan
2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched
bedside clot test
Tes Kleihauer-Betke
vaginal dan/atau darah maternal
Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg
 Antepartum
International Hemorrhage

Perdarahan Pervaginam
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )
Penilaian Fetal / Maternal

Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil

Resusitasi Hemodinamik Lab / monitoring janin

U/S pemeriksaan vagianl

Ibu atau janin tidak stabil

Ekspektatif
Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi,
Persalinan gestasi
 Antepartum
International Hemorrhage

TATALAKSANA - ABC s
Jelaskan pada pasien
Observasi ibu dan janin
Infus dengan kateter vena ukuran besar
Cairan kristaloid
DPL dan status koagulasi
Cek golongan darah dan cross match
Cari pertolongan
 Antepartum
International Hemorrhage

Resusitasi Hemodinamik
Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan
organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah
DIC
Stabilisasi tanda vital
Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar
Hemoglobin serial dan status koagulasi
Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada
kehamilan
 Antepartum
International Hemorrhage

Perawatan Janin
Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%
Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru
Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)
Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya
perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion
 Antepartum
International Hemorrhage

SOLUSIO PLASENTA- Definition

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum
waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi

Total - kematian janin
Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50%
bagian plasenta
 Antepartum
International Hemorrhage

Faktor risiko solusio plasenta

hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya
Trauma abdomen
Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)
Riwayat solusio sebelumnya
Peregangan uterus berlebihan
gemelli, polihidramnion
merokok, khususnya >1 bungkus /hari
 Antepartum
International Hemorrhage

Gambaran klinis solusio plasenta

Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus
Adanya faktor risiko
status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan
jumlah perdarahan pervaginam (pada jenis concelead)
Mungkin dapat terjadi gawat janin
uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa
dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta
 Antepartum
International Hemorrhage

SOLUSIO

Janin hidup janin mati

koagulopati

persalinan
(hati-hati DIC)

Nilai maturitas

Matur Immatur

Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus expektatif

Transfusi? Rujuk?
 Antepartum
International Hemorrhage

Plasenta Previa - Definisi

Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi
total - seluruhnya menutupi os
partial - sebagian menutupi os
marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat
meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi
dan penipisan serviks
 Antepartum
International Hemorrhage

Faktor risiko plasenta previa

Riwayat plasenta previa sebelumnya
Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
Gravida tua
Kehamilan multipel
merokok
 Antepartum
International Hemorrhage

Gambaran Klinis Plasenta Previa

Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada
persalinan)
Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam
Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu
tidak stabil
uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
Dapat menyebabkan letak janin abnormal
Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
 Antepartum
International Hemorrhage

PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas

Matur Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif

dapat dicoba pervaginam jika marginal Transfusi? Rujuk?
 Antepartum
International Hemorrhage

Vasa Previa - Definisi

Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix
Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata
Komplikasi
ex-sanguinasi setelah amniotomi
Diagnosis
Apt test - Kleihauer test dari darah vagina
bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal
Prognosis
Mortalitas janin sebesar 50-70%
 Antepartum
International Hemorrhage

Simpulan
Nilai keadaan ibu dan stabilitas
Nilai apakah janin dalam keadaan baik
Resusitasi yang tepat
Nilai penyebab dari perdarahan hindari periksa dalam
Tatalaksana ekspektatif jika sesuai
Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Perdarahan
Postpartum
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Objektivitas
Definisi
Etiologi
Faktor resiko
Pencegahan
Tatalaksana
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Definisi Tradisional
Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam
Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional
Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden
sekitar 5% dari seluruh persalinan
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Faktor risiko HPP - Antepartum

Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage
Faktor resiko HPP - Intrapartum
Persalinan operatif s.c atau pervaginam dengan alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Distosia bahu
Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang kedua
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Faktor resiko HPP -

Postpartum
Laserasi atau episiotomi
retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Pencegahan
Waspada
manajemen aktif kala tiga
- Oxytocin profilaksis
10 U IM
20 U/L N/S IV tetesan cepat
- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
- Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan
suprapubik arah berlawanan
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Menejeman aktif vs ekspektatif pada

Outcome (subjects) kala III
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0.1 1 10
Cochrane Library
Issue 1, 2000 Odds Ratio (95% Confidence Interval)
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Diagnosis Apakah telah terjadi HPP?

Pertimbangkan faktor risiko
Observasi perdarahan pervaginam
Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S
INGAT
- Perkiraan kehilangan darah
- manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah
- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Diagnosis Apakah
penyebabnya?
Lakukan pemeriksaan fundus
Inspeksi traktus genital bawah
Eksplorasi uterus
- sisa plasenta
- ruptura uteri
- inversi uteri
Lakukan pemeriksaan koagulasi
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

A B C
A = airway
B = breathing
C = circulation
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

TATALAKSANA - ABC s
Bicara dan observasi pasien
Jalur IV besar (No 16 gauge)
Kristaloid- jumlah banyak!
Hitung Darah lengkap (DPL)
Golongan darah dan Cross-matched
Minta PERTOLONGAN!
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Tatalaksana - Nilai fundus

simultan dengan ABC
Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
Jika lembek masase bimanual
- singkirkan inversio uteri
- mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah
- evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
- membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Tatalaksana - Oxytocin
5 units IV bolus
20 units per L N/S IV tetesan cepat
10 unit intramyometrial diberikan transabdominal
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Tatalaksana - Eksplorasi Manual

Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin
respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
Eksplorasi manual akan:
- Singkirkan adanya inversio uteri
- Palpasi luka servik
- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus
- Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Reposisi Uterus yang inversi

 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Reposisi Uterus yang Inversi

 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

ergotamine hati-hati pada hipertensi
- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
- Dosis maksimum 1.25 mg
Cytotec (misoprostol) hati-hati pada asma
- 400 mg pr or po
- 800-1000 mg per rektal
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan dengan

kontraksi Uterus baik (keras)
Eksplorasi traktus genitalia bawah
dibutuhkan - analgesia yang sesuai
- eksposur yang baik dan lampu
Perbaikan surgikal yang tepat
- dapat di tampon sementara dengan
balon Foley atau kasa)
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,
fibrinogen
Bila koagulopati abnormal:
- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
Bila koagulasi normal:
- siapkan Kamar Operasi
- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Tatalaksana - ABC s

PASTIKAN bahwa anda siap

untuk melakukan resusitasi!!!!
Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP,
arterial line, dll
Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Simpulan
waspada
Praktek pencegahan
nilai kehilangan darah
nilai status maternal
Resusitasi aktif
diagnosis penyebab
Tatalaksana penyebab
 Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
International Hemorrhage

Management - Evolution

Panic
Panic
Hysterectomy

Pitocin
Prostaglandins
Happiness
 Antepartum
Postpartum
International Hemorrhage

Jauhkan jari anda yang

berdarah dari serviks!