LAPORAN KASUS POLIKLINIK

Pembimbing : dr. RR Dyah R.N, Sp.KJ

Indra Budi Putra

Hamal Hadyan H
Lidya Marathus S

STASE PSIKIATRI - RSUD KOTA BANJAR

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 72 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : SD
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sumanding Kulon RT
04/RW 21 Desa Mekarsari, Kec.
Banjar
Tanggal Datang ke RS : 10 Mei 2017
 Riwayat Perawatan
Rawat Jalan : Sudah satu kali berobat jalan ke
Poli Psikiatri RSU Kota Banjar
Rawat Inap : Belum pernah

Riwayat Psikiatri

ALLOANAMNESA
Tanggal : 10 Mei 2017
Nama : Ny. E
Hubungan dengan pasien : anak pasien, akrab, dapat dipercaya

Keluhan Utama

Sulit tidur
 Riwayat Penyakit Sekarang

3 tahun SMRS. Pasien diketahui sering emosi dan sulit tidur sejak
suami pasien meninggal, sejak saat itu pasien juga terlihat murung,
keras kepala, dan sering menyendiri.
3 bulan SMRS. Anak pasien mengeluh bahwa pasien sering sekali
ingin masuk ke dalam urusan/masalah orang lain, terutama urusan
rumah tangga orang lain, disaat anak pasien menegur untuk tidak
ikut campur masalah orang lain pasien sering marah dan memukul
orang yang memberi tahu pasien untuk tidak ikut campur masalah
orang lain.
1 bulan SMRS. Pasien memikirkan masalah untuk naik haji, pasien
sering memikirkan masalah ekonomi terutama pembayaran untuk
naik haji pasien yang dibayarkan anak dari pasien, menurut anak
pasien disaat pasien diajak untuk melakukan manasik haji pasien
selalu menolak dengan alasan pusing dan jantung berdebar-debar,
saat dipaksakan oleh anak nya untuk ikut manasik pasien selalu
marah dan kadang memukul anak nya.
Pasien juga sudah disuruh untuk berhenti bekerja karena mau naik
haji tetapi selalu tidak mau dan selalu marah-marah terhadap orang
yang menasehati. Sejak saat itu pasien sering terlihat gelisah, sulit
untuk tidur, pasien juga terlihat sering murung, khawatir, letih-lesu,
pasien mengeluh terasa nyeri pada ulu hati, sering sakit kepala, dan
jantung terasa berdebar-debar, menurut keluarga anaknya pasien
mudah tersinggung, sejak kemarin malas beraktivitas. Pasien pernah
dirawat di PMC karena badan terasa lemas. Pulang dari perawatan
membaik.
1 minggu SMRS. Menurut anak pasien, saat diingatkan anak pasien
mengenai manasik haji dan naik haji sebentar lagi emosi pasien
semakin meningkat dan bahkan pasien terlihat sangat marah hingga
mata melotot, sering memikirkan bagaimana uang untuk naik haji.
Pasien juga sulit untuk tidur dan sering terbangun dari tidur dan
seperti orang gelisah, pasien mengatakan jantung sering berdebar-
debar, free floating feeling, menjadi sering letih dan lesu,
merasa badan pasien sakit-sakitan seperti pusing, dan nyeri pada
ulu hati semakin parah. Namun karena sering sulit tidur pasien
dikonsultasi kan ke psikiater.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Psikiatrik
Pasien tidak mempunyai riwayat psikiatri sebelumnya
Penyakit Medik
Pasien pernah dirawat di PMC 1 bulan karena merasa badan
pasien lemas.
Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, tidak merokok dan
dan tidak meminum kopi.
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan dalam keadaan normal. Saat kehamilan ibu pasien tidak
mengkonsumsi obat-obatan pada saat persalinan ibu pasien ditolong oleh
dukun beranak.

Riwayat Perkembangan Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)

Perkembangan fisiknya cukup baik, pola perkembangan motorik juga baik.
Riwayat tumbuh kembang pasien baik (sesuai dengan usianya)

Riwayat Kanak-Kanak Pertengahan

Pasien merupakan anak yang riang. Sejak sekolah, pasien memiliki banyak
teman, tidak pernah berkelahi/bermasalah di sekolah dan lingkungan tempat
tinggal. Kedua orang tua pasien selalu support terhadap kegiatan pasien yang
positif, seperti belajar di sekolah, bermain dengan teman sebaya nya.
RIWAYAT MASA PUBERTAS DAN REMAJA
Hubungan sosial
Sikap pasien terhadap orangtua, adik, kerabat, dan tetangga cukup baik. Pasien cukup baik bergaul
dengan baik terhadap teman temannya.
Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien sampai tidak tamat SD. Pasien berhenti sekolah saat SD karena masalah
ekonomi tidak sanggup membayar uang sekolah.
Perkembangan kognitif
Pasien tidak memiliki gangguan belajar, prestasi belajar dinilai baik.
Perkembangan motorik
Selama ini dirasa baik dan normal. Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari dengan
baik seperti makan, minum, toilet, dan kebersihan diri.
Perkembangan emosi dan fisik
Pasien dinilai memiliki emosi yang labil, kadang marah-marah, senang kadang sedih.
Riwayat psikoseksual
Pasien dapat bergaul dengan baik terhadap teman-temannya, baik yang laki-laki ataupun perempuan.
Pasien sudah menikah sejak usia 19 tahun dan ditinggal oleh suami karena meninggal sejak 3 tahun
yang lalu.
RIWAYAT MASA DEWASA
Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah.
Riwayat keagamaan
Menurut keluarga pasien rajin beribadah saat belum sakit.
Riwayat aktivitas social
Pasien tidak pernah aktif dalam kegiatan sosial di lingkungan rumahnya.
Riwayat hokum
Pasien tidak pernah bermasalah secara hukum.

RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Adik perempuan pasien sudah meninggal
saat usia 66 tahun, ayah pasien bekerja sebagai petani. Ibu pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga.
Kehidupan ekonomi pasien tergolong sederhana. Kehidupan rumah tangga orang tua pasien biasa saja.

SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG

Pasien tinggal bersama anak perempuannya. Pasien anak yang rajin dan tidak pernah melawan
orangtuanya. Pasien cukup dekat dengan keluarganya. Ketika di rumah pasien rajin membantu
membereskan rumahnya.
 Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien seorang wanita, dengan tinggi 150 cm dan berat badan 39 Kg. Pasien
berkulit sawo matang, menggunakan baju pasien sendiri. Pasien saat itu
menggunakan pakaian pasien, berwarna coklat. Cara berjalan pasien tampak
percaya diri dengan pandangan tertuju pada orang yang diajak bicara.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien nampak tenang, perhatian pasien kurang, bisa untuk diwawancara.
Konsentrasi pasien baik dan tidak mudah teralihkan. Namun, saat ditanya
pasien selalu terlihat bingung.
Keadaan Umum
Agak gelisah
Roman Muka
Khawatir dan sedih
Kontak/Rapport
Ada / adekuat
Perhatian
Kurang
Distractibility : Tidak ada
Hypervigilance : Tidak ada
 Pikiran
Pikiran realistik, koheren, preokupasi keluhan fisik
Bentuk Pikir : Autistic thinking(-), dereisme (-)
Proses Pikir
Assosiasi longgar : Tidak ada
Flight of Idea : Tidak ada
Circumstantiality : Tidak ada
Tangentiality : Tidak ada
Perseveration : Tidak ada
Verbigeration : Tidak ada
Word of Salad : Tidak ada
Neologism : Tidak ada
Clang of association : Tidak ada
Isi pikir
Waham
Bizarre : Tidak ada
Persekutorik/paranoid : Tidak ada
Curiga : Tidak ada
Kejar : Tidak ada
Referensi : Tidak ada
Kebesaran : Tidak ada
Thought of insertion : Tidak ada
Thought of broadcasting : Tidak ada
Thought of withdrawal : Tidak Ada
Delution of control : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada

Gangguan Persepsi
Halusinasi
Auditorik : Tidak ada EMOSI
Visual : Tidak ada Mood : sedih, khawatir
Taktil : Tidak ada Afek : cemas, depresif
Gustatorik : Tidak ada Kesesuaian: Sesuai
Ilusi : Tidak ada
Bicara
Cara berbicara : Spontan
Volume berbicara : Kecil
Kecepatan berbicara : normal
Gangguan berbicara : Tidak ada afasia, tidak ada disartria.
Mutism : Tidak ada
Logorhea : Tidak ada

Tingkah Laku
Agitation : Tidak ada
Agression : Tidak ada
Waxy flexibility : Tidak ada
Stereotypic : Tidak ada
Mannerism : Tidak ada
Hyperactivity : Tidak ada
Orientasi
Orientasi : Baik
Waktu (pasien mampu menyatakan sekarang ini siang/sore/malam)
Tempat (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di RS)
Orang (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh Dokter (Dokter Muda)

Sensorium dan Kognitif

Kesadaran : Composmentis
Memori : Baik
Remote Memori / Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat alamat
rumah, nama sekolah SD, dan presiden pertama indonesia siapa)
Recent Past Memori / Daya ingat jangka pendek baik (pasien dapat mengingat menu
sarapan pagi tadi)
Recent Memori / Daya ingat yang baru-baru ini terjadi (pasien dapat mengingat kapan
ia datang ke rumah sakit dan diantar oleh anaknya naik motor)
Immediate retention and Recall / Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama
dokter muda yang wawancara saat itu dan disuruh untuk mengingat 3 barang baik)
Konsentrasi : Konsentrasi baik
Dekorum
Kesopanan : Cukup sopan
Kebersihan : Cukup Bersih
Berpakaian : Berpakaian Cukup Rapih
Daya Nilai
Daya nilai sosial : Baik
Menurut pasien mencuri adalah perbuatan tidak baik.
Uji daya nilai : Baik
Misalnya jika pasien menemukan dompet (dengan identitas pemilik) dijalan dan terdapat
uang Rp. 1.000.000,- ia akan mengembalikan dompet kepada pemiliknya
Reality Test Ability (RTA) : Baik
Karena pada pasien tidak terdapat waham
Tilikan : Tilikan derajat III
Pasien sadar dia sakit tetapi menyalahkan faktor eksternal
Ikhtisar Penemuan Yang Bermakna

Keadaan umum : Agak Gelisah

Roman Muka : Khawatir dan sedih
Perhatian : Kurang
Pikiran : realistik, koheren, preokupasi keluhan fisik
Mood : sedih, khawatir
Afek : cemas, depresif, sesuai
Tilikan : Tilikan derajat III

Formulasi Diagnostik

AKSIS I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Belum ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah Support System
AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 90-81
GAF SCALE Pemeriksaan 80-71
Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Belum ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah Support System
AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 90-81
GAF SCALE Pemeriksaan 80-71

Daftar Masalah

Organobiologik : Pusing, Nyeri ulu Hati

Psikologi : Murung, Marah-marah, keras kepala dan Mudah Tersinggung
Sosial : Sering Menyendiri
Keluarga : Suami meninggal 3 tahun yang lalu
Ekonomi : Masalah takut tidak bisa bayar untuk naik haji
Penatalaksanaan
Farmakoterapi I
R/ Amitriptilin 12,5 mg
Aprazolam 0,5 mg
Mf. Pulvus. da. in. Caps. dtd. VII
(1 Kap 0 0) mulai tanggal 10 mei 2017 s/d 16 Mei 2017

R/ Amitriptilin 25 mg
Clobazam 7,5 mg
Mf. Pulvus. da. in. Caps. dtd. VII
(0 0 1 kap) mulai tanggal 10 mei 2017 s/d 16 Mei 2017

Farmakoterapi II
R/ Amitriptilin 12,5 mg
Aprazolam 0,5 mg
Mf. Pulvus. da. in. Caps. dtd. X
(1 Kap 0 0) mulai tanggal 16 mei 2017 s/d 26 Mei 2017

R/ Amitriptilin 25 mg
Clobazam 7,5 mg
Mf. Pulvus. da. in. Caps. dtd. X
(0 0 1 kap) mulai tanggal 16 mei 2017 s/d 26 Mei 2017
Terapi Psikoterapi
Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan kontrol rutin setelah dari
pemeriksaan. Dengan cara memberi tahu akibat yang terjadi apabila tidak rutin
minum obat
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dorongan agar lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan
memperberat pikiran dalam menghadapi suatu masalah.

Memberikan edukasi kepada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan
ketergantungan justru sebagai pengontrol zat kimia di otak agar gejala yang
dialami pasien bisa terkontrol dan pasien bisa menjalani kehidupan sehari-hari
seperti sebelum sakit. Hal ini sangat penting, karena banyak pasien merasa seperti
berbeda dari orang lain. Sehingga pasien merasa tidak pantas untuk berbaur
ataupun bekerja. Hal ini harus dicegah, karena sesungguhnya dengan melakukan
aktivitas rutin, seperti bekerja atau menyalurkan hobi, akan membantu
kesembuhan pasien.
Terapi Kognitif
Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan gejala-gejalanya, menerangkan
tentang gejala penyakit yang timbul akibat cara berfikir, perasaan dan sikap
terhadap masalah yang dihadapi.
Apabila tedapat beban pikiran yang berlebihan pada pasien akan menimbulkan
kekambuhan gejala lagi, walaupun pasien diterapi obat. Hal ini penting untuk
pengetahuan pasien tentang keadaan pasien tersebut.

Terapi Sosial
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk melibatkan pasien secara aktif
terhadap lingkungan sosial di dekat rumah nya, dan mengingatkan pasien agar
selalu berinteraksi seperti biasa dengan tetangga, menjaga hubungan sosial dengan
baik dan menerima masukan-masukan dan informasi secara positif dari tetangga.
Terapi Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien, penyebabnya,
faktor pencetus, perjalanan penyakit dan rencana terapi serta memotivasi keluarga
pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaaan dan
pemikirannya.
Dikarenakan banyak keluarga pasien akibat stigma masyarakat, keluarga pasien
menjadi malu, sehingga keluarga kekurangan empati terhadap pasien sendiri. Hal
ini harus dicegah, dengan memberikan dukungan kepada keluarga, untuk
menyayangi pasien selayaknya keluarga yang sedang sakit dan butuh perhatian
keluarga untuk kesembuhannya.

Terapi Pekerjaan
Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang
bermanfaat. Hal ini tentunya apabila insight of ilness pasien sudah baik dan tidak
ada gejala. Kita bantu untuk memulihkan pekerjaan yang tepat sehingga pasien
mempunyai aktifitas rutin sehari-hari layaknya orang normal.
Terapi Keluarga

Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Keluarga pasien dan tetangga pasien masih mendukung pasien untuk sembuh.
Jangan terlalu banyak pikiran, dan selalu menceritakan mengenai apa yang
memperberat pikiran.
Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
Banyak nya pikiran, memendam isi pikiran, tidak pernah membuka diri, emosi
yang labil, depresi dan cemas yang berkelanjutan
Kesimpulan prognosisnya adalah:
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Definisi GANGGUAN CAMPURAN
ANXIETAS DAN DEPRESI

Gangguan campuran ansietas dan depresi

merupakan gejala kecemasan dan depresi
yang bermakna secara klinis tetapi tidak
memenuhi kriteria untuk gangguan mood
spesifik atau gangguan kecemasan spesifik.
ANXIETAS
Kecemasan (ansietas / anxiety) adalah gangguan alam
perasaan (affective) yang ditandai dengan perasaan
ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam dan
berkelanjutan, tidak mengalami gangguan dalam menilai
realitas (Reality Testing Ability / RTA, masih baik),
kepribadian masih tetap utuh, perilaku dapat terganggu
tetapi masih dalam batas normal.
ANXIETAS

Kecemasan (ansietas / anxiety) adalah gangguan alam perasaan (affective)

yang ditandai dengan perasaan ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam
dan berkelanjutan, tidak mengalami gangguan dalam menilai realitas
(Reality Testing Ability / RTA, masih baik), kepribadian masih tetap utuh,
perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam batas normal.
DEPRESI

Depresi adalah gangguan alam perasaan (mood) yang ditandai

dengan kemurungan dan kesedihan yang mendalam dan
berkelanjutan sehingga hilangnya kegairahan hidup, dengan gejala
penyerta termasuk perubahan pola tidur, nafsu makan, psikomotor,
konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa, tak berdaya dan
gagasan bunuh diri.
EPIDEMIOLOGI

Keberadaan ganggguan depresif berat dan gangguan panik secara bersamaan lazim
ditemukan

Dua pertiga pasien dengan gejala depresif memiliki gejala ansietas yang menonjol, dan
dua pertiganya dapat memenuhi kriteria diagnostik ganguan panik.

klinisi dan peneliti memperkirakan bahwa pravelensi gangguan ini pada populasi umum
adalah 10 persen dan di klinik pelayanan primer sampai tertinggi 50 persen, walaupun
perkiraan konservatif mengesankan pravelensi sekitar 1 persen pada populasi umum.
 Manifestasi Klinis ANXIETAS
Ketegangan Motorik 1. Kedutan otot/ rasa gemetar
2. Otot tegang/kaku/pegal
3. Tidak bisa diam
4. Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas Otonomik 5. Nafas pendek/terasa berat
6. Jantung berdebar-debar
7. Telapak tangan basah/dingin
8. Mulut kering
9. Kepala pusing/rasa melayang
10. Mual, mencret, perut tak enak
11. Muka panas/ badan menggigil
12. Buang air kecil lebih sering

Kewaspadaan berlebihan dan 13. Perasaan jadi peka/mudah ngilu

Penangkapan berkurang 14. Mudah terkejut/kaget
15. Sulit konsentrasi pikiran
16. Sukar tidur
17. Mudah tersinggung
 Manifestasi Klinis Depresi
Gejala Utama Afek depresi
Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya
keadaan mudah lelah dan menurunnya aktifitas

Gejala Lainnya Konsentrasi dan perhatian berkurang

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna
Pandangan masa depan yang suram dan
pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri
atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Diagnosis gangguan cemas menyeluruh
menurut DSM-IV
Kriteria DSM-IV-TR mengharuskan adanya gejala subsindrom ansietas dan
depresi serta adanya beberapa gejala somatik, seperti tremor, palpitasi, mulut
kering, dan rasa perut yang bergejolak. Sejumlah studi pendahuluan
menunjukkan bahwa sensitivitas dokter umum untuk sindrom gangguan
campuran ansietas - depresi masih rendah walaupun kurangnya pengenalan ini
dapat mencerminkan kurangnya label diagnostik yang sesuai bagi pasien.
Diagnosis gangguan cemas menyeluruh
menurut PPDGJ-III ditegakkan berdasarkan

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak

menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun
tidak terus-menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik.
Diagnosis gangguan cemas menyeluruh
menurut PPDGJ-III ditegakkan berdasarkan

Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut
dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan.
Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka
gangguan depresif harus diutamakan.
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang
jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.
Terapi

Terapi pada Gangguan Kecemasan Menyeluruh pada umumnya

dapat dilakukan dengan 2 cara yakni terapi psikologis (psikoterapi)
atau terapi dengan obat-obatan (farmakoterapi).

Farmakoterapi untuk gangguan kecemasan-depresif campuran mungkin

termasuk obat antiansietas atau obat antidepresan atau keduanya.
Contoh obat anti-anxiolytic adalah golongan triazolobenzodiazepines

Anti depresan trisiklik, SSRI, dan MAOI bermanfaat terhadap pasien-pasien tertentu
(terutama bagi mereka yang disertai dengan depresi). Sedangkan pasien dengan gejala
otonomik akan membaik dengan -bloker (misal, propanolol 80-160 mg/hari).
No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran

1. Diazepam DIAZEPAM Tab. 2-5 mg Oral= 2,5-

VALISANBE Tab. 2-5 mg 40mg/hari
STESOLID Tab. 2-5 mg
VALDIMEX Tab 5 mg
TRAZEP Rectal tube
VALIUM 5mg/2,5 cc
Tab 2-5mg
3. Lorazepam Merlopam 0,5-2mg 2-6mg/h
Renaquil Tab. 1 mg

4. Clobazam Frisium Tab. 10 mg 20-30mg/hari

5. Alprazolam Xanax Tab. 0,5-1 mg 0,25-4mg/hari

6. Sulpiride Dogmatil Cap. 50 mg 2-3 x 50-100

mg/h
7. Buspirone Xiety Tab. 10 mg 10-60 mg/hari
Prognosis

Prognosis Gangguan campuran kecemasan dan depresi sukar untuk

untuk diperkirakan. Namun demikian beberapa data menyatakan
peristiwa kehidupan berhubungan dengan onset gangguan ini.

Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas

meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan. Hal ini
berkaitan pula dengan berat ringannya gangguan tersebut
TERIMA KASIH