Anda di halaman 1dari 28

NSTEMI &

DM
(laporan Kasus)

SHIENOWA ANDAYA
SARI
Identitas
Nama lengkap : Tn. AAA Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat lahir : Jakarta Tanggal Lahir: 28 Mei 1953

Usia : 63 Tahun 10 Bulan (64 Agama : Islam


Tahun)

Alamat: Jl. Panca Warga V Rt 04 Masuk RS : 10 April 2017 (Pukul


Rw 01 Cipinang Besar Selatan 10.20 WIB)
Jatinegara
Anamnesis

Autoanamnesis
Tanggal : 10 April 2017
Pukul: 10.20 WIB
Tempat: IGD RSAU dr. Esnawan Antariksa
Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan: pasien mengeluh sulit menelan, tetapi


keluhan seperti mual, muntah, keringat dingin, bengkakpada
tungkai Disangkal oleh pasien
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Lainnya
Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak pernah dirawat dan tidak
pernah merasakan sesak seperti tertekan sebelumnya. Riwayat
darah tinggi disangkal oleh pasien, riwayat alergi disangkal
oleh pasien, riwayat asma didangkal oleh pasien, tetapi
psaien memiliki riwayat DM sempat dirawat pada tahun 2005
di RS Muhammadiyah Bandung

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak diketahui

Riwayat Pengobatan : metformin 3 x 500 mg

Riwayat Kebiasaan: Riwayat makan teratur 3x1 hari, merokok


(+)
Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 10 April 2017 pukul 10.20 WIB


Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 124/75 mmHg
Suhu: 36oC
RR : 22 x/menit
HR : 69 x/menit
SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik
Antropometri
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 70kg
Status Gizi: 24.22 kg/m2 (preobesitas)
Pemeriksaan Fisik
STATUS UMUM

Kulit: Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), kulit hangat,


kelembapan lembab, tekstur halus, sianosis (-), ikterik (-)

Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak hiperemis, tidak ada kelainan lain
Leher : KGB dan tiroid tidak tampak membesar
Pemeriksaan Fisik
STATUS UMUM

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, bentuk dada pectus pectinatum,
tidak
ada lesi kulit,dan bekas luka operasi, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-),tidak ada retraksi sela iga, simetris saat
statis dan dinamis
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : Batas atas : sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan : sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri : sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Palpasi : teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
STATUS UMUM

Abdomen
Inspeksi : perut datar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal kiri : nyeri (-), ballotement (-),
bimanual (-), CVA (-),
Ginjal kanan : nyeri (-), ballotement (-),
bimanual (-), CVA (-)

Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan


Pemeriksaan Fisik
STATUS UMUM
Ekstremitas (lengan & tungkai): Tonus: normotonus Massa: normal

Kanan Kiri

Refleks Tendon

Bisep

Trisep

Patella

Achiles

Kulit

Refleks Patologis _ _
Pemeriksaan Penunjang
ECG
Lab
Foto Rontgen
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 10.4 g/dL L: 13-2; P: 11,7-15,5

Hematokrit 32 % L: 40-52; P: 35-47

Leukosit 13.300 /mm3 3800-11000

Trombosit 225000 /mm3 150000-440000

KIMIA KLINIK

Fungsi Ginjal

Ureum 55 Mg/dl 10-50

Kreatinin 1.6 Mg/dl L: 0,9-1,3; P: 0,6-1,1

Diabetes

GDS 106 mg/dL <120

Troponin I 9.81 g/dL 0.00-0.02


Pemeriksaan Penunjang
Hasil Bacaan Foto Rontgen:
tidak tampak proses aktif pada
paru-paru, cor dalam batas
normal, sinus dan diagfragma
baik
Kesan: Normal Chest
Diagnosis Kerja

NSTEMI dan DM
Penatalaksanaan:Medikamentos
a
IVFD RL 20tpm
Clopidogrel 300 mg
Aspilet 2 tab (80mg)
Heparin 4000 IU (Bolus) Drip 700 ui/ jam
Isosorbid drip 0.5 mg/jam
Isosorbit dinitrat (Fasorbid tab 3 x 10 mg)
Simvastatin tab 1x 20 mg
Bisoprolol (Concor 1 x 1,25 mg)
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Obat rutin
Valsatran 1 x 80 mg
Amlodipine 1 x 10 mg
Metformin 3 x 500 mg
Glimepiride 1 x 1 mg
Diit: Makanan Biasa rendah garam dan gula.

Follow Up 11 April 2017 12 April 2017
S Nyeri dada (-) Nyeri dada (-), sesak (-)

O KU/ Kes: TSS/CM, KU/ Kes: Baik/CM


TD: 117/79 mmHg TD: 120/66 mmHg
HR : 70x/menit HR : 76x/menit, kuat, teratur
RR : 20x/menit RR : 20x/menit
T : 36,5C T : 36,2C
SatO2: 96% SatO2: 98%
Pemeriksaan EKG terlampir Hasil lab terlampir

A NSTEMI dan DM Tipe II NSTEMI dan DM Tipe II

P IVFD RL 500 ml IVFD RL 500 ml


Heparin Drip 700 IU/Jam Heparin 1000 IU/jam selama 6 jam kemudian
Isosorbid 0,5 mg/jam diturunkan 800 unit / jam
Ranitidin 2 x 1 amp Isosorbid 0,5 mg/jam
Fasorbid 3 x 10 mg Ranitidin 2 x 1 amp
Simvastatin 1 x 20 mg Fasorbid 3 x 10 mg
Concor 1 x 1,25 mg Simvastatin 1 x 20 mg
Valsartan 1 x 80 mg Concor 1 x 1,25 mg
Amlodipine 1x 10 mg Valsartan 1 x 80 mg
Metformin 3 x 500 mg Amlodipine 1x 10 mg
Glimepirid 1 x 1 mg Metformin 3 x 500 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg Glimepirid 1 x 1 mg
Aspilet 1 x 80 mg Clopidogrel 1 x 75 mg
Rencana cek lab lengkap, dan pt aptt Diit: Aspilet 1 x 80 mg
Makanan Biasa rendah garam dan gula. Diit : Makan biasa rendah garam dan gula.
Lab 11.04.2017
Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 9.6 g/dL L: 13-2; P: 11,7-15,5

Hematokrit 30 % L: 40-52; P: 35-47

Leukosit 14.400 /mm3 3800-11000

Trombosit 222000 /mm3 150000-440000

KIMIA KLINIK

Fungsi Ginjal

Ureum 53 Mg/dl 10-50

Kreatinin 1.6 Mg/dl L: 0,9-1,3; P: 0,6-1,1

Asam Urat 8.3 Mg/dL L: 3.6-8.2; P: 2.3-6.1

Hemostasis

Pt 10.7 deTik 11-15

Control PT 12.4

APTT 32.9 Detik 27-37

Control APTT 33.1


Lab 12.04.2017
Hemostasis

APTT 37.2 Detik 27-37

Control APTT 33.3